Центральный рак легкого

Т0 – первичная поухоль не определяется.

Т1 – поражение долевого бронха без инфильтрации опухолью его устья.

Т2 – Поражение долевого или главного бронха . Край опухоли не ближе чем 2 см от карины трахеи. Часто ателектаз доли.

Т3 – Опухоль поражет главный бронх ближе чем 2 см к карине. Ателектах легкого.

Т4 – поражение опухолью крупных сосудов, сердца ( чаще при пери-бронхиальном росте опухоли)

N0 – регионарных метастазов не выявлено

N1 – регионарные метастазы в перибронхиальные лимфоузлы и лимфоузлы корня легкого

N2 – Регионарные метастазы в бифуркационные лимфоузлы и лимфоузлы средостения на стороне поражения

N3 – Регионарные метастазы в медиастинальные лимфоузлы с противоположной стороны, подключичных лимфоузлов на стороне поражения.

М0 – отдаленных метастазов не выявлено

М1 – отдаленные лимфогенные или гематогенные метастазы

Отдаленные лимфогенные метастазы: подмышечные, шейные

Отдаленные гематогенные метастазы: Печень, головной мозг, надпочечники и почки, метастазы в скелет.

Стадии процесса

I стадия – T1N0M0,T2N0M0

II стадия – T1N1M0,T2N1M0

III стадия – T3N0M0,T3N1M0,T1-3N2M0,

T1-4N3M0, T4N0M0.

IV стадия- T1-4N0-3M1

Морфологическая классификацмя рака легкого:

1. Плоскоклеточный рак легкого – возникает из метаплазированного эпителия бронхов в основном как центральный рак. Имеет три пита дифференцировки – высокодифференцированный рак, умеренно дифференцированный рак, низкодифференцированный рак. Метастазирует в основном в регионарные лимфоузлы. Частота метастазирования зависят от степени дифференцировки. Чем ниже степень дифференцировки, тем чаще выявляются регионарные метастазы. От степени дифференцировки зависит чувствительность к лучевой и лекарственной терапии. Чем ниже чувствительность, тем более эффективны лучевая и лекарственная терапия.

2. Аденокарцинома – возникает практически всегда как периферический рак из желез мелких бронхов, продуцирующих слизь. Метастазирует лимфогенно и гематогенно. Частота метастазов зависит от степени дифференцировки. Чем ниже степень дифференцировки, тем чаще выявляются регионарные метастазы и чаще выявляется гематогенное метастазирование.

3. Мелкоклетлчный рак легкого - возникает из гормонально продуцирующих клеток и представляет собой опухоль из мелких клеток с гиперхромными ядрами похожими на лимфоциты (лимфоцитоподобный рак), характеризуется: отсутсвием признаков дифференцировки, ранним метастазированием, злокачественным течением, продукцией гормонов. Метастазирует в соновном гематогенно. В 50% случаев мелкоклеточный рак диагностируется первично по его отдаленным метастазам.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Выделяют первичные и второчные клинические проявления рака легкого.

Первичные симптомы рака легкого – связаны с появлением в просвете бронха опухоли. К ним относят :

1. Кашель чаще сухой.

2. Кровохарканье – при распаде опухоли

3. Боли в грудной стенке – чаще при запущенном перибронхоальном раке легкого

Вторичные симптомы рака легкого:

1. Развитие воспалительного процесса в ателектазе легкого при обтурации опухолью просвета соответствующего бронха. Клинически проявляется как пневмония( кашель, высокая температура, затемнение в легком соотвествующе пораженной части легкого) и носит название пневмонит. Имеет рецедивирующее течение, что служит дифференциальным признаком с обычной пневмонией. При рецедивирующей пневмонии врач обязан направить больного на бронхоскопию для исключения центрального рака легкого.

2. Появление при центральном раке легкого синдрома верхней полой вены ( одутловатьсть, отек лица, синишность кожных покровов лица и шеи, выбухание вен лица и шеи, связано с нарушением оттока венозной крови из лица, шеи и верхних конечностей, обусловленное сдавлением метастазами в верхние паратрахеальные лимфоузлы (N2) верхней полой вены.

4. Поражение левых паратрахеальных лимфатических узлов приводит часто к прорастанию проходящего слева возвратного нерва с развитием пареза голосовых связок и появлением у больного осиплости голоса.

5. Метастазы рака легкого в бифуркационные лимфоузлы приводит к сдавлению проходящего сзади левого глакного бронха пищевода с развитием синдрома дисфвгии. Поэтому всем больным с подозрением на рак легкого при обхорном снимке в бокквой проекции дается глоток бария и наблюдается его прохождение в области бифуркации трахеи.

6. Метастазы рака легкого в висцеральную или париетальную плевру приводят к развитию специфического опухолевого плеврита, что подтверждается цитологическим исследованием эксудата из плевральной полости, который носит часто геморрагический характер.

7. У 5% больных раком легкого развивается специфический синдром проявляющийся болями в суставах (наиболее часто в голеностопных, лучезапястных и позвоночнике) – синдром остеоартропатии- Мари-Бамберга. В основе этого синдрома лежит выделение в суставные полости большого количества гистаминоподобных веществ, вызывающиз раздражение болевых рецепторов. Причины – особонности иммуногиистохимии рака легкого.

КЛИНИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО

Периферический рак легкого течет клинически длительное время течет бессимптомно и диагностируется случайно при специальном обследовании. Клинические проявления периферического рака легкого появляются лишь в запущенных случаях, когда опухоль прорастает грудную стенку, диафоагму, крупные сосуды и и.д. при этом порявляется болевой синдром в грудной клеткеБ или при наличии общирного регионарного или отдаленного метастазирования.

Прорастание периферической опухолью крупного бронха приводит к появлению симптомов центрального рака легкого и наывается централизацией периферического рака легкого .

Инструментальная диагностика рака легкого

Диагностика периферического рака легкого:

Рентгенография- обзорные регтгенограммы грудной клетки дают основные представления о количестве и размерах патологических фокусорв в легких, долевой и сегментарной топографии новообразования, его взаимоотношения с корнем легкого, плеврой, состоянием легких в целом. Диафрагмы, грудной стенки, сердечно-сосудистой тени, плевральных полостей.

Обзорные рентгенограммы производят а прямой и боковой проекции.

Рентгеносемиотика периферического рака легких:

Форма- при опухолях до 1,5 см чаще приближается к многоугольной, при опухолях более 2 см конфигурация неправильная овоидная,грушевидная, бобовидная. У 4% форма бывает правильной округлой или овальной. Структура тени- структура тени в 70% неоднородна, что связано с неодинаковой толщиной различных участков опухоли.

Характер контуров – очертания опухоли бугристые. Иногда лучистые или зубтачые по периферии ( при малом раке). У 60% бугристость и лучистость сочетаются

Изменения окружающей легочной ткани – 1) деформация легочного рисунка, отображающая картину ракового лимфангита и инфильтративного роста опухоли 2) наличие отводящей дорожки –результат перибронхиальной и периваскулярной реакцией.

Изменения плевры – 1) втяжение междолевой плевры 2) реакция костальной плевры в виде утолщения плевральных теней.

При бронхоальвеолярном раке – опухоль локализуется в субплевральных отделах легких. Конфигурация тени полигональная или звездчатая. Структура опухоли неоднородна, имеет трабекулярный характер с наличием множественных точечных просветлений. Края неровные с тяжами по перферии.

ТОМОГРАФИЯ

Уровень и глубина срезов определяется по измерениям напрямой и боковой обзорной рентиегнографии.

На томограммах в прямой и боковой проекциях получается более точное отображение патологического объекта, позволяющее более точно изучить 1) конфигурацию, структуру, характер очертаний, состояние легочной ткани и плевры 2) провести дифференциальную диагностику тени 3)уточнить распространение процесса по бронхиальному дереву 4) установить наличие метастазов во внутригрудные лимфатические узлы.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

1).Обладает значительной повышенной чувствительностью в диагностике периферических образований.

2) выявляет скрытые метастазы при их высокой вероятности.

3) значительная чувствительность в диагностике поражения средостения и корня легкого

4. Позволяет провести прицельную трансторакальную пункцию

5. Имеет первостепенное значение среди методов планирования лучевой терапии

6. Достоверно диагностирует рецидивы опухоли.

7. Прорастание периферической опухоли в грудную стенку и крупные сосудв и сердце

Рентгенологическая дифференциальная диагностика периферического рака легкого проводится с:

а) Гамартомой

б) туберкуломой

в) Метастазами рака других локализаций

г)Невриномой

д) Кистой легкого

е) Карциноидной опухолью

ж) Паразитарной кистой

Основными рентгеновскими характеристиками добро-качественных периферических образований являются:

а) Четкие граница опухоли

б) Ровные контуры

в) Однородность структуры

АНГИОГРАФИЯ

Определяет состояние крупных сосудов при раке легкого. При периферическом раке легкого имеет значение при больших опухолях и особенно при опухолях с централизацией для определения сужения и окклюзии просвета крупных сосудов , что имеет значение в определении резектабельности и операбельности опухоли.

БРОНХОСКОПИЯ

При периферическом раке легкого применяется с целью:

1. изучить состояние крупных бронхов (наличие централизации процесса)

2. Провести бронхоальвеолярный смыв для получения материала для морфологического ( цитологического) исследования из мелких бронхов и альвеол.

3. Для выявления по косвенным признакам перибронхиальных метастазов и их пункции.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКООМ РАКЕ ЛЕГКОГО

Трансторакальная пункция – ведущий метод получения морфо-логического материала при периферическом раке легкого и дифференциальной морфологической диагностики при наличии в легком периферической тени.

ДИАГНОСТИКА ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Обзорная рентгенография легких:

1. Наличие рентгенологической картины ателектаза

2. Понижение прозрачности легкого на стороне поражения

3. Уменьшение легочноо поля

4. Смещение корня легкого в сторону пораженной доли

Томография:

1. позволяет выявить симптомы поражения бронха: культя, ампутация, сужение, утолщение стенок.

2. Обнаружить опухолевый узел в корне легкого

3. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов

Компьютерная томография:

1. диагностика структуры бронхов, выявления опухоли и распространения по стенке бронха

2. диагностика метастазов рака в бифуркационные и паратражеальные лимфатеческие узлы

3. состояние лимфатических узлов аорто-пульмонального окна

4. прорастиние опухоли в крупные сосуды и сердце

5. Планирование лучевой терапии

Бронхоскопия:

1. визуализирует очаг поражения

2. распространенность опухоли по слизистой бронха

3. выявление регионарных метастазов

4. получение морфологического материала из опухоли при биопсии, при отпечатках на стекло, щеточной биопсии

Эндоскопические признаки опухоли: наличие опухоли с бугристой грибовидной или папилломатозной поверхностью, покрытых некротическим или гнойным налетом,деформация и сужение бронха, сужение его стенок, разрыхленность слизистой оболочки,сглаженность контуров хрящевых полуколец

Ангиография:

Пять основных групп ангиографических признаков

1)Отсутствие изменений сосудов и средостения

2) поражение сегментарных ветвей легочной артерии

3) поражение крупных ветвей легочной артерии

4. поражение верхней полой вены

5. прорастание в перикард

Методы исследований функционального состояния легких:

1. функция внешнего дыхания

2. Анализ газового состава крови

3. Перфузионная пульмоносцинтиграфия

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО

Основные применяемые методы лечения:

1. Хирургическое лечение

2. Лучевая терапия

3. Полихимиотерапия

Лечение проводится в зависимости от стадии процесса:

I стадия – хирургическое лечение.

II стадия – комбинированное лечение.

III стадия- комбинированное лечение

IV стадия – полихимиотерапия

Лечение мелкоклеточного рака легкого – комплексное

Хирургическое вмешательства при раке легкого:

Стандартные операции – пневмонэктомия, лобэктомия

Органосохраняющие операции – сегментэктомия, клинивидная резекция, краевая резекция

Реконструктивно-пластические операции – операции на бронхах с целью сохранения легочной ткани.

Лучевая терапия: Радикальная программа лучевой терапии – СОД 56-66 Гр.

Паллиативная лучевая терапия СОД – 36-40 Гр.

Послеоперационная лучевая терапия при комбиниро-ванном лечении – 30-36 Гр.

При проведении лучевой терапии применяется метод мелкофракционного облучения РОД 2 Гр.

Полихимиотерапия – современные химиопрепараты применяемые в системной полихимиотерапии:

а) Ломустин

б) Препараты платины

в) Адриомицин, блеомицин

г) Этопазид

д) Нитрозомочевина.

Синхронный рак легкого - Патогенетически независимое возникновение в легком двух и более опухолей в течении 6 месяцев

Метахронный рак легкого - Патогенетически независимое возникновение в легком двух и более опухолей через 6 месяцев и позже.

Рентгенонегативный рак легкого- рак не выявляемый при рентгенологических методах исследований. Чаще всего маленький центральныйрак легкого выявляемый эндоскопически.