Задания / ДЕ+7+педфак

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

«Утверждено» Заведующая кафедрой Жданова Т.В. 30.08.2018 г.

Методические указания к практическим занятиям по дисциплине пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика

ТЕМА: Электрокардиографический метод исследования. Анализ ЭКГ. Нормальная ЭКГ. Функциональные методы исследования системы органов кровообращения: ЭхоКГ, рентгенологические, радиоизотопные и другие методы (общие представления).

Специальность: 31.05.02 – Педиатрия Уровень высшего образования: специалитет Квалификация: врач-педиатр

г. Екатеринбург

2018 год

4.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ - 3 часа.

5.КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический

материал.

1.Перечислите неинвазивные и инвазивные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Дайте их краткую характеристику.

2.Какими функциями обладает проводящая система сердца и сократительный миокард?

3.Из каких элементов состоит проводящая система сердца?

4.Скорость проведения импульсов по проводящей системе сердца в разных ее отделах.

5.С какой частотой могут образовываться импульсы в разных отделах проводящей системы сердца (в центрах автоматизма 1-го, 2-го, 3-го порядка)?

6.Схема расположения электродов при регистрации ЭКГ в отведения от конечностей и грудных отведениях.

7.Что такое калибровочный сигнал? Его нормальный размер при ЭДС равной 1 мв.

8.Скорость движения ленты при записи ЭКГ. Какая скорость применяется, с какой целью, какая – наиболее часто?

9.Основные зубцы, сегменты и интервалы ЭКГ.

10.Чему равен 1 мм на ленте при разной скорости записи ЭКГ?

11.Как оценить регулярность сердечных сокращений по ЭКГ?

12.Как подсчитать число сердечных сокращений по ЭКГ?

13.Чем характеризуется на ЭКГ синусовый ритм?

14.Вольтаж ЭКГ, определение, норма.

15.Нормальная продолжительность и высота зубца Р.

16.Нормальная продолжительность интервала рQ (рR). Как его измеряют?

17.Нормальная продолжительность комплекса QRS.

18.Что такое изоэлектрическая линия на ЭКГ? Расположение сегмента ST относительно изоэлектрической линии в норме.

19.Как высчитывается электрическая систола сердца? Ее норма.

20.Какой может быть максимальная глубина и ширина зубца Q в норме?

3

21.Ценность электрокардиографии как метода исследования.

22.Определение направления электрической оси сердца (ЭОС)? Нормальный диапазон угла альфа.

23.Изменение угла альфа при горизонтальном и вертикальном расположении электрической оси сердца, при отклонении влево, вправо.

24.Каково соотношение зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей при нормальном, вертикальном, горизонтальном расположении ЭОС, при отклонении вправо, влево?

25.Что обозначает переходная зона в грудных отведениях, где она находится, куда смещается при поворотах сердца?

26.Какие инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы обязательно сочетаются с регистрацией ЭКГ?

27.Что такое эхокардиография, ультразвуковая доплерография, сфигмография, флебография, реография.

6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ

6.1.Усвоить технику записи электрокардиограммы в 12 отведениях (трех стандартных, трех однополюсных отведениях от конечностей, шести грудных).

6.2.Усвоить план анализа ЭКГ.

6.3.Самостоятельно провести расчет трех ЭКГ (с нормальным положением, отклонением

электрической оси сердца вправо и влево) и составить ЭКГ-заключение (см. приложение

1).

6.4.Научиться и уметь:

-Проверять правильность техники регистрации ЭКГ;

-Производить расчет основных параметров ЭКГ (зубцов, сегментов, интервалов, подсчитывать число сердечных сокращений (ЧСС), систолический показатель

(СП));

-Оценивать вольтаж ЭКГ;

-Определять водитель ритма;

-Оценивать регулярность сердечных сокращений;

-Оценивать функцию проводимости;

- Определять положение электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

-Анализировать зубцы Р и Т, комплекс QRS, сегмент RS-T, интервал Q-T;

-Составлять электрокардиографическое заключение.

6.5.Усвоить метод определения угла альфа и положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости.

6.5.Усвоить изменение угла альфа и соотношение зубцов комплекса QRS при горизонтальном и вертикальном расположении электрической оси сердца, при отклонении влево, вправо

6.6.Усвоить показания и диагностическое значение ультразвукового исследования сердца.

6.7.Усвоить показания и диагностическое значение рентгенологических, радиоизотопных методов исследования сердца.

6.8.Ответить на вопросы тестового контроля.

Самостоятельная работа студентов:

Усвоить план анализа ЭКГ. Произвести расчет трех ЭКГ (с нормальным положением,

отклонением электрической оси сердца вправо и влево) и составить ЭКГ-заключение, записывая результаты расшифровки в тетради. При расшифровке ЭКГ руководствоваться приложением 1 (Методическое пособие для преподавателей и студентов – Анализ электрокардиограммы).

Внимательно проработать материал учебника и лекции по теме в соответствии с контрольными вопросами и лекцией профессора.

4

Усвоить показания, диагностическое значение, основные параметры (фракция выброса левого желудочка) ультразвукового исследования сердца. Познакомиться совместно с преподавателем с протоколами УЗИ сердца.

7. ОЦЕНИВАНИЕ ЗНАНИЙ, УМЕНИЙ, НАВЫКОВ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВКЛАД В ОЦЕНКУ УРОВНЯ ФОРМИРОВАНИЯ У СТУДЕНТА КОМПЕТЕНЦИИ.

8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ:

8.1. Основная литература

8.1.1.Электронные учебные издания.

1.Электронно-Библиотечная Система (ЭБС) «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/ Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа"

Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс]: учебник / Шамов, И.А. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html

Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс]: учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. – 20е изд., доп. и перераб. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2015.

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html

2.Поисковая система научной литературы Google Академия Сайт https://scholar.google.ru/schhp?hl=ru Платформа для поиска научной литературы.

3.CD-приложение к учебнику Пропедевтика внутренних болезней. Н.А. Мухин, В.С.

Моисеев. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. 8.1.2. Электронные базы данных.

1. Электронная База Данных (БД) Medline with Fulltext: http://search.ebscohost.com

2. Полнотекстовая электронная база данных (БД) Clinical Key: http://health.elsevier.ru/electronic/

3. Научная электронная библиотека: http://elibrary.ru/

4. Национальная электронная библиотека (НЭБ) https://нэб.рф/ 8.1.3. Учебники:

1.Гребенев, А. Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А. Л. Гребенев. - 6-е изд., перераб. и доп. - Москва: Шико, 2018. - 655[1] с.: ил. - (Учебная литература для студентов медицинских вузов).

2.Маев И.В., Шестаков В.А. Пропедевтика внутренних болезней в 2 т.: Учебник для студ. учреждений высш. проф. образования – 2-е изд., стер. — М.: Издательский центр

«Академия», 2012.

8.1.4.Учебные пособия:

5

1.Пропедевтика внутренних болезней (содержание предмета обучения). Учебнометодические пособие / Под. ред. Т.В. Ждановой. – Екатеринбург. Изд-во УГМУ, 2016. –

С.12-15.

2.Тесты по пропедевтике внутренних болезней: пособие для студентов / Т. В. Жданова, А. Ф. Томилов [и др.]. - Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2010. - 115 с.

8.2. Дополнительная литература

8.2.1. Учебно-методические пособия (учебные задания)

1.Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для студ. мед. вузов/ А.Л. Гребенев. – Изд. 6-е, перераб. и доп.. – М.: ОАО Издательство «Медицина», 2009. – С. 213

– 221, 224 – 230, 233 – 238.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для студ. мед. вузов/Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – 2-е изд., перераб. и доп..– М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. – С. 321 – 334, 338 – 340, 351– 367.

3.Пропедевтика внутренних болезней (содержание курса обучения): Метод. пособие для студентов/ Под. ред. Т.В. Ждановой. – Екатеринбург. Изд-во УГМА, 2008. - C. 10 – 11.

4.Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной дисциплине «пропедевтика внутренних болезней и лучевая диагностика» по специальности «Педиатрия»: Учебно-методическое пособие для студентов/ Под. ред. Т.В. Ждановой, Л.А. Масловой. – Екатеринбург, ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России. 2015. –

30с.

8.2.2. Литература для углубленного изучения, подготовки рефератов:

1.Бейтс Б. Пропедевтика внутренних болезней: атлас: Учебник для студ., обуч. по спец. 040100 «Лечебное дело»: пер. с англ./ Б. Бейтс; Под ред. И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина, В.И. Покровского. – М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003. – 720 с.: ил.

2.Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное пособие для мед. Вузов/Под ред. Ж.Д. Кобалева, В.С. Моисеева. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008. – 400 с.: ил.

3.Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум: Учебно-методическое пособие для студ. мед. вузов/ В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов, О.М. Драпкина. – 3-е изд., перераб. и доп.. – М.: Литтерра, 2007. – 560 с.: ил.

4.Ивашкин В.Т. Пропедевтика заболеваний сердечно-сосудистой системы: Учебное пособие для студ. мед. вузов/ В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина. – М.: Издат. дом «М-Вести», 2003. – 188 с.: ил.

5.Мурашко В.В. Электрокардиография: учебное пособие / В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. - 9-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 320 с.: ил

6.Пропедевтика внутренних болезней/Под.ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. – М.:МЕДпресс-информ, 2003.

6

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

1.Проверка техники регистрации:

Наличие помех

Амплитуда калибровочного сигнала (должна быть 10 мм)

Оценка скорости движения бумаги (при скорости движения бумаги 50 мм/сек - 1 мм на бумаге соответствует отрезку времени - 0,02 сек, ширина комплекса QRS не превышает 4-6 мм).

2.Общая схема расшифровки ЭКГ:

а) Расчет ЭКГ:

Р - ширина и высота

PQ - продолжительность интервала

QRS - ширина

QRST - продолжительность интервала

RR - продолжительность интервала

ЧСС 60 сек/RR

СП = QRST/RR х 100

b)Определение вольтажа ЭКГ.

с) Анализ ритма и проводимости:

Оценка регулярности сердечных сокращений

Оценка числа сердечных сокращений

Определение источника возбуждения (водителя ритма)

Оценка функции проводимости

d)Определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости е) Анализ желудочкового комплекса:

Анализ комплекса QRS

Анализ сегмента RS-Т

Анализ зубца Т

f)Анализ предсердного зубца Р.

g)ЭКГ-заключение.

Оценка вольтажа: вольтаж оценивается по максимальному зубцу R в 1, 2 и 3 стандартных отделениях (в норме ≥ 5 мм, если меньше, то вольтаж снижен).

Оценка регулярности сердечных сокращений: подсчитайте продолжительность 5 интервалов RR, вычислите среднюю арифметическую величину, сопоставьте ее с продолжительностью каждого из измеренных интервалов RR. При регулярном или правильном ритме разница между средней арифметической величиной и продолжительностью каждого интервала RR не должна превышать ±10 %. Во всех остальных случаях диагностируется нерегулярный (неправильный) ритм желудочков.

Подсчет ЧСС по формуле: ЧСС = 60с/RR

Определение водителя ритма: cинусовый или несинусовый ритм. При наличии во 2-м стандартном отведении положительного зубца Р, предшествующего комплексу QRS и одинакового во вех сердечных циклах в этом же отведении - ритм синусовый. Во всех остальных случаях диагностируется несинусовый ритм.

Оценка функции проводимости: измерьте длительность зубца Р (в норме до 0,1 с), продолжительность интервалов РQ (от начала зубца Р до начала зубца Q в норме от 0,12 до 0,20 с) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (в норме от 0,06 до 0,1 с). Увеличение ширины указанных зубцов и длительности интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы.

7

Определение положения оси сердца по фронтальной плоскости:

1. Рассмотрите 6-осевую систему координат, которая состоит из осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, направление которых условно принято определять в градусах.

2.Найдите одно отведение ЭКГ, в котором алгебраическая сумма амплитуд зубцов комплекса QRS приближается к нулю (R = S или R = Q+S). Ось этого отведения перпендикулярна искомому направлению оси сердца. Например, если алгебраическая сумма положительных и отрицательных зубцов равна нулю в отведении аVL, то электрическая ось сердца совпадает с осью 2 стандартного отведения, а точнее - с его положительной половиной (если направление зубцов комплекса QRS во 2 отведении преимущественно положительно). Угол α в данном случае будет равен +60, что соответствует нормальному расположению электрической оси сердца.

3.Сопоставьте зубцы R и S в 1, 2 и 3 стандартных отведениях и запишите в виде равенства или неравенства.

-полярность (положительный, отрицательный или двухфазный; если отрицательный или двухфазный, то указать в каких отведениях)

-продолжительность (в норме 0,08-0,10с)

-амплитуда (1 - 2,5 мм)

-форма (в норме куполообразная, положительная - направлен вверх)

Анализ комплекса QRS: а) зубец Q:

-в каких отведениях регистрируется

-максимальная продолжительность (в норме не более 0,03 с)

-максимальная амплитуда (в норме не более ¼ зубца R в том же отведении) б) зубец S:

-«переходная зона» (в каком из грудных отведений регистрируется)

в) зубец R:

-максимальная амплитуда в стандартном и грудных отведениях

-наличие зазубренности

г) сегмент RS-Т (от конца зубца S до начала зубца Т):

- отношение к изолинии (находится на ней, смещен выше или ниже). Изолиния проходит на уровне интервала ТР.

Если есть отклонение, то измерить его и определить форму смещения: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.

д) зубец Т:

8

-полярность (положительный, отрицательный или двухфазный, указать в каких отведениях)

-форма

е) интервал QT:

- измеряется от начала зубца Q или R (если зубец Q отсутствует), до конца зубца Т и сравнивается с должной величиной.

ОФОРМЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

ВЭКГ-заключении следует отметить следующее:

1.Источник ритма сердца (синусовый или несинусовый ритм).

2.Регулярность ритма сердца (правильный или неправильный ритм).

3.Число сердечных сокращений (ЧСС).

4.Положение электрической оси сердца.

5.Наличие одного или несколько ЭКГ-синдромов:

-нарушение ритма сердца

-нарушение проводимости

-гипертрофия миокарда

-повреждение миокарда (ишемии, дистрофии, некрозы, рубцы)

Примеры ЭКГ-заключения:

1.Ритм сердца синусовый, правильный, ЧСС = 72 в мин. Электрическая ось сердца расположена нормально.

2.Ритм сердца синусовый, неправильный (дыхательная аритмия), ЧСС = 90 в мин. Электрическая ось сердца отклонена вправо.

9