Билеты к экзамену

Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1-3 связки, подвешивающие молочную железу.

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15-20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2-3 мм. Радиально идущие отроги между дольками способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных процессах в железе (маститах).

Позади капсулы молочной железы, располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита.

Уменьшение подвижности может свидетельствовать о прорастании новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клетчатку в фасцию большой грудной мышцы.

Ретромаммарная блокада применяется для лечения начальных форм мастита или как элемент местной анестезии при операциях на молочной железе: секторальной резекции, вскрытии гнойника. В трех точках у основания молочной железы (у верхнего и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5% раствор новокаина. Затем насаженную на шприц длинную иглу, предпосылая раствор новокаина, вводят в

ретромаммарное пространство. Через каждый из трех вколов иглы вводят по 50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом не должно ощущаться сопротивления, а при снятии шприца новокаин не должен вытекать из иглы. При правильно произведенной блокаде молочная железа приподнимается и лежит как на подушке.

3. Топография желудка. Гастротомия, показания, техника. Гастростомия постоянная (по Топроверу) и временная (по Витцелю, Штамм-Кадеру), показания, сравнительная характеристика. Хирургическое лечение при прободной язве желудка.

Располагается желудок в верхней части брюшной полости, под диафрагмой и печенью. Три четверти желудка находятся в левой подреберной области, одна четверть — в надчревной области. Передняя поверхность желудка в области кардиальной части, дна и тела желудка соприкасается с диафрагмой, в области малой кривизны — с висцеральной поверхностью левой доли печени. Небольшой участок тела желудка треугольной формы прилежит непосредственно к передней брюшной стенке. Позади желудка находится щелевидное пространство полости брюшины — сальниковая сумка, отделяющая его от органов, лежащих на задней брюшной стенке и расположенных забрюшинно. Задняя поверхность желудка в области большой кривизны желудка прилежит к поперечной ободочной кишке и ее брыжейке, в верхней левой части этой кривизны (дно желудка) — к селезенке. Позади тела желудка забрюшинно расположены верхний полюс левой почки и левый надпочечник, а также поджелудочная железа. Желудок лежит интраперитонеально.

Гастростомия — хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку с целью кормления пациента при невозможности приёма пищи через рот.

Показания

Опухоли пищевода, кардиального отдела желудка;

Ротоглоточная дисфагия

Ранения пищевода

Атрезия пищевода (полная врождённая непроходимость

Трахео-пищеводные или бронхо-пищеводные свищи.

Гастростомия по Топроверу (постоян)

предполагает образование губовидного свища желудка для длительного использования.

Положение больного на операционном столе: На спине.

Техника выполнения: Передняя стенка желудка выводится в рану в виде конуса, на вершину которого накладываются два шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически последовательно накладывают три кисетных шва на расстоянии друг от друга 1,5-2 см, концы нитей которых не затягиваются. Просвет желудка вскрывается на вершине конуса между держалками, в образовавшееся отверстие вводится резиновая трубка диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягиваются, что приводит к образованию вокруг введенной трубки трёх складок-клапанов. С целью сохранения образовавшегося канала конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожного разреза; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза кожи выступала над ним. Остающиеся отверстия брюшины, мышц и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания хирургического вмешательства извлекают, после чего образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Клапаны препятствуют изливанию желудочного содержимого. Для кормления пациента в свищ вводится резиновая трубка[22][23].

Гастростомия по Витцелю(врем.)

предусматривает формирование трубчатого свища выстланного серозной оболочкой желудка.

Положение больного на операционном столе: На спине.

Техника выполнения: Трансректальный кожный разрез слева на 3-4 см отступя от белой линии живота от края левой рёберной дуги длиной 10 см. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, последняя тупо расщепляется. Рассекается задняя стенка влагалища прямой мышцы живота вместе с поперечной фасцией и париетальной брюшиной. В операционную рану выводится участок передней стенки желудка, к которой прикладывают резиновую трубку необходимого диаметра (0,8-1 см). Резиновую трубку располагают по длинной оси желудка, отступя 10 см от пилорического отдела. Резиновая трубка обшивается 5-7 серозномышечными швами длинной не менее 5 см так, чтобы над трубкой две параллельные

складки передней стенки желудка сомкнулись до полного соприкосновения краев и прочно зафиксировали трубку. У конца последнего шва накладывают кисет, оставляя его незатянутым. Внутри него рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружают её конец на 5 см и затягивают кисетный шов. Таким образом создают косой трубчатый канал длинной 4-5 см, открывающийся в просвет желудка, в котором расположена трубка. Затем для обеспечения полной герметизации брюшной полости путём сращения париетальной брюшины и висцеральной брюшины передней стенки желудка производят гастропексию: стенку желудка вокруг выхода резиновой трубки из канала подшивают 6-8 узловыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота. Рану послойно ушивают, оставляя место для выхода трубки. На трубку надевают резиновую манжетку, за которую фиксируют к коже[1][23].

Гастростомия по Кадеру (Штамму — Сенну — Кадеру) (временная) предусматривает образование прямого гастростомического канала в просвет желудка. Применяется при малых размерах желудка (при обширном раковом поражении стенки желудка, у детей).

Положение больного на операционном столе: На спине.

Техника выполнения: Левый трансректальный доступ, как при гасторостомии по Витцелю. Передняя стенка желудка выводится в рану и натягивается так, чтобы образовался конус, вокруг которого накладывается кисетный шов. В центре кисета рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружают её конец и затягивают кисетный шов. С отступом на 1-1,5 см к периферии последовательно концентрически накладываются второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка инвагинируется в канал, имеющий прямое направление. Гастропексия, ушивание раны и фиксация трубки производятся как при методике Витцеля[22][23].

Способы хирургического лечения прободной язвы:

а) ушивание перфоративного отверстия

б) иссечение язвы

в) иссечение язвы с ваготомией

г) резекция желудка

Ушивание прободной язвы.

Показания: перфорация язвы у молодых пациентов, у лиц старческого возраста, у лиц с тяжелыми сочетанными заболеваниями

Техника ушивания прободной язвы:

1.Верхнесрединная лапаротомия

2.Ревизия передней и задней стенки желудка и 12-перстной кишки

3.Ушивание язвы различными способами:

а) на края отверстия в поперечном направлении к продольной оси желудка или 12перстной кишки накладывают два ряда серозно-мышечных швов. Ко второму ряду швов

можно подвести сальник на ножке.

б) двухрядный шов: внутренний шов Матешука через все слои, наружный ряд – серозно-мышечные швы (накладываются за пределами инфильтрата)

в) если у больного имеется опасность сужения выходной части желудка или 12перстной кишки, рекомендуетсяоперация Оппеля-Поликарпова:сальник на ножке вводят в перфоративное отверстие, прошив его двумя нитями; концы нитей продвигают через прободное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри наружу; нити подтягивают, сальник погружают в просвет желудка и тампонируют прободного отверстие; нити завязывают, а по краям язвы сальник дополнительно прикрепляют «серозными» швами.

4.Тщательная ревизия брюшной полости, ее осушение, при угрозе развития перитонита – дренирование.

5.Установка назогастрального зонда, послойное зашивание раны брюшной полости.

Техника иссечения язвы:

1.Верхнесрединная лапаротомия

2.На желудок в проекции язвы накладывают две держалки.

3.Между держалками двумя полуовальными разрезами иссекают язву (целесообразнее иссекать в поперечном направлении, чтобы не допустить сужения желудка)

4.Рану желудка зашивают швами Матешука и серозно-мышечными швами в поперечном направлении.

5.Устанавливают назогастральный зонд, послойно зашивают рану брюшной полости.

Билет 15

Вопрос №1

Топография предплечья, фасциальные ложа и клетчаточные пространства. Пространство ПироговаПарона. Разрезы при флегмонах этого пространства. Проводниковая анестезия локтевого и лучевого нерва.

Кожа иннервируется мед и лат (кожно-мыш нерв) кожным нервом предплечья.

Подкожная клетчатка

Поверхностная фасция

Собственная фасция – 2 межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости – вдоль краев плечелучевой мышцы

3 фасциальных ложа – переднее, заднее, латеральное

Переднее ложе:

3слой:

Длинный сгибатель большого пальца

Глубокий сгибтель пальцев КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ПАРОНЫ-ПИРОГОВА

Спереди и сзади – мышцы 3 и 4 слоя соответственно

Латерально – передняя межмышечная перегородка

Медиально – собственная фасция предплечья

Вверху – место прикрепления мышц к межкостной перепонке

Внизу – переход в канал запястья !!! (практическое значение)

4 слой:

пронатор

Распространение гноя:

область предплечья

Задняя поверхность предплечья:

Кожа – толще. Иннервация: передний и задний кожные нервы предплечья

Подкожная клетчатка – сеть вен

СНП

Глубокая ветвь лучевого нерва – приходит из канала супинатора

Задний межкостный СНП – через верхнее отверстие в межкостной мембране

*Нерв – из глубокой ветви лучевого нерва

выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, по линии разреза отпрепаровывают вену и поверхностную ветвь лучевого нерва, которые расположены в подкожной клетчатке на фасции предплечья, и отводят их кзади, сухожилие плечелучевой мышцы отводят кпереди.

полости гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

1. Блокада лучевого нерва:

Вобласти плеча

Всередине плеча находят борозду между сгибателями и разгибателями. Пальпируют задний край плечевой кости.

Продвигают изолированную иглу длинной 4-8 см вглубь (ниже плечевой артерии), достигают задней границы плечевой кости. При контакте с костью пытаются продвинуть иглу чуть глубже, под плечевую кость.

Показания:

Дополнительная анестезия плечевого сплетения.

В локтевой области:

Рука разогнута, отведена и ротирована кнаружи, предплечье в положении супинации.

Точка пункции – на 1-2 см латеральнее сухожилия двуглавой мышцы плеча на уровне межмыщелковой линии.

Изолированную иглу продвигают несколько проксимально и латерально в направлении латерального надмыщелка.

На запястье:

От анатомической табакерки вдоль сухожилия длинного разгибателя большого пальца в направлении тыла кисти подкожно вводят 5 мл МА. Затем, подтянув иглу, под прямым углом к предыдущему ее направлению производят подкожную инфильтрацию в сторону ладони. Вводят еще 5 мл.

2. Блокада локтевого нерва

В локтевой области:

Рука отведена в сторону и ротирована кнаружи, в локтевом суставе согнута на 90гр.

Борозда локтевого нервамежду медиальным надмыщелком и локтевым отростком. Иглу вводят по касательной к нерву.

На запястье:

Точка вкола иглы для блокады локтевого нерва находится при пересечении проксимальной складки запястья с радиальным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти, иглу направляют под собственную фасцию и под сухожилие, куда веерообразно вводят 4—5 мл раствора анестетика. С целью блокады тыльной ветви нерва 2 мл раствора инъецируют в подкожную клетчатку в область передней поверхности головки локтевой кости, для чего иглу приходится вводить глубже примерно на 1 см.

Вопрос №2

Послойное строение, фасции и клетчатки шеи. Операции при кистах и свищах шеи. Шейная лимфаденэктомия – операции Крайля, Ванаха.

Классификация фасций шеи по В. Н. Шевкуненко:

1.Поверхностная фасция шеи - является частью общей поверхностной фасции тела. Образует влагалище, подкожной мышцы шеи.

2.Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюстной слюнной железы.

3.Глубокий листок собственной фасции шеи, представлен только в переднем отделе. Образует влагалища для лопаточно-подъязычных, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидно-подъязычной мышц.

4.Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух листков: париетального и висцерального.

5.Предпозвоночная фасция покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков. Образует влагалища лестничных мышц, сосудисто-нервного пучка наружного шейного треугольника.

К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:

1. Межапоневротическое надгрудинное пространство – располагается между второй и третьей фасцией шеи.

Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены.

2.Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы - образовано второй фасцией шеи.

3.Пространство подчелюстной слюнной железы – ограничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью.

Содержимое: подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена.

4. Пространство щитовидной железы - располагается между капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи.

Содержимое: конечные ветви щитовидных артерий.

5. Предпозвоночное клетчаточное пространство - рас положено между позвоночником и пятой фасцией шеи.

Содержимое: пограничный симпатически ствол, длинные мышцы головы и шеи.

Кисты и свищи шеи

Различают срединные, боковые кисты и свищи шеи.

Срединные кисты шеи располагаются по ее средней линии, между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Стенки их эластичны, поэтому киста при глотательных движениях следует за движениями подъязычной кости.

Боковые кисты шеи локализуются между гортанью и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как правило, вблизи от яремной вырезки.

Свищи могут быть неполными (с одним наружным отверстием, слепо оканчивающимся у подъязычной кости или в ее толще, или с одним внутренним, открывающимся в слепом отверстии языка) и полными, имеющими наружное и внутреннее отверстия.

Боковые свищи шеи, в отличие от срединных, обычно существуют с момента рождения. Они также бывают полные и неполные. Полные свищи проходят с поверхности в глубину, между наружной и внутренней сонными артериями, подъязычным нервом и задним брюшком двубрюшной мышцы и открываются на боковой стенке глотки.

Лечение кист шеи только оперативное. Для предупреждения рецидивов кисту иссекают вместе с капсулой. Операция выполняется под внутривенным наркозом. Хирург делает разрез над областью кисты, выделяет и удаляет ее вместе с оболочками. При хирургических вмешательствах по поводу срединной кисты необходимо также удалить часть подъязычной кости, через которую проходит тяж от опухолевидного образования. При операциях по поводу боковой кисты возможны затруднения из-за расположенных рядом сосудов и нервов.

Срединные и боковые свищи шеи также необходимо иссекать и удалять. Перед операцией в свищевой ход вводят зонд или окрашивающий препарат (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий). В ходе операции необходимо удалить все свищевые ходы, в том числе – тонкие и малозаметные, иначе возможен рецидив.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Операция Ванаха В ходе данного хирургического вмешательства удаляются поднижнечелюстные слюнные железы, лимфатические узлы, одновременно с клетчаткой подбородочной и поднижнечелюстной областей. При верхнем футлярно-фасциальном иссечении шейной клетчатки производят удаление лимфатических узлов поднижнечелюстной слюнной железы, поднижнечелюстного и подбородочного треугольников, верхних глубоких шейных лимфатических узлов от места бифуркации общей сонной артерии, включительно тех, которые расположены по ходу добавочного нерва. В ходе футлярно-фасциального иссечения шейной клетчатки удаляются все поверхностные и глубокие лимфатические узлы на определенной половине шеи, а также окружающая их клетчатка и поднижнечелюстная слюнная железа. Это наиболее распространенный вид оперативного вмешательства по удалению шейных лимфоузлов.

Операция Крайля, Отличие данного метода от фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки заключается в удалении помимо глубоких и поверхностных лимфатических узлов, поднижнечелюстной слюнной железы, клетчатки еще и внутренней яремной вены, а также грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом,

к сожалению, неизбежно повреждение добавочного, большого ушного и малого затылочного нерва, а также последующее прекращение функционирования трапециевидной мышцы. Операция выполняется одномоментно только на одной половине шеи. Выделять клетчатку начинают ниже бифуркации общей сонной артерии, с особой тщательностью отделяя её от внутренней яремной вены. Клетчатка отсепаровывается тупо, по направлению вверх, к средней линии до верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы. В ходе операции следует соблюдать осторожность, ввиду нахождения позади данных мышц дуги подъязычного нерва.

Вопрос №3

Топография желудка. Связочный аппарат. Зоны лимфатического оттока по А. В. Мельникову. Резекция желудка, гастроэктомия. Понятие лимфодиссекции при раке желудка.

Топография желудка. Большая часть желудка располагается левее срединной плоскости тела. Проекция желудка на переднюю стенку живота занимает левую подреберную и надчревную области.

Скелетотопически вход в желудок залегает влево от позвоночного столба, на уровне X или XI грудного позвонка, выход – вправо от позвоночника, на уровне XII грудного или I поясничного позвонка.

Верхний (вертикальный при крючковидной форме) отдел малой кривизны располагается вдоль левого края позвоночного столба, нижний ее отдел пересекает позвоночный столб слева направо.

Задняя стенка желудка в области дна прилегает к селезенке; на остальном протяжении она примыкает к органам, расположенным на задней стенке живота: левому надпочечнику, верхнему концу левой почки, поджелудочной железе, аорте и отходящим от нее сосудам.

Различают поверхностные (во фронтальной плоскости) и глубокие (горизонтальные) связки желудка.

Желудочно-ободочная связка — переход двух листков висцеральной брюшины с большой кривизны на поперечно-ободочную кишку и идет от привратника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней частью большого сальника. Между листками связки идут правая и левая желудочносальниковые артерии, которые анастомозируют между собой.

Желудочно-селезеночная связка соединяет верхнюю часть большой кривизны с воротами селезенки, прикрывая ее сосудистую ножку. В ней проходят короткие желудочные артерии. Желудочно-диафрагмальная связка — переход париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю поверхность дна и частично кардии.

Диафрагмально-пищеводная связка — переход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть желудка. В ней проходит ствол блуждающего нерва.

Печеночно-желудочная связка идет от ворот печени в форме трапеции, основание которой лежит на малой кривизне, где она разделяется на два листка переходящих в висцеральную брюшину передней и задней стенки желудка. Левая и правая желудочные артерии проходят в клетчатке малой кривизны.

Глубокие связки выявляются после рассечения желудочно-ободочной связки.

Желудочно-поджелудочная связка — переход париетальной брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела и кардии. В связке проходят левые желудочные сосуды и чревная ветвь n. vagus.

Привратниково-поджелудочная связка находится между пилорусом и правой частью тела поджелудочной железы. Кровоснабжение осуществляется из системы truncus ciliacus через aa. gastricae sinistra и dexstra, gastroepiploicae sinistra и dextra,aa. gastricae breves.

Согласно схеме А. В. Мельникова выделяют четыре бассейна оттока лимфы от желудка (рис. 119).

Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне.

Во время радикальной операции возможо удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го этапов метастазирования. Лимфатические узлы 3-го и 4-го этапов метастазирования удалить невозможно, при их поражении метастазами радикальная операция невыполнима.

Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от части пилороантрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и от тела желудка.

Третий бассейн — самый большой и основной бассейн лимфатического оттока, имеет наиболее крупные лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Мощный отводящий лимфатический сосуд расположен на малой кривизне желудка, в толще желудочно-поджелудочной связки, по ходу левых желудочных сосудов— артерии и вены. Собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода.

Четвертый бассейн собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка.

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего

восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта

Лимфодиссекция — обязательный элемент любого радикального хирургического вмешательства при раке

желудка, её выполняют по принципиальным соображениям независимо от наличия или отсутствия метастазов в регинарных лимфатических узлах. Термин «лимфодиссекция» включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой в пределах фасциальных футляров.

Билет 16

Вопрос №1

Трансплантация органов и тканей, современные возможности и перспективы.

Классификация способов трансплантации по ВОЗ. Кожная пластика – показания, классификация. Применение тканевых и клеточных компонентов в лечении дефектов кожного покрова.

Трансплантоло́гия — раздел медицины, изучающий проблемы трансплантации органов (в частности, почек, печени, сердца), а также перспективы создания искусственных органов.

Классификация по ВОЗ

Пересадка органов и тканей (трансплантация) по предложению ВОЗ классифицируется следующим образом: