Билеты к экзамену

В желудке принято выделять два отдела – кардиальный и пилорический. В свою очередь, каждый отдел подразделяется ещё на две части. Надо помнить, что в каждом отделе слизистая имеет свои функционально-морфологические особенности. Кардиальный отдел – это секреторная область, особенно дно. Пилорический отдел – гормональная зона.

Пищевод впадает в желудок несколько сбоку, поэтому у большой кривизны образуется вырезка в виде угла – угол Гиса. Величина угла колеблется от 10 градусов до 90 градусов и более 120-130 градусов, в зависимости от типа телосложения. При долихоморфном типе он острый и тупой – при брахиморфном. Надо заметить, что стенка в этом месте выступает в просвет желудка – вершина угла Гиса – и образуется кардиальная складка, к-рая действует как затворное устройство, препятствуя при заполнении желудка рефлюксу – забросу пищи в пищевод. Это особенно важно, т. к. какого-либо мышечного жома в этой части желудка нет. Пилорический же отдел желудка заканчивается мощным сфинктером и складками слизистой оболочки, выступающими в просвет 12-пёрстной кишки, что препятствует регургитации содержимогоduodenumв желудок ( привратник).

Фиксация желудка в брюшной полости осуществляется за счёт пищеводно-желудочного перехода, связок. Так как отношение желудка к брюшине интраперитонеальное, по малой кривизне и большой кривизне образуются места перехода париетальной брюшины в висцеральную с образованием связок. Связки желудка делят на поверхностные и глубокие. Поверхностные связки:

Печёночно-желудочная, печёночно-пилорическая, диафрагмально-желудочная, желудочноободочная. К глубоким относят привратниково-поджелудочную и желудочно-поджелудочную.

Синтопия желудка. Так как желудок является подвижным органом и занимает центральное положение, то к нему прилежит целый ряд органов верхнего этажа брюшной полости. Впереди желудка и сзади – два щелевидных пространства – преджелудочная и сальниковамя сумки. Сальниковая сумка – замкнутое пространство позади желудка, имеющее четыре стенки.

Кровоснабжение желудка. Желудок участвует в важных функциях организма – водном обмене, кроветворении. Источник кровоснабжения – чревный ствол, от к-рого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно к малой кривизне желудка. Кровоснабжение имеет значение при язвенной болезни, трещинах слизистой ( синдром Маллори-Вейса), опухолях.

Венозный оттокидёт в воротную вену и от кардии в вены пищевода. Портокавальный анастомоз в области кардии проявляет себя при синдроме портальной гипертензии – это ещё один источник кровотечения.

Лимфоотток имеет большое значение в онкологии, т. к. метастазы рака желудка очень быстро распространяются лимфогенно. Различают следующие регионарные лимфоузлы желудка:

---верхние желудочные узлы по ходу левой желудочной артерии по малой кривизне;

---селезёночные – в воротах селезёнки;

---околокардиальные;

---привратниковые;

---нижние желудочные – по большой кривизне;

---желудочно-поджелудочные – в желудочно-поджелудочной связке;

---печёночные;

--- чревные, имеют связь с грудным протоком ( метастаз Вирхова).

Ваготоми́я — хирургическая процедура, заключающаяся в рассечении основного ствола или ветви блуждающего нерва

Применение

После рассечения вагусного (блуждающего) нерва прекращается стимуляция продуцирующих соляную кислоту обкладочных (париетальных) клеток желудка. Таким образом, кислотность желудочного содержимого резко уменьшается, что способствует заживлению язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Кроме лечения язвенной болезни ваготомию, часто в качестве дополнительной операции, применяют при лечении заболеваний пищевода в тех ситуациях, когда необходимо уменьшить воздействие кислоты на пищевод.

Пилоропластика – это хирургическое вмешательство, направленное на расширение канала привратника путем проведения его реконструкции.

Виды:

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу (рис. 1). Привратник определяют по пилорической вене и пальпаторно. На двенадцатиперстную кишку по краям передней полуокружности привратника накладывают швы-держалки, к-рые одновременно лигируют пилорическую вену. Разрезом длиной 6 см рассекают переднюю стенку пилорического канала на равном расстоянии в обе стороны от привратника. Образовавшееся продольное отверстие в стенке переводят в поперечное путем тракции за швы-держалки. Через все слои накладывают непрерывный шов, а затем второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Во избежание сужения соустья целесообразнее сначала сшивать только слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки или иногда закрывать пилоротоми-ческое отверстие одним рядом узловых швов.

Пилоропластика по Финнею (рис. 2) является оптимальным методом операции, дренирующей желудок, особенно при рубцово-язвенном стенозе выходного отдела желудка. Во избежание натяжения швов двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Узловыми серозномышечными швами большую кривизну пилорического отдела желудка сшивают с медиальным краем двенадцатиперстной кишки. Верхний шов располагается у привратника, нижнии — на расстоянии 7—8 см от него. Затем переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают дугообразным разрезом и непрерывным швом, проведенным через все слои желудка и кишки, сшивают стенки соустья — сначала заднюю, а затем и переднюю, перитонизируя ее узловыми серозно-мышечными швами.

Гастроэнтероанастомоз применяется для восстановления проходимости пищи из желудка в кишечник при непроходимости в области нижней половины желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки.

Желудок располагается над брыжейкой поперечноободочной кишки, а тощая кишка —под ней.Эти два органа могут быть соединены друг с другом в том случае, если:

—на брыжейке поперечноободочной кишки будет сделано отверстие и через него тощая кишка будет подведена к желудку (gastroenteroana-stomosis retrocolica),

—тощую кишку подведут к желудку перед большим сальником и поперечноободочной кишкой (gastroenteroanastomosis antecolica).

Анастомоз может быть наложен на передней(anastomosis anterior)и на задней (anastomosis posterior)стенке желудка. В обоих случаях к желудку подводится двойная петля тощей кишки, одна из них —оральная —будет приводящей, вторая —каудальная —отводящей. Согласно этому, может быть наложено четыре способа гастроэнтероанастомозов :

1.gastroenteroanastomosis antecolica anterior (Wolfler, 1881),(рис. 5-162)-,

2.gastroenteroanastomosis antecolica posterior (Монастырский, 1885);

3.gastroenteroanastomosis retrocolica anterior (Billroth, 1885),(-рис. 5-163)-,

4.gastroenteroanastomosis retrocolica posterior (Hacker, 1885),(рис. 5-164).

На практике распространены только первый и четвертый способы, третий способ используется только в исключительных случаях. Второй способ анастомоза распространения не получил, мы его никогда не накладываем.

БИЛЕТ 8

1. Топография, проекционные линии артерий нижних конечностей. Классификация аневризм. Хирургическое лечение истинных и ложных аневризм, артериовенозных свищей.

Верхние ягодичные сосуды и нерв (a., v. et n.glutealis superiores) проецируются на границе средней и медиальной трети линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с верхушкой большого вертела.

Нижние ягодичные сосуды и нерв (a., v. et v. glutealis inferiores) проецируются в точке,

расположенной несколько ниже середины линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с латеральным краем седалищного бугра.

Бедренная артерия и вена (a.v.femorales) проецируются по линии, соединяющей точку, на границе между средней и медиальной третью паховой складки с задним краем медиального мыщелка бедренной кости. Конечность при определении данной проекции необходимо несколько согнуть в коленном и тазобедренном суставах и ротировать кнаружи

Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв (a.tibialis posterior et n.tibialis)

проецируются по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием

Малоберцовая артерия (a.peronea) проецируется в средней и нижней третях линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки к латеральной лодыжке.

Проекция тыльной артерии стопы (a.dorsalis pedis) определяется линией, соединяющей середину расстояния между обеими лодыжками с первым межпальцевым промежутком.

Внутренняя подошвенная артерия и одноименный нерв стопы (a. plantaris medialis et n.plantaris medialis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром до первого межпальцевого промежутка (рис. 14).

Наружная подошвенная артерия и одноименный нерв стопы (a. plantaris lateralis et n.plantaris lateralis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром до четвертого межпальцевого промежутка

Операции при аневризмах сосудов

Выделяют истинные, ложные (травматические) и расслаивающие аневризмы. При истинной аневризме участок сосуда, пораженный патологическим процессом, равномерно расши-ряется. При ложной аневризме обычно образуется инкапсулированная гематома, полость которой сообщается с просветом сосуда. В зависимости от вида сосуда аневризмы бывают артериальные, венозные, артериовенозные.

Виды операций при аневризмах:

1.паллиативные – направлены на развитие тромбоза и запустевание аневризматического мешка (перевязка сосудов по Гунтеру, Анелю и др.);

2.удаление аневризмы или полное выключение из кровотока (методы Филагриуса, Антиллуса и др.);

3.восстановительные (эндоаневризморафия, аневризмэктомия с пластикой и др.). Заболевания

сосудистой стенки, сопровождающиеся патологическим расширением сосудов

В настоящее время при аневризмах прибегают к их протезированию. Полость аневризмы под зажимами вскрывается, санируется, в просвет вшивается сосудистый протез, стенка аневризмы укутывает его снаружи. При мешковидных аневризмах с узкой шейкой ее иногда удается ушить из просвета аневризмы, выключая таким образом аневризму из крововотока (операция Матаса или эндоаневризмораффия). Аневризмы головного мозга нередко эмболизируют во избежание их разрыва.

2. Пути лимфооттока от молочной железы. Регионарные лимфоузлы. Современные органосберегающие, радикальные и расширенные радикальные операции при раке молочной железы.

Лимфатическая система молочной железы Лимфа оттекает от молочной железы по нескольким направлениям.

1.От верхненаружного и нижненаружного квадрантов

в грудные, центральные и верхушечные узлы.

Первыми - узлы Зоргиуса, эти узлы раньше всех увеличиваются при метастазировании опухоли молочной железы.

Далее центральные узлы

верхушечные, nodi apicales.

к надключичным и глубоким узлам шеи и далее собирается в яремные протоки.

2. окологрудинные узлы грудной полости. Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы.

3.межгрудные узлы. От межгрудных - в дельтовидно-грудные, подключичные узлы и далее в надключичные.

4.От медиальных отделов в узлы контралатеральной железы и далее - подмышечной ямки.

5. От нижнемедиальных отделов в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку.

Хирургический метод лечения рака молочной железы

До последнего времени наиболее часто при раке молочной железы производили радикальную мастэктомию по Холстеду - удаление пораженной молочной железы вместе с кожей, подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами.

В настоящее время чаще применяют модифицированную радикальную мастэктомию по ПэйтиДайсону. Сохраняют большую грудную мышцу или обе грудные мышцы.

Разработаны органосохраняющие операции, в частности радикальная резекция молочной железы. При этой операции удаляют только часть молочной железы вместе с опухолью.

Расширенные радикальные мастэктомии

Операция Урбана – одним блоком удаляют молочную железу, подмышечную, подлопаточную, подключичную клетчатку с лимфатическими узлами, частью грудины, хрящами ребер, парастернальными ЛУ и париетальной плеврой.

Хендли – 2 этапа – удаление молочной железы с кожей и подмышечными лу. Затем – парастернальные лу с оставлением БГМ

Бокэ – Хостед + иссечение мягких тканей 3-4 межреберий

3.Топография мочегого пузыря и предстательной железы. Распространение затеков при ранениях мочевого пузыря и их вскрытие. Доступы к предстательной железы – чреспузырный, промежностный. Простатэктомия и резекция простаты.

Мочевой пузырь (vesica urinaria) располагается позади лонного сращения. В полости малого таза. В мочевом пузыре различают верхушку, тело пузыря и дно, а также часть, переходящую в мочеиспускательный канал, шейку.

Передняя стенка мочевого пузыря прилегает к симфизу и к горизонтальным ветвям лобковых костей.

Ко дну мочевого пузыря прилегает тело предстательной железы. К задней стенке пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки. Между семенными пузырьками и мочевым пузырем располагаются конечные отделы мочеточников

К боковой поверхности пузыря на известном протяжении примыкает семявынося-щий проток. Сверху и с боков к пузырю прилегают петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, иногда поперечноободочная или слепая кишка с червеобразным отростком.

Предстательная железа (prostata) расположена в подбрюшинном этаже таза между мочеполовой диафрагмой и шейкой мочевого пузыря. Предста-тельная железа окружает собой начальную часть мочеиспускательного канала, а своим основанием

1.Классификация оперативных доступов к органам шеи. Сравнительная оценка. Топография гортани, трахеи, пищевода, глотки. Оперативные доступы.

Различают четыре группы хирургических доступов на шее.

1.Вертикальные (верхние и нижние) доступы чаще всего проводят по срединной линии шеи.

Эти доступы широко применяются при трахеостомии (доступ к гортани и трахее), но оставляют вместе с тем заметный рубец.

2.Косые доступы проводят по переднему или по заднему краю грудино ключично сосцевидной мышцы; их применяют для обнажения сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи и шейного отдела пищевода.

3.Поперечные доступы используют для подхода к щитовидной железе (доступ Кохера), глотке, позвоночной, под ключичной и нижней щитовидной артериям, а также для удаления метастазов рака.

4.Комбинированные доступы. Применяются с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухолей и метастатических узлов. Чаще всего комбинируют поперечный и косой доступы. Комбинированные разрезы травматичны и после них остаются заметные рубцы.

Топография органов шеи

Гортань

Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, Располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный хрящ, который связан с подъязычной костью перепонкой.

Отделы:

1.верхний (преддверие) – от надгортанника до ложных голосовых связок;

2.средний (межсвязочное пространство) – месторасположение ложных и истинных голосовых связок;

3.нижний (подсвязочное пространство).

Гортань расположена в пределах от нижнего края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка. Спереди прикрыта предгортанными мышцами, по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

Трахея

Шейная часть трахеи состоит из отдельных хрящевых колец, в которых сзади хрящ замещен перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани с эластическими и гладкими мышечными волокнами. Различают два отдела трахеи: шейный и грудной.

От нижнего края С6 до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков – ее долями. Ниже железы – претрахеальное клетчаточное пространство с расположенными в нем венами и лимфатическими узлами. Позади трахеи лежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи примыкают общие сонные артерии.

Глотка

Отделы:

1.верхний отдел (носоглотка) - от свода до твердого неба;

2.средний отдел (ротоглотка) – до уровня тела подъязычной кости;

3.нижний отдел (гортанная часть глотки) - до перехода в пищевод.

От основания черепа до С6. Позади гортанного отдела глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией. Спереди – гортань. С боков – верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

Пищевод

Отделы: шейный, грудной и брюшной.

Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму.

От С6 до Th11 (шейная часть простирается до вырезки грудины). Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади – позвоночник и длинные мышцы шеи; по бокам – нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии.

2. Топография органов переднего средостения, сердца и перикарда. Оперативные доступы к сердцу. Пункция перикарда при тампонаде сердца. Виды медиастинитов, причины возникновения, дренирование.

СРЕДОСТЕНИЕ, MEDIASTINUM-Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастинальными частями париетальной плевры. Органы средостения окружены клетчаткой.

Средостение делят на верхнее и нижнее.

Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней лёгких (бифуркации трахеи).

Верхнее средостение Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее

Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней - передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.

Топография сердца и перикарда

Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.