Билеты к экзамену

3. Сочетание различных способов

[Б] Свободная кожная пластика

1. Полнослойным лоскутом. Плохая приживаемость, лучший косметический эффект, проблемы с донорским участком. Применяются для косметически важных участков тела, в области крупных суставов, в местах большой нагрузки.

2. Расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу) – 0,2-0,3 мм. Берутся бритвой, ножом Гамби или дерматомом. На донорскую поверхность – дубить или коллаген.

срезают бритвой. Круглые кусочки 1х5-8 мм)

1.Чтобы удалить накопившуюся из-за гемартроза кровь;

2.Чтобы удалить из полости колена гной или экссудат;

3.Чтобы ввести препарат в виде антибиотика, который поможет устранить воспалительный процесс, вызванный бактериями;

4.Для выполнения инъекции новокаина, чтобы безболезненно вправить вывих сустава;

5.Чтобы ввести воздух внутрь колена, который поможет устранить спайки и восстановить нормальную его двигательную функцию;

При пункции коленного сустава иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы не более 1,5—2,5 см. Это наиболее простой, безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава.

Вопрос №3

Топография мочеточников, мочевого пузыря. Синтопия.

Хирургические доступы к мочеточнику, мочевому пузырю. Пункция мочевого пузыря. Цистотомия, показания, техника выполнения.

Топография мочевого пузыря

Скелетотопия. Мочевой пузырь расположен в переднем отделе малого таза, непосредственно за симфизом.

Синтопия. До дна мочевого пузыря прилегает предстательная железа. Позади пузыря находятся пузырьковые железы и ампулы семявыносящего протока. К задней стенке пузыря у мужчин прилегает прямая кишка, а у женщин - матка и влагалище. По задне-боковой поверхности мочевого пузыря проходит мочеточник. На боковых поверхностях мочевого пузыря находятся семявыносящие протоки, ветви внутренних клубковых сосудов и мочепузырно венозное сплетение. К участкам мочевого пузыря, покрытых брюшиной, прилегают петли кишок: сигмовидной, тонкой, а иногда - поперечно-ободочной.

Доступы к почке или мочеточнику со стороны поясничной области называют люмботомией. Наиболее часто применяют доступ по Фёдорову и Бергманну—Израэлю. Доступ к мочеточнику в средней трети производят из разреза Пирогова.

Разрез Фёдорова Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на расстоянии 7—8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению к пупку. Если почка расположена слишком высоко или если требуется большее пространство, то разрез можно сдвинуть краниально в одиннадцатое межреберье.

Разрез Бергманна Кожу и глубжележащие слои рассекают по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. В отличие от разреза по Фёдорову, этот разрез заканчивают у передней верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. При необходимости разрез можно продлить книзу параллельно паховой связке (способ Израэля) или удлинить вверх до XI ребра.

Разрез по Пирогову Кожу и остальные слои рассекают от точки, лежащей на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости и разрез ведут параллельно паховой связке до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь. Передний трансперитонеальный доступ чаще используют при операциях на мочеточнике, хотя его можно использовать и при ранениях или опухолях почек или надпочечников. Разрез кожи и мягких тканей проводят либо параллельно

рёберной дуге, либо трансректально. При сочетанных ранениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняют срединную продольную лапаротомию.

Доступы к моч.пузырю. В клинической практике чаще всего требуется обнажение передней стенки мочевого пузыря, для чего используются разрезы: надлобковый срединный ( в том числе продленный вверх левее пупка), поперечный, дугообразный, парамедиальный или параректальный, клюшкообразный и якоревидный.

Пункция

Цистотомия

Эта процедура заключается в создании оттока мочи из мочевого пузыря с помощью «цистостомы» - трубочки, которую вводят в мочевой пузырь через стенку живота в надлобковой области.

Данная процедура показана при острой задержке мочеиспускания, в частности, при аденоме простаты, когда выполнить катетеризацию мочевого пузыря через уретру невозможно.

Во время процедуры больной лежит на спине на операционном столе. В уретру вводится катетер и мочевой пузырь до предела заполняется фурациллином. После того, как мочевой пузырь заполнен, после обезболивания области цистостомии, проводится маленький разрез кожи. Далее через эту ранку в стенке живота в мочевой пузырь хирург резким и коротким движением вводит троакар. После этого из троакара выводится стилет, а в место него в просвет быстро вводится катетер Фоли. Затем троакар удаляется, а в мочевом пузыре остается катетер. Баллончик катетера заполняется фурациллином, таким образом, он не может самостоятельно выйти из мочевого пузыря. Катетер подшивается к коже с целью соблюдения герметичности мочевого пузыря.

Билет 17

Вопрос №1

Глубокие, поверхностные, перфорантные вены нижних конечностей. Мышечно-венозная помпа. Операции при посттромбофлебитическом синдроме в стадию полной и не полной реканализации глубоких вен.

Вены нижних конечностей

Венозная система нижних конечностей человека представлена тремя системами: системой перфорантных вен, поверхностной и глубокой системами.

Перфорантные вены

Главной функцией перфорантных вен является соединение поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Большинство из них оснащены клапанами, расположенными надфасциально, через которые кровь попадает из поверхностных вен в глубокие.

Поверхностные вены нижних конечностей

Поверхностная венозная система берет начало в нижних конечностях из венозных сплетений пальцев стопы, которые формируют венозную сеть тыльной части стопы и кожную тыльную дугу стопы. От нее начинаются латеральная и медиальная краевые вены, переходящие соответственно в малую и большую подкожные вены. Начинается большая вена впереди медиальной лодыжки стопы и поднимается до паховой складки, где соединяется с бедренной веной.

Малая подкожная вена берет начало в задней части латеральной лодыжки и поднимается до подколенной вены.

Бедренно-коленная вена является постоянным приустьевым притоком малой вены, и впадает она в большую подкожную вену. Также в малую вену впадает большое количество подкожных и кожных вен, преимущественно в нижней трети голени.

Глубокие вены нижних конечностей

Начинаются глубокие вены нижних конечностей в тыльной части стопы с плюсневых вен, откуда кровь оттекает в большеберцовые передние вены. Задние и передние большеберцовые вены сливаются на уровне трети голени, образуя подколенную вену, которая поднимается выше и попадает в бедренно-подколенный канал, называющийся уже бедренной веной. Выше паховой складки бедренная вена соединяется с наружной подвздошной веной и направлена к сердцу.

Мышечно-венозная помпа работает как функциональная цепь: сначала мы наблюдаем как во время ходьбы, с каждым шагом опорожняются венозные резервуары стопы. Кровь беспрепятственно циркулирует между поверхностными и глубокими венами стопы.

Комбинированная венэктомия (флебэктомия) является стандартной операцией, выполняемой при варикозном расширении веннижних конечностей.

Вторым этапом является выделение большой или малой подкожной вены над лодыжкой. Разрез для доступа к вене над лодыжкой обычно меньше, чем в паху или подколенной области и составляет 2-4 см. После пересечения вены над лодыжкой в неё вводится зонд, который проводится по вене от лодыжки до паха (или до подколенной области при удалении малой подкожной вены). Далее в паху или подколенной области на зонд надевается режущая кромка, зонд вытягивается из вены через разрез над лодыжкой и срезает вену на всем

протяжении бедра и голени (только на голени при удалении МПВ). После этого разрезы в паху, подколенной области и над лодыжкой ушиваются косметическим внутрикожным швом. Варикозные притоки большой и малой подкожных вен удаляются через мелкие проколы, которые не нужно ушивать.

Операция Линтона-Покровского применяется при недостаточности перфорантных вен голени: они выделяются, перевязываются и пересекаются под фасцией. Для уменьшения травматичности этой операции используют эндоскопическую технику, лазер- и электрокоагуляцию.

ОПЕРАЦИЯ ПАЛЬМА-Д'ЭСПЕРОНА — наложение анастомоза между большой подкожной веной здоровой конечности и бедренной веной пораженной конечности при тромбозе в зоне слияния бедренной и наружной подвздошной вен.

Операция Пальма-Эсперона. Это наиболее эффективная операция при хронической закупорке одной из подвздошных вен. Смысл вмешательства заключается в перенаправлении венозного оттока из бассейна пораженной нижней конечности в противоположную подвздошную вену с помощью большой подкожной вены со здоровой стороны. Эта вена соединяется с бедренной веной больной ноги и кровь из нее идет в обход закупоренного участка. Эта операция очень эффективно снимает отек пораженной конечности и способствует стойкому заживлению трофических язв. Наша клиника располагает опытом более 50 операций Пальма при посттромботической болезни. Такие шунты функционируют годами, возвращая здоровье многим пациентам.

Вопрос №2

Грудная стенка, проекционные линии и деление на отделы. Клетчаточные пространства грудной стенки. Блокада межреберных нервов. Поднадкостничная резекция ребра. Показания, техника операции и осложнения.

Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии

1.Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.

2.Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.

3.Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.

4.Молочная железа

5.Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключичногрудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя этой области нет).

6.Большая грудная мышца.

7.Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.

8.Малая грудная мышца.

9.Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.

10.Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.

11.Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба.

12.Предплевральная клетчатка.

13.Плевра.

Верхняя граница груди проходит от яремной вырезки грудины по грудино-ключичным сочленениям и ключицам до ключично-акромиальных сочленений, откуда проводятся прямые линии к остистому отростку VII шейного позвонка.

Нижняя граница проводится от основания мечевидного отростка по краям рёберных дуг до X рёбер, далее - через концы XI-XII рёбер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на поверхности груди проводят сверху вниз условные вертикальные линии:

1)передняя срединная линия, linea mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине грудины;

2)грудинная линия, linea sternalis, - по краям грудины;

3)окологрудинная линия, linea parasternalis, проходит на середине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями (ее продолжение на живот соответствует латеральному краю прямой мышцы живота);

4)среднеключичная линия, linea medioclavicularis, проводится через середину ключицы;

5)передняя подмышечная линия, linea axillaris anterior, - от переднего края подмышечной ямки;

6)средняя подмышечная линия, linea axillaris media, - посередине расстояния между передней и задней подмышечными линиями;

7)задняя подмышечная линия, linea axillaris posterior, - от заднего края подмышечной ямки;

8)лопаточная линия, linea scapularis, - через нижний угол лопатки;

9)околопозвоночная линия, linea paravertebralis, проходит на уровне концов поперечных отростков;

10)задняя срединная линия, linea mediana posterior, - через вершины остистых отростков грудных позвонков.

Поднадкостничная резекция ребра

(Методика проведения операции)

Если резекцию ребра производят для дренирования полости эмпиемы, то лучше больного укладывать на здоровый бок. Если же резецируется участок ребра, пораженный опухолью или остеомиелитом, больного укладывают так, чтобы место будущего разреза было в наиболее доступной для хирурга позиции. Анестезия местная, если резекция ребра проводится как самостоятельная операция.

Ход операции. Обычно при эмпиемах резецируют участок VII -VIII - IХ ребра между средней подмышечной и лопаточной линией. Перед началом операции сестра подает хирургу скальпель и хирургический пинцет, а ассистенту зажим Бильрота и тупфер.

1.Доступ. Разрез мягких тканей по ребру длиной 10-12 см. Гемостаз кетгутовыми лигатурами №2-

3.Края раны обкладывают средними салфетками. Перед обкладыванием сестра подает тупфер с клеолом для смазывания кожи вокруг раны. Сбросив первый скальпель в таз, сестра подает хирургу другой.

2.Резекция ребра. Обнажив ребро, рассекают надкостницу по длине его на протяжении 5-6 см. Прямым или изогнутым распатором и распатором Дуаэна хирург отслаивает надкостницу. В это же время сестра постоянно меняет ассистенту тупферы, так как из рассеченных мышц постоянно подтекает кровь и заливает операционное поле. Отслоив надкостницу, хирург реберными кусачками дважды пересекает ребро и передает иссеченный участок ребра и кусачки сестре. Затем реберными щипцами Люэра подравнивает концы ребра.

3.Вскрытие полости эмпиемы. Скальпелем рассекают задний листок надкостницы и париетальную плевру. Сестра подает заранее приготовленный резиновый дренаж с боковыми отверстиями. Хирург вводит его в полость плевры, ушивает вокруг дренажа плевру, надкостницу и межреберные мышцы кетгутом (№3 и 4). Края кожи сшивают шелком №3, а один шов которым одновременно фиксируют и дренаж, должен быть наложен шелком №6. Дренажную трубку соединяют с аспирационной системой. На рану накладывают стерильную повязку. Дренаж дополнительно фиксируют лейкопластырем к коже или тесьмой вокруг туловища. В том случае, если предполагается тампонирование полости эмпиемы, резецируют два рядом лежащих ребра на протяжении 5-7 см, Пересекают межреберные нервы и сосуды и последние перевязывают. Края париетальной плевры

подшивают к коже (шелк №4, длина 40 см). После осушения полости эмпиемы и обработки ее настойкой йода в нее вводят тампоны с мазью Вишневского. В этом случае рану не зашивают, а накладывают толстую ватно-марлевую повязку для впитывания отделяемого из эмпиемы.

Вопрос №3

Хирургическая анатомия тонкого кишечника. Подвесная энтеростомия – показания, техника выполнения. Межкишечные анастомозы, виды, техника наложения, особенности.

Энтеростомия — операция наложения искусственного наружного свища тонкой кишки — энтеростомы. Энтеростомию производят главным образом для разгрузки тонких кишок от переполняющего их содержимого либо для введения в кишечник питательных веществ.

Подвесную энтеростомию выполняют как дополнительную операцию, обычно при обработке проникающих ран брюшной полости с явлениями развивающегося пареза кишечника. Через существующий срединный лапаротомный разрез извлекают петлю кишки. На ее стенку накладывают кисетный шов. В центре кисета вскрывают просвет кишки, в нее вводят резиновую трубку, чаще катетер, на глубину 5 см и фиксируют к стенке органа кетгутовым швом. Кисет вокруг трубки затягивают. Переднюю стенку живота в стороне от белой линии протыкают троакаром. Через сделанное отверстие свободный конец трубки выводят из брюшной полости наружу. Под контролем глаза трубку подтягивают до полного соприкосновения петли кишки с введенной в нее трубкой с пристеночной брюшиной. На свободный конец трубки надевают резиновое колечко, представляющее собой срезанный ее участок протяжением 0,5 см. Его сдвигают по трубке до соприкосновения с кожей и здесь узловым швом подшивают к коже. Срединный лапаротомный разрез зашивают послойно. После удаления трубки свищ закрывается самостоятельно. С рассасыванием спаек использованная для свища петля кишки становится вновь мобильной.

Наложением межкишечного анастомоза заканчиваются многие операции на кишечнике. Принципиальных отличий от приведенных выше вариантов гастроэнтероанастомоза межкишечные анастомозы не имеют, однако некоторые технические детали, связанные с иным характером сшиваемых тканей и органов, существенны, в том числе и для ассистента.

Все межкишечные анастомозы делят на следующие типы:

-"конец в конец";

-"конец в бок";

-"бок в бок";

-"анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову.

По характеру анастомозируемых органов различают тонко-тонкокишечные, тонкотолстокишечные и толстотолстоки шеч-ные анастомозы.

Билет 18

Вопрос №1

Классификация хирургического инструментария. Виды шовного материала, классификация хирургических швов. Анатомические и физиологические принципы соединения, разъединения тканей, гемостаза.