Курение

Курение табака является одним из важных факторов риска для развития атеросклеротического поражения сосудов. Так. даже умеренные курильщики (до 15 сигарет в день) подвергаются удвоенному риску развития атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей. Риск повышается по мере увеличения количества выкуриваемых сигарет. Считают, что сокращение процента курящих, наряду с изменением состава употребляемой пищи, явилось одной из причин снижения числа больных ишемической болезнью сердца на 23% за последние 20 лет.

Неблагоприятные для организма последствия курения, способствующие развитию атеросклероза, сводятся к следующему:

1. Увеличение концентрации свободных жирных кислот, ЛПНП и снижение уровня ЛПВП в крови.

2. Повышение атерогенности ЛПНП за счет возрастания содержания их окислительной модификации.

3. Усиление пролиферации гладкомышечных клеток и соединительной ткани в сосудистой стенке.

4. Токсическое действие на эндотелий сосудов, приводящее к нарушению его функциональных свойств.

Недостаточная физическая активность.

Гиподинамия, характерная для современного стиля жизни, представляет собой один из факторов риска для развития атеросклероза прежде всего в связи с тем, что обычно сочетается с увеличенной массой тела и повышением уровня холестерина в крови. Занятия спортом и умеренная физическая нагрузка являются одним из важных факторов профилактики атеросклероза, поскольку способствуют, с одной стороны, утилизации триацилглицеринов, а с другой, – повышению в крови концентрации антиатерогенных липопротеидов.

Говоря о положительной роли физической работы в профилактике атеросклероза, следует иметь в виду, что это положение не относятся к тому уровню нагрузок, которые имеют место в так называемом «большом» спорте. Более того, известно, что интенсивные занятия профессиональным спортом с последующим резким прекращение физических нагрузок приводят к развитию атерогенных изменений липидного обмена и являются, таким образом, фактором риска развития атеросклероза.

Стрессорные ситуации

Эти факторы играют в развитии атеросклероза весьма важную роль. Атеросклероз с полным основанием может быть отнесен к так называемым “болезням цивилизации» – патологии ХХ века, для которого характерен научно-технический прогресс, сопровождаемый возрастанием темпа жизни и психоэмоциональными стрессами. Статистика Всемирной Организации Здравоохранения показывает, что в экономически развитых странах, то есть в государствах с высоким уровнем промышленного производства, а следовательно, и с высоким уровнем нагрузки на нервную систему, атеросклероз как причина смерти встречается в несколько раз чаще, чем в странах развивающихся, в которых научно-технический прогресс не достиг еще того уровня, при котором он становится причиной заболеваний.

Экспериментальные исследования и клинические наблюдения установили, что корковый невроз является важнейшим фактором возникновения атеросклеротического процесса. Так, например, в воспоминаниях некоторых врачей – узников фашистских концлагерей во время второй мировой войны отмечается, что при вскрытии трупов заключенных, погибших в этих лагерях, у огромного большинства отмечался выраженный атеросклероз, хотя, в данном случае говорить о избытке жиров в диете не приходилось. Однако нечеловеческие условия жизни, повседневная угроза гибели и другие сверхсильные стрессорные факторы приводили к стремительному развитию атеросклероза у заключенных.

Статистические наблюдения также показывают, что атеросклероз поражает жителей городов чаще, чем жителей сельских местностей, а людей умственного труда – чаще, чем людей труда физического.

Как же нейрогенные нарушения влияют на состояние сосудистой стенки? Инициальным моментом, как и при гипертонической болезни является стойкий и длительный нейрогенный сосудистый спазм, в результате которого сжимаются vasae vasorum, то есть кровеносные сосуды, питающие сосудистую стенку. Это приводит к нарушениям трофики стенки сосудов, которые усугубляются при воздействии на последние избытка катехоламинов, выбрасываемых в кровь при стрессовых ситуациях. В результате указанных влияний нарушаются обменные процессы в сосудистой стенке, что в дальнейшем может способствовать отложению в ней жиро-белкового детрита.

Таким образом, нейрогенный фактор “готовит” сосудистую стенку к развитию атеросклеротического процесса

СЛАЙД 13

Возрастной фактор.

Остановимся на роли возраста в развитии атеросклероза. Известно, что атеросклероз чаще поражает кровеносные сосуды пожилых людей: чем старше человек, тем, как правило, сильнее выражены атеросклеротические изменения. В связи с этим И.В.Давыдовский выдвинул гипотезу, согласно которой в основе развития атеросклероза лежат возрастные метаболические изменения в сосудистой стенке. Дело заключается в том, что примерно до 40 лет в стенках сосудов из жиров преобладают хорошо утилизируемые фосфолипиды, из углеводов – легко деполимеризующиеся кислые мукополисахариды, типа гиалуроновой кислоты, из белков – такие склеропротеины (прежде всего, коллаген), которые быстро экстрагируются. Другими словами, в этом возрасте сосуды эластичны и лабильны, то есть способны быстро перестраивать свой обмен веществ в связи с изменениями условий.

После сорока лет происходит обеднение тканей сосудистой стенки фосфолипидами и обогащение ее холестерином. Среди кислых мукополисахаридов начинают преобладать хондроитинсульфаты – инертные соединения, вызывающие значительное утолщение сосудистой стенки. Одновременно в ее среднем слое начинает накапливаться так называемое хромотропное вещество мукоидной природы, что является первым признаком наступающих склеротических изменений. Количество склеропротеинов нарастает, причем коллаген становится плохо экстрагируемым, то есть лабильность сосудистой стенки резко снижается. Электронно-микроскопическое исследование показывает, что в стенках кровеносных сосудов при старении нарушается упорядоченность ультраструктур клеток, эндотелий становится весьма чувствительным к фиксирующим и механическим воздействиям, субэндотелиальный слой расширяется. Стенка сосуда как бы начинает “готовиться” к развитию атеросклероза. В интиме сосудов формируются особые мышечные клетки, в которых миофибриллы расположены лишь по периферии цитоплазмы. Есть данные, что эти клетки продуцируют белковые вещества, а пропитывание стенки белком является одним из важных механизмов развития атеросклероза. С возрастом в стенках артерий оседают соли кальция, что также способствует развитию склеротических изменений.

Эти факты показывают, что возрастные изменения играют важную роль в развитии атеросклеротического процесса. Однако нельзя считать возрастной фактор главным этиологическим моментом атеросклероза. Во-первых, указанные выше изменения, хотя и свойственны пожилому возрасту, тем не менее их причиной могут быть и длительный сосудистый спазм, и инфекция, и целый ряд факторов, многие из которых были разобраны слайдах 4, 5 и 6. С возрастом действие этих факторов проявляется более сильно, поскольку они действуют дольше. Во-вторых, нередки случаи, когда атеросклеротическим процессом поражаются сосуды у молодых людей и, наоборот, когда на секции у людей, умерших в пожилом возрасте, не обнаруживается атеросклероза. Таким образом, старение – это не причина атеросклероза, а лишь одно из возможных условий его возникновения.

СЛАЙДЫ 14 – 21

Долипидная стадия.

Название этой стадии связано с тем, что до внедрения в медицинскую практику методов гистохимии и электронной микроскопии первой стадией развития атеросклероза считался так называемый липоидоз, то есть процесс отложения в интиме сосудов липидов в виде желтоватых пятен на эндотелии. Однако липоидозу предшествует ряд глубоких нарушений обмена веществ и тонких структур тканей сосудов. Поэтому эта стадия и получила название долипидной.

В это время начинается морфологическая и функциональная реорганизация эндотелиального монослоя. В развитии данного процесса важную роль играют так называемые активированные тромбоциты, которые стимулируют освобождение из эндотелия фактора роста. Последний стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток артериальной стенки, что приводит к ее утолщению и создает условия для формирования в дальнейшем атеросклеротических бляшек. Важную роль в начальной стадии атеросклероза также играют активированные лейкоциты, которые обладают повышенной адгезией к эндотелию, что приводит к его повреждению и способствует проникновению липидов в сосудистую стенку.

Функционально-морфологическая реорганизация эндотелия заключается в возникновении участков, покрытых клетками различной величины и формы, а также содержащих гигантские многоядерные клетки, образовавшиеся, по-видимому, за счет слияния нескольких эндотелиальных клеток. Кроме того, в этих участках отмечаются островки очень мелких клеток (таких, какими выстланы артерии новорожденных). Функциональная гетерогенность этих участков заключается в том, что повышается проницаемость эндотелия и интимы сосудов для грубодисперсных белков и липидов плазмы. Через эндотелий путем пиноцитоза (а также между эндотелиальными клетками) начинают проходить глобулины, альбумины, фибриноген и липиды. Кроме того, повышается проницаемость интимы сосудов к таким клеткам крови, как моноциты. Атипичные участки интимы сосудов становятся источником веществ, к которым у моноцитов имеется положительный хемотаксис. Такими веществами являются цитокины, вырабатываемые эндотелиальными клетками при их повреждении. Одни цитокины приводят к повышению проницаемости эндотелия по отношению к макромолекулам, а другие обеспечивают транспорт моноцитов, лимфоцитов и нейтрофилов в интиму. Третья группа факторов активирует прокоагулянтные (то есть направленные на повышение свертываемости крови) системы сосудистой стенки. Следует указать, что наличие ЛПНП повышает активность эндотелия по выработке цитокинов. Когда моноциты проникают в сосудистую стенку, они трансформируются в макрофаги, которые начинают активно захватывать липиды и накапливать их в сосудистой стенке. Одновременно эти макрофаги могут разрушать элементы самой стенки. Моноциты также стимулируют пролиферацию фибробластов, эндотелиальных и гладкомышечных клеток.

В плазме крови в долипидную стадию возрастает количество глобулинов, вследствие снижения фибринолитической активности плазмы увеличивается количество фибриногена; возрастает активность сывороточной гиалуронидазы, что ведет к деполимеризации гиалуроновой кислоты, содержащейся в сосудистой стенке, и повышению сосудисто - тканевой проницаемости. Отмечается гиперхолестеринемия. Холестерин довольно быстро расщепляется, так как липолитическая активность стенок сосудов в этот период резко повышена. Это усиление липолиза представляет собой саногенетический механизм, направленный на предотвращение имбибиции сосудистой стенки холестерином.

Когда системы расщепления жиров вследствие гиперфункции перенапрягаются, наступает их истощение, то проникновение холестерина в сосудистую стенку резко облегчается. Однако и в этом случае включается важный механизм, препятствующий изменению клеток под воздействием избытка проникшего в них холестерина. Холестерин, отщепившийся в клетке от ЛПНП посредством воздействия на этот комплекс лизосомных энзимов, через регуляцию активности содержащегося в клетках фермента 3-гидроокси-3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы, ответственного за контроль скорости лимитирующей реакции биосинтеза эндогенного холестерина, снижает синтез последнего. В связи с этим клетки сосудистой стенки в течение долгого времени поддерживают содержание находящегося в них холестерина на постоянном уровне.

Гиперхолестеринемия в долипидный период обладает одной важной особенностью: меняется химическая структура холестерина. Если в интактном организме эфиры холестерина содержат ненасыщенные жирные кислоты и такой холестерин легко утилизируется, то на фоне развития атеросклероза в этих эфирах появляются насыщенные жирные кислоты. Такой холестерин плохо утилизируется и задерживается в сыворотке крови.

Таким образом, долипидная стадия атеросклероза характеризуется сочетанием развития патогенетических и саногенетических механизмов с постепенным нарастанием преобладания первых.

Липоидоз

На этой стадии, как уже указывалось выше, на интиме сосудов появляются желтые пятна, Липолитическая активность сосудистой стенки резко снижена, в интиме откладывается большое количество липидов (результат моноцитарно-макрофагального механизма), она “загружается” липидами и белками, На эти продукты, а также на распадающиеся кислые мукополисахариды развивается реакция со стороны сосудистой стенки в виде разрастания соединительной ткани, Изменения со стороны крови такие же, как на первой стадии, но более выраженные.

Липосклероз

В сосудистой стенке вокруг отложений белков и липидов происходит бурное разрастание соединительной ткани. В интиме отмечается большое количество “нагруженных” жиром макрофагов (так называемые ксантомные клетки), которые частью уходят в лимфу, а частью распадаются, увеличивая тем самым количество детрита в сосудистой стенке, где образуется плотная бляшка, выбухающая в просвет артерии.

Атероматоз

В липосклеротической бляшке параллельно идут два процесса: интенсификация склероза, то есть разрастание соединительной ткани, и усиление распада белковых и липидных масс, то есть образование детрита. Атеросклеротическая бляшка в этот период на разрезе представляет собой плотную соединительнотканную капсулу, внутри которой расположены массы детрита и кристаллы холестерина.

Атерокальциноз

На этой стадии истончается интима, покрывающая соединительнотканную капсулу, внутри которой расположены массы детрита и кристаллы холестерина.

Атероматозная язва

Оболочка бляшки становится очень тонкой, бляшка изъязвляется, и атероматозные массы попадают в просвет сосуда.

СЛАЙД 22

Общий патогенез атеросклероза

Атеросклероз возникает в результате воздействия на организм одного или нескольких факторов, к которым относятся нейрогенные расстройства, наследственная недостаточность некоторых ферментных систем, эндокринопатии, нарушения диеты, возникшие в результате воздействия указанных факторов нарушения липидного обмена. Эти компоненты в начальной стадии процесса вызывают следующие изменения. В результате невроза возрастает возбудимость сосудодвигательного центра и происходит выброс катехоламинов. Оба эти фактора воздействуют на сосудистую стенку, вызывая нарушения ее трофики, то есть обмена веществ в составляющих ее элементах, во-первых, за счет длительных сосудистых спазмов, из-за которых сдавливаются сосуды, питающие сосудистую стенку, а, во-вторых, в связи с катаболическим действием катехоламинов на ее биоэнергетику. В результате повышается сосудисто-тканевая проницаемость и развивается эластолиз (распад эластина в сосудистой стенке), что делает сосудистую стенку «готовой»” для имбибиции белками и холестерином.

Наследственно обусловленное ослабление деятельности некоторых ферментных систем приводит к недостаточному расщеплению как экзогенного, так и эндогенного холестерина, из-за чего развивается гиперхолестеринемия и изменяется соотношение в крови ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП.

Среди эндокринопатий, играющих важную роль в развитии атеросклероза, в первую очередь надо выделить инсулярную и тиреоидную недостаточность. При сахарном диабете происходит накопление в организме избыточных количеств АцКоА, который трансформируется в предшественник холестерина АцАцКоА. К этому же приводит и ослабление липолиза, возникающие при недостатке гормонов щитовидной железы. В результате возрастает синтез эндогенного холестерина на фоне снижения интенсивности его расщепления, что в свою очередь усиливает гиперхолестеринемию. Последняя увеличивается и при переедании в связи с избыточным поступлением с пищей холестерина и ЛПНП. Таким образом, на фоне повышенной готовности стенок сосудов к проникновению в них белков и холестерина, а также прогрессивно нарастающей гиперхолистеринемии происходит имбибиция белками и холестерином сосудистой стенки.

На обе основные точки процесса – состояние сосудистой стенки и изменения состава крови, соответствующее влияние оказывает возрастной фактор.

Конечно, представленная схема является упрощенной не только в сравнении с динамикой процесса в организме, но даже и с изложенным на предыдущих слайдах материалом, касающимся отдельных его звеньев, но она приводится в таком виде для того, чтобы обратить внимание на наиболее общие закономерности развития атеросклероза.

Говоря о патогенезе атеросклеротических изменений сосудистой стенки, необходимо подчеркнуть волнообразность их течения. С одной стороны, атеросклероз может на месяцы и годы приостанавливаться в своем развитии и даже регрессировать: например, могут даже исчезать уже возникшие атеросклеротические бляшки. По-видимому, эта волнообразность связана с периодическим усилением эффективности саногенетических механизмов, прерывающих или ослабляющих процесс на каком-либо из его этапов. Так, временная нормализация или усиление функции поджелудочной или щитовидной желез, активация липолиза и ряд других механизмов могут вызвать такую приостановку развития атеросклероза. С другой стороны, вслед за ремиссией может начаться очередная волна плазматического пропитывания сосудистой стенки, что поведет к быстрому образованию бляшек. Таким образом, атеросклероз протекает в виде затянутых кризов, на высоте которых могут возникать его различные осложнения: инфаркты миокарда, кровоизлияния в мозг и т.д.

СЛАЙД 23

Роль атеросклероза в патологии сердечно - сосудистой системы

Значение атеросклероза в развитии заболеваний сердца и сосудов трудно переоценить.

Во-первых, атеросклероз резко повышает чувствительность кровеносных сосудов к спастическим влияниям. Это, по-видимому, связано с тем, что детрит, образующийся в сосудистых стенках, их плазматическое пропитывание могут раздражать заложенные там рецепторные окончания вазоконстрикторов, которые значительно чувствительнее к раздражению, нежели вазодилататоры. Поэтому даже слабые спастические влияния на фоне атеросклероза могут давать сильный прессорный эффект, что учащает и усиливает приступы стенокардии и гипертонические кризы.

Во-вторых, атеросклеротические бляшки, а также диффузные утолщения стенки сосудов сужают просвет последних и нарушают поступление крови к органам, в том числе – к сердечной мышце и мозговой ткани. Атеросклеротическая бляшка может полностью закрыть просвет сосуда и вызвать инфарцирование соответствующего органа.

В-третьих, поскольку атеросклеротический процесс повреждает сосудистый эндотелий, он создает основу для возникновения тромбов, так как один из важнейших моментов в процессе тромбообразования – это повреждение интимы. Тромбы в той или иной степени нарушают циркуляцию крови по сосудам, а также могут отрываться и превращаться в эмболы.

В-четвертых, на стадии атероматозной язвы детрит, попадая в кровоток, также становится эмболом, который может переноситься кровью и закупоривать мелкие кровеносные сосуды. Особенно опасен этот процесс при изъязвлении атероматозной бляшки, локализованной в коронарных или мозговых артериях, являющихся функционально концевыми. Детрит током крови заносится в более мелкие разветвления этих сосудов, закупоривает их и может вызвать развитие инфаркта миокарда или ишемического инсульта.

В связи с изложенным, атеросклероз привлекает самое пристальное внимание как клиницистов, так и теоретиков. В решении проблемы атеросклероза лежит ключ к профилактике и лечению многих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

СЛАЙДЫ 24 – 26

Роль тромбоцитов в формировании атеросклеротической бляшки

Важную роль в транспорте липопротеидов и их проникновении в клетки сосудистой стенки играют тромбоциты. Во-первых, они транспортируют ЛПНП к клеткам сосудистой стенки, Во-вторых, в результате ряда химических реакций, протекающих в тромбоцитах, ЛПНП меняют свою химическую структуру таким образом, что становятся способными проникать в клетку, минуя рецепторы. Это, с одной стороны, интенсифицирует транспорт ЛПНП в клетку прямо, а с другой стороны, - косвенно, поскольку блокада рецепторов клетки ЛПВП уже не тормозит поступление в нее атерогенных липопротеидов.