1. Теоретическая часть

сестринский уход черепная травма

1.1 Общие сведения о черепно-мозговой травме

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — одно из тяжелых повреждений, получаемых при различных катастрофах и авариях. Среди лиц, получавших травмы и подлежащих госпитализации, ЧМТ составляют 30-40% как причина летального исхода и инвалидизации лиц молодого возраста, опережая онкологические и сердечно-сосудистые заболевания. Исход этих тяжелых повреждений зависит во многом от своевременной и правильной диагностики, от времени и квалифицированности оказания первой помощи и лечения. Первую помощь при ЧМТ, от которой нередко зависит исход, оказывают, как правило, врачи общего профиля, они же решают вопросы транспортировки, вследствие чего знания основных положений ЧМТ необходимы врачам многих специальностей (скорая помощь, хирурги, травматологи и др.)

По принятой классификации все ЧМТ делятся на сотрясение головного мозга (СГМ), ушибы мозга (УМ) легкой, средней и тяжелой степени. Любая травма мозга может протекать со сдавлением и без сдавления мозга. К так называемым легким повреждениям относятся сотрясения мозга и ушибы мозга легкой степени, к травмам средней степени — ушибы головного мозга средней степени, к тяжелым повреждениям — тяжелые и тяжелейшие формы. Патогенетически при всех ЧМТ возникает перемещение и ротация мозга с последующим нарушением крово- и ликкворообращения (В.М. Бабчин). В ответ на механическое воздействие возникает нарушение гипоталамо-гипофизарных функций (В.М. Угрюмов), дисфункции регуляторных механизмов, нарушение проходимости гематоэнцефалитного барьера (А.Н. Коновалов, А.А. Потапов, Л.И. Лихтерман, И.В. Ганнушкина). Механическое воздействие приводит к разрыву сосудов и разрушению ткани мозга (кровоизлияния, контузионные очаги). В последующем отек мозга, будучи не купированным, является причиной сдавления ствола мозга. Крайне осложняющим фактором является гипоксия (гипоксическая, циркуляторная), вследствие чего изначально небольшие контузионные очаги травматического некроза в ближайшие часы и дни могут значительно увеличиваться. Как показали исследования микроциркуляторного русла ствола головного мозга у лиц, погибших после черепно-мозговых травм (М.Г. Дралюк), в стволе мозга возникают грубые нарушения кровотока, что играет большую роль в формировании симптомокомплекса повреждения.

Сотрясение головного мозга (СГМ) составляет, по разным статистикам, до 70% от всех ЧМТ. Потеря сознания при СГМ кратковременна, исчисляется секундами, минутами. У пожилых и детей потеря сознания может отсутствовать. Неврологическая симптоматика выражена не ярко, преобладают вегетативные реакции. Вся симптоматика в течение 3-6 суток исчезает. На КТ при обычном исследовании изменений в мозгу не обнаруживается. СГМ — травма функционально обратимая. Исход после СГМ во многом зависит от скорости восстановления мозгового кровотока. Отек мозга, повышение внутричерепного давления выше даже первого критического уровня (200-220 мм водн. столба) для СГМ не характерен. Однако следует учесть, что в 15-20% после СГМ остаются те или иные последствия. Чаще это бывает следствием неправильно выставленного диагноза (не диагностировано субарохноидальное кровоизлияние), неблагоприятного преморбидного фона.

Ушибы головного мозга, в отличие от СГМ, всегда сопровождаются в разной степени выраженности отеком мозга, кровоизлияниями и переломами костей черепа.

Ушиб легкой степени: потеря сознания, как и при СГМ, кратковременна, но более выражена ретроградная амнезия, более стабильная неврологическая симптоматика.

Следует отметить, что в последние годы значительно возросло количество хронических гематом после так называемых легких черепно-мозговых травм, где в остром периоде потеря сознания была кратковременной, а неврологическая симптоматика не выраженной (А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, М.Д. Кравчук), что отчетливо видно и в наших наблюдениях. Причем хронические гематомы проявляли себя не только в ближайшие недели и месяцы, но и через 6-12 месяцев и более.

Примером может служить больной 35 лет, сбит машиной, потеря сознания кратковременная. Незначительная неврологическая симптоматика исчезла через несколько дней. Смещение М-ЭХО отсутствовало. Переломов свода и основания черепа не обнаружено. Выписан во вполне удовлетворительном состоянии с диагнозом — ушиб головного мозга легкой степени. Через 4 недели после выписки из стационара доставлен повторно в стационар вследствие достаточно остро развившихся головных болей, гемипареза. Умеренный менингиальный синдром. Первоначально госпитализирован в сосудистое отделение с диагнозом — расстройство мозгового кровообращения. Смещение М-ЭХО — 11 мм, на глазном дне расширение вен. Операция. Гематома объемом 150 мл удалена через фрезевые отверстия с последующим активным дренажом на ближайшие сутки. Капсула гематомы соответствовала времени травмы. В последующем быстрое обратное развитие неврологических симптомов. Выписан в хорошем состоянии. На контрольных КТ рецидива нет.

Ушибы мозга средней степени — утрата сознания чаще в пределах сопора (часы, сутки) с последующим медленным восстановлением сознания, как правило, через период оглушения и дезориентации. Ликворное давление при ушибах средней степени повышается быстро и достигает высоких, часто критических цифр. Следует учесть, что всех симптомов травмы может не быть, поэтому при падении с высоты более двух метров, при автоавариях на скорости 60 км/час и более, при наличии у пострадавшего многократной рвоты, амнезии независимо от глубины и длительности потери сознания травму следует квалифицировать как ушиб головного мозга с последующим уточнением степени его в стационаре.

Ушибы мозга тяжелой степени составляют 7-10% от всех повреждений, при этой травме сразу доминирует первичная стволовая симптоматика, кома, изменение мышечного тонуса.

Сдавление головного мозга. Причины сдавления различны: обширные вдавленные переломы, нарастающая по типу клапана пневмоцефалия, прогрессирующие контузионные очаги, отек мозга, гематомы. Несомненно, внутричерепные гематомы, как правило, требуют экстренного оперативного вмешательства, но при этом диагноз внутричерепной гематомы, требующей экстренного вмешательства, должен быть максимально уточнен, а это время использовано не только на диагностику, но и на активные лечебные мероприятия. На наличие прогрессирующего сдавления указывает углубление расстройства сознания, углубление или появление общемозговых, дислокационных симптомов. Диагностика помимо клинического осмотра должна включать краниографию, осмотр окулиста, ЭХО-скопию. Смещение М-ЭХО более 3 мм — сигнал тревоги. При необходимости проводится ангиография или КТ. При ограниченных диагностических возможностях по-прежнему актуально наложение поисковых фрезевых отверстий. По нашему мнению, если до этого больной не находился на ИВЛ, фрезевые отверстия целесообразно накладывать под местной анестезией с последующим, в случае необходимости, переходом к операции после дачи наркоза. Тактика врача при первичном осмотре слагается из:

1. Оценки состояния жизнеобеспечивающих функций (дыхание, сердечно-сосудистая система).

2. Оценки расстройства сознания в сопоставлении с другими проявлениями травмы.

3. Общехирургического осмотра (исключения или подтверждения внечерепных повреждений).

4. Общего неврологического осмотра, которым должен владеть каждый врач, оказывающий экстренную помощь. А именно: положение глазных яблок, состояние зрачков, мимических мышц, акта глотания, положения конечностей, менингеальный синдром. При исследовании ригидности затылочных мышц предварительно необходимо исключить перелом шейного отдела позвоночника. Обратить внимание на истечение крови из носа, слуховых проходов. Одностороннее истечение крови из носа при положительном симптоме «двойного пятна» указывает на перелом основания черепа. При освобождении пострадавшего из «завала» следует обратить внимание на сдавление головы, так как последнее быстро осложняется нарастающим отеком мозга, интоксикацией и образованием некроза мягких тканей.

Следовательно, после решения первой группы вопросов определяется:

1. Какие нарушения имеются у пострадавшего?

2. К какому виду травм относятся нарушения?

3. Какие причины вызывают эти нарушения (контузионные очаги, гематома и др.)?

4. Какую неотложную помощь следует провести?

5. Куда транспортировать пострадавшего?

Основные ошибки при оказании первой помощи: недоучет расстройств дыхания, неправильная манипуляция медикаментами, недостаточное обезболивание (коматозное состояние не есть наркоз).

При поступлении пострадавшего в специализированный стационар нейрохирург решает три основных вопроса:

1. Операция нужна немедленно.

2. Необходимо наблюдение, возможно, потребуется операция.

3. Лечение только консервативное, учитывая, что диагноз компрессии мозга, требующей хирургического вмешательства, очень серьезен.

В группе пострадавших с сочетанными травмами причиной компрессии мозга были в основном внутримозговые гематомы, контузионные очаги, а в ряде случаев был обнаружен только отек мозга с ущемлением ствола и нарушением кровообращения в нем. Эпидуральные гематомы во всех случаях сопровождались переломами свода или основания черепа. В наиболее тяжелых случаях основное скопление крови отмечалось на основании черепа, вследствие чего оперативное вмешательство, направленное на удаление эпидуральной гематомы, нередко успеха не имело, а в ряде случаев утяжеляло состояние. Ригидность затылочных мышц, как правило, преобладала над симптомом Кернига. Артериальное давление и пульс при эпидуральных гематомах колебалось в широких пределах. Смещение М-ЭХО было в среднем 3-5 мм.

Субдуральные гематомы имели более четкие общепринятые клинические признаки. Более чем у половины отмечалась брадикардия, повышение артериального давления, анизокария. Менингеальные симптомы были отмечены почти у всех, при этом симптом Кернига преобладал над ригидностью затылочных мышц. Смещение М-ЭХО достигало 10-11 и более мм, причем отмечено, чем тяжелее травма, тем меньше смещение М-ЭХО. На глазном дне у большинства был венозный застой, реже «застойные» соски зрительных нервов. Нормальное глазное дно было только у двоих человек. Величина гематом колебалась от 60 до 250 мл. У лиц, поступивших в коматозном состоянии, возникшем сразу после травмы, обнаружены, кроме гематомы, контузионные очаги, чаще контрударные и базальные.

Внутримозговые и множественные гематомы во всех случаях сопровождались очагами размножения различной величины и локализации. Удаление таких гематом и контузионных очагов сопровождалось, как правило, значительным углублением неврологических выпадений (гемиплегии и пр.) при сохранности на предоперационном уровне стволовых функций, в связи с чем подобные операции должны производиться только по абсолютным показателям при четкой прогредиентности симптомов.

Сочетанные ЧМТ. У лиц этой группы почти у всех преобладала тахикардия, нормальное или низкое артериальное давление, различной степени анемия. Менингеальные симптомы у большинства пострадавших не выявились. Почти у всех отмечены двухсторонние стойкие патологические симптомы. Смещение М-ЭХО колебалось от 3 до 7 мм. Семь человек из этой группы не оперированы. В последующем у них на КТ, проведенном через 3-4 недели после травмы, констатировано вполне удовлетворительное обратное развитие контузионных очагов.

Сотрясение головного мозга — пребывание в стационаре при благополучном течении 6-7 дней. Если в ближайшие 3-4 дня регресса симптомов не отмечается, производится спинномозговая пункция. Больным этой группы назначались легкие транквилизаторы и препараты, улучшающие мозговой кровоток. При лечении ушибов головного мозга назначалась дегидратационная терапия, вазоактивные препараты, ингибиторы протеолиза, антигистаминные, психотропные препараты, средства, улучшающие обмен нейромедиаторов, правильно сбалансированное питание. Тяжелые ушибы головного мозга требовали реанимационного пособия и в первую очередь восстановления адекватного дыхания. В лечении учитывается профилактика осложнений, в первую очередь пневмонии.

Диагностическая спинномозговая пункция производилась по показаниям, достаточно широко при ушибах мозга легкой и средней степени. При наличии симптомов дислокации и ущемления ствола мозга, при выставленном диагнозе гематомы спинномозговая пункция опасна и противопоказана. Лекарственные препараты при тяжелых травмах должны вводиться в сосудистую систему. Нами разработан метод длительной внутриартериальной и внутриаортальной инфузии при тяжелых патологических процессах в мозгу. Введение лекарственных препаратов в регионарное артериальное русло позволяет доставить препарат неизмененным к месту болезни, создавая в нем стабильную концентрацию. Инфузия с установлением катетера в дуге аорты позволяет доставить препарат в мозг и легочную ткань одновременно, что особо целесообразно при тяжелых сочетанных травмах.

Техника инфузии складывается из подбора катетера, проведения катетеризации и подключения инфузионной системы. В качестве катетера наиболее удобны специальные сердечные зонды со средним диаметром 2 мм. Для катетеризации сонной артерии может быть использовано пять способов: непосредственная катетеризация артерии, проведение катетера по седьдингеру через бедренную артерию, через одну из ветвей сонной артерии на шее, через внутреннюю грудную артерию. Наиболее простым, доступным и безопасным способом является введение катетера через поверхностную височную артерию. После выделения артерии дистальный конец ее перевязывается. Для последующей остановки кровотечения на проксимальный конец артерии накладывается восьмиобразная лигатура, конец которой выводится рядом с разрезом. Особенно тщательно следует накладывать восьмиобразную лигатуру при проведении катетера через глубокие ветви на шее. Оптимальная частота капель 18-22 в 1 минуту, длительность инфузии от 3 до 18 дней, средняя доза гепарина 3 мг на 1 кг веса. Состав инфузита зависит от заболевания. Допустимо вводить только совместимые препараты, дозволенные к внутривенному введению. Основой инфузита может быть физиологический раствор, раствор Рингер-Локка или 5% раствор глюкозы. Залогом профилактики осложнений является хорошо отработанная техника, постоянное наблюдение за состоянием больного, неврологическими данными, систематический контроль времени кровотечения.

Необходимым условием при проведении инфузии после операции является тщательный гемостаз, отсутствие грубых дренажей в полости, снижение дозы гепарина в первые дни инфузии. При появлении микрогематурии инфузию можно продолжить при условии постоянного наблюдения за свертывающей системой крови. Вопрос о продолжении инфузии зависит от состояния больного. При появлении первых признаков индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов инфузию следует немедленно прекратить. Опыт более 200 инфузий показывает, что при правильном соблюдении техники инфузии и своевременной профилактике осложнения отсутствуют. Внутриаортальная инфузия имеет те же условия. Катетер вводится или через бедренную артерию, или через правую лучевую артерию и устанавливается в дуге аорты. В последнем случае не требуется рентгенологического контроля, достаточно измерить расстояние между местом введения на предплечье и срединой грудины, перенеся эту длину на катетер. Согласно анатомическому строению катетер устанавливается в дуге аорты, что неоднократно подтверждалось рентгенологическим контролем. ²

Тщательно продуманная тактика, своевременная диагностика, целенаправленная терапия и правильный уход позволят значительно уменьшить процент неблагоприятных исходов.