Билеты к экзамену

травме гортани, обтурации её просвета инородным телом, т. е. в тех случаях, когда нет времени для проведения трахеостомии.

Техника. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу и щитоперстневидную связку. В разрез вводят зажим и раздвигают бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути. После исчезновения асфиксии коникотомию заменяют трахеостомией, так как длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.

3. . Хирургическая анатомия желчевыводящих путей. Холецистэктомия «от дна» и «от

шейки», особенности выполнения, опасности.

Хирургическая анатомия желчевыводящих путей (ЖВП)

К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночные, общий печеночный, пузырный и общий желчный.

Общий печеночный проток ductus hepaticus communis образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр — от 0,5 до 1 см.

Иногда общий печеночный проток формируется из трех или из четырех желчных протоков.

Пузырный проток ductus cysticus имеет длину 1—5 см, в среднем 2—3 см, диаметр 0,3—0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночнодвенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. Иногда пузырный проток спирально огибает общий печеночный проток.

Общий желчный проток открывается совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Протоки чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5—1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно.

Возможные осложнения:

1.Кровотечение из культи артерии при соскальзывании лигатуры.

2.Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии.

3.Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии

4.Повреждение воротной вены

5. При удалении «от дна» камни могут быть протолкнуты в нижележащие протоки.

Билет 39

1.Значение работ В.Ф. Войно-Ясенецкого в развитии отечественной хирургии.

В.Ф. Войно-Ясенецкий (1877—1961) разработал научный подход к изучению клинической картины гнойно-воспалительных заболеваний и путей развития нагноительных процессов. Его классический труд «Очерки гнойной хирургии» стал настольной книгой для хирургов.

С успехом работал в таких областях хирургии как нейрохирургия и ортопедия.

монография «Регионарная анестезия» защищает докторскую диссертацию «О регионарной анестезии второй ветви тройничного нерва»

впервые описано обезболивание тройничного нерва путём введения этилового

спирта непосредственно в стволы его ветвей (глазничного, верхне- и нижнечелюстного), а также в гассеров узел

Проводниковая анестезия, в совершенствование которой внёс большой вклад В. Ф. ВойноЯсенецкий, предполагает введение местного анестетика в нерв на отдалении от места

операции. Блокируя передачу нервных импульсов от места хирургической травмы тканей достигается анестезия болевой чувствительности.

2. Топография, проекционные линии артерий верхних конечностей. Хирургическое лечение

острой артериальной непроходимости. Эмболэктомия прямым и непрямым путем (по Фогарти, Р.Р. Вредену).

Подключичные артерия, вена и пучки плечевого сплетения (a.v.subclavia et trunci plexus brachialis) проецируются по середине ключицы или их проекция соответствует желобку между дельтовидной и большой грудной мышцами

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ (regio axillaris) Подмышечные артерия, вена и пучки плечевого сплетения (a.v.axillarеs et trunci plexus brachialis) проецируются на границе между передней и средней третью ширины подмышечной ямки. По Н.И. Пирогову проекция этих образований соответствует переднему краю роста волос.ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА (regio brachialis) Плечевая артерия и срединный нерв (a.brachialis et n.medianus) проецируются по линии, соединяющей нижнюю точку проекционной линии подмышечной артерии с серединной локтевой ямки. Эта линия соответствует положению медиальной борозды плеча.

ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ (regio cubiti) Плечевая артерия (a.brachialis) проецируется на середине локтевого сгиба, кнутри от сухожилия двуглавой мышцы плеча (рис. 4). ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (regio antebrachii)Лучевая артерия (a.radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости. Эта линия соответствует положению лучевой борозды, которая служит ориентиром при обнажении лучевой артерии. Локтевая артерия (a.ulnaris) в верхней трети предплечья проходит от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях – соответствует проекции локтевого нерва. ОБЛАСТЬ КИСТИ (regio manus) Вершина поверхностной ладонной дуги (arcus palmaris superficialis) проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному концу ладонно-пальцевой складки указательного пальца, или в среднем ладонном углублении на уровне середины пястных костей. Вершина глубокой ладонной дуги (arcus palmaris profundus) проецируется на 1,5 см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги. “Запретная зона” кисти по Канавелу проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца. В этой области от срединного нерва отходят двигательные ветви к мышцам большого пальца. Однако, исследования, проведенные на нашей кафедре, дают основание считать, что определение “ запретной зоны ” кисти, основываясь только на уровнях отхождения двигательных ветвей к мышцам большого пальца, не полностью отражает опасные, в хирургическом отношении, участки кисти.

V. Острая артериальная непроходимость

Эта патология опасна, так как развивается за считанные минуты, и коллатерали не успевают включиться в обходной кровоток. Существенную роль играет и возникающий при этом артерио-

артериальный рефлекс. При эмболии a. iUi~ аса externa за 5-6 часов гангрена разбивается у 33%

пациентов, у 24% при эмболии bifurcatio aortae, 30%- a. poplitea.

Острая артериальная непроходимость может быть вызвана тремя причинами - эмболией,

тромбозом или спазмом артерии.

При лечении ОАН вследствие эмболии применяется операция эмболэктомии: 1) Прямая эмболэктомия. Применяется доступ, позволяющий обнажить сосуд в месте эмболии. Пережимают отводящий и приводящий концы сосуда, после чего последний рассекают непосредственно над эмболом (обычно эмболы задерживаются на развилках артерий, в местах, где

сосуд меняет просвет или направление). Постепенно снимая турникет с приводящего отдела сосуда, рождают эмбол через артериотомную рану. Этот метод не всегда возможен, так как топический диагноз поставить абсолютно точно затруднительно, а место эмболии может оказаться недоступным.

2) Непрямая эмболэктомия. Может быть ортоградной (когда катетер проводится по ходу кровотока) и ретроградной (когда он вводится против кровотока).

•По P.P. Вредену(1897). P.P. Вреден выполнял непрямую эмболэктомию посредством введения к месту эмболии катетера для аспирации тромботических масс. Эго, однако, не очень удобно.

•По Фогарти. Фогарти предложил

специальный эмболэктомический

Эмболэктомия по Фогарти катетер - тонкую эластичную труо-ку с заостренным слепым концом и раздувающимся баллончиком на конце. Катетер вводят в просвет сосуда, проводят через эмбол, после чего раздувают баллончик. Аккуратно извлекают катетер вместе с эмболом.

3.Классификация вентральных грыж. Строение грыжи. Ущемление грыж, виды, особенности оперативного лечения. Операции при грыжах белой линии живота. Послеоперационные вентральные грыжи, пути профилактики, способы закрытия грыжевых ворот.

Грыжей живота называют выпячивание внутренних органов, покрытых париетальным листком брюшины, через врожденные или приобретенные дефектымышечно-апоневротическогослоя брюшной стенки или таза под кожу или в другую анатомическую область.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГРЫЖЕОБРАЗОВАНИЯ.

Местные причины обусловлены особенностями анатомического строения той области, где образовалась грыжа.

Причинами общего характера делятся на предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие причины грыжеобразования включают: наследственноконституциональные и дегенеративно-обменныефакторы (пол, возраст, особенности телосложения, степень упитанности и т.д.).

Производящие причины (повышение внутрибрюшного давления и ослабление брюшной стенки).

Современная концепция грыжеобразования.

 Фундаментальные исследования соединительной ткани, позволяют рассматривать внутрибрюшинную фасцию как метаболически активную ткань, биомеханические свойства которой зависят от двух процессов – синтеза и лизиса коллагена.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Грыжи наружных локализаций с учетом анатомических признаков делятся на паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, спигелиевой линии, поясничные, промежностные, грыжи мечевидного отростка и т.д.

В зависимости от происхождения грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные делятся на травматические, патологические и искусственные.

Грыжи различают полные и неполные; вправимые и невправимые; осложненные и неосложненные. Травматические грыжи возникают после травм брюшной стенки, сюда же относятся

послеоперационные грыжи и рецидивные, являющиеся следствием ранее проведенных операций по поводу грыж.

Патологические грыжи сопровождаются нарушением целости отдельных слоев брюшной стенки вследствие различных заболеваний, перенесенных ранее.

Составные элементы грыжи: 1. Грыжевые ворота

–естественное или патологическое отверстие, через которое проходит грыжевое выпячивание. 2. Грыжевой мешок

–париетальная часть брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота. В нем выделяют шейку, тело и дно.

3. Грыжевое содержимое

–это органы или их части, которые переходят в полость грыжевого мешка.

Этапы грыжесечения

1.Обезболевание.

2.Оперативный доступ к грыжевому мешку.

3.Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки

4.Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого.

5.Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот).

6.Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки.

7.Пластика грыжевых ворот.

Способы пластики грыжевых ворот:

1.Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну, пластика с использованием объемного протеза PHS)

2.Натяжные

*Простые способы – закрытие дефекта брюшной стенки с помощью швов.

*Реконструктивные способы – изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления. Этапы грыжесечения при ущемленной грыже 1. Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приводит к релаксации мышц и

самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии). 2. Оперативный доступ к грыжевому мешку.

3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки. 4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна.

5. Фиксация ущемленного органа.

6. Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления.

7. Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстановления жизнеспособности петлю кишки обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют.

8. Далее этапы соответственно неосложненной грыже.

Способ Лексера Применяется чаще у детей при небольших пупочных грыжах:

1.полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу;

2.выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление содержимого (если дно грыжевого мешка интимно спаяно с пупком, то выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость);

3.прошивание шейки мешка нитью, перевязка и отсечение мешка;

4.закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают капроновый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают);

5.наложение поверх кисетного шва 3–4 узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.

Способ Сапежко Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота:

1.разрез кожи по срединной линии живота;

2.отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления грыжевых ворот;

3.выделение грыжевого мешка;

4.рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по белой линии живота;

5.обработка и удаление грыжевого мешка;

6.подшивание правого края апоневроза к левому с внутренней стороны;

7.отсепаровка кожи с пупком;

8.обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в поперечном направлении;

9.обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным лоскутом;

10.подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П- образными швами;

11.подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капроновыми швами (формируется

дубликатура апоневрозов в поперечном направлении).