Билеты к экзамену

13. Плевра.

субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами. Передняя стенка— глубокий листок фасции большой грудной мышцы. Задняя стенка— ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.

Вверху субпекторальное пространство замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.

Медиально субпекторальное пространство замыкается у места начала обеих мышц от ребер.

Латерально и снизу субпекторальное пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы.

Субпекторальное пространство выполнено рыхлой клетчаткой.

Следующий слой - клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок - .подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого сплетения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным пространством).

Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья.

Элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания - ВАПлекс).

Впередилопаточное пространство

Спереди: Задняя поверхность реберной дуги

Сзади: передняя поверхность лопатки подлопаточной мышцей

В пространстве – передняя зубчатая

Подлопаточной мышцей пространство разделяется на 2 щели – переднюю и заднюю

Сообщается с подмышечной впадиной а также с подлопаточной клетчаткой через промежуток между подлопаточной и передней зубчатой мышцами

Флегмоны данной локализации сложны для диагностики – скрыты под лопаткой, не могут быть обнаружены при пальпации. Характерный симптомсильная боль при ротации плеча кнаружи: сокращающаяся подлопаточная мышца оказывает давление на гнойный очаг.

Вскрытие – продольные разрезы, параллельные медиальному краю лопатки, а также разрезы, проходящие ниже угла лопатки. По рекомендации Войно-Ясенецкого такие флегмоны должны вскрываться разрезом по ходу волокон надостной мышцы с последующей трепанацией лопатки долотом.

Причины флегмон грудной клетки:

Подмышечные аденофлегмоны при хир. Инфекции верхней конечности

Распространение гноя при фурункулах и карбункулах, гнойном мастите

Гнойные свищи при нагноительных процессах плевры и легких

Остеомиелиты

Субпекторальные флегмоны

Прикрытый массивной мышцей, гнойник не всегда обнаруживается при пальпации. Характерным симптомом является вынужденное приведенное положение плеча, тк при этом ослабевает давление мышц на гнойник.

Разрез параллельный нижнему краю большой грудной мышцы на уровне 3-5 ребер. Затем тупо и остро разделяют капсулы мышц, добиваясь хорошего дренирования гнойных полостей.

3. Топография желчевыводящих путей. отделы холедоха. холецистохоледохоанастомоз,

холецистоэнтероанастомоз

Желчные протоки представляют собой полые трубчатые органы, обеспечивающие пассаж желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Непосредственно в воротах печени располагаются правый и левый печеночные протоки, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Сливаясь с пузырным протоком, последний формирует общий желчный проток, который, располагаясь в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки большим сосочком. Топографически выделяют следующие части общего желчного протока (рис. 15.14):

1.Супрадуоденальный. Протяжённость - до 4 см. Проходит по наружному краю печёночнодуоденальной связки от участка впадения пузырного протока до верхнего края 12ПК.

2.Ретродуоденальный. Протяжённость - 1-2 см. Проходит забрюшинно за 12ПК до касания с поджелудочной железой.

3.Панкреатический. Протяжённость - до 3 см. Соприкасается с головкой поджелудочной железы и окружён ею.

4.Интрадуоденальный. Протяжённость - 1-2 см. Располагается в стенке 12ПК. В последней части общий желчный проток, как правило, соединяется с общим панкреатическим протоком.

Билет 4

1. Топография подключичной артерии.Доступы.Синдромы грудного выхода

Подключичная артерия (a. subclavia) — крупный парный сосуд. Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола (truncus brachiocephalicus), левая — непосредственно от дуги аорты (arcus aortae). По ходу подключичной артерии и по взаимоотношениям ее с передней лесничной мышцей выделяют три отдела. Первый отдел — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы (m. scalenus ant.), второй — ограниченную пределами межлестничного промежутка (spatium interscalenum) и третьей — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы, где подключичная артерия переходит в подмышечную (a. axillaris).

Проекция на кожу подключичной артерии

Подключичная артерия (a. subclavia) проецируется по линии, проведенной на 1,5 – 2 см выше середины ключицы и параллельно последней.

Оперативный доступ к подключичной артерии

Положение больного — на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание — общее или местное.

1. Доступ к артерии над ключицей.

При перевязке артерии или наложении шва на нее над ключицей делают разрез длиной 8—10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнаженную артерию выделяют, подводят под нее иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают.

2. Доступ к артерии под ключицей.

1. При перевязке артерии под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и между ними рассекают артерию.

Синдром грудного выхода (СГВ) - это синдром, при котором возникает сдавление (компрессия) сосудисто-нервного пучка руки с появлением выраженного дискомфорта или даже боли в плече, руке и шее, серьезно нарушающих качество жизни человека и заставляющих обратиться к врачу.

Причиной такого сдавления является "защемление" плечевого нервного сплетения, подключичных артерии и вены в межмышечных или межкостных пространствах.

2. Хирургическая анатомия сердца.Обеспечение кардиохихургических

операций.Вмешательства при бледных пороках сердца

Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.

Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), косое (диагональное), вертикальное (продольное). Сердце окружено со всех сторон перикардом.

У взрослых правая граница сердца проходит вертикально от верхнего края хряща II ребра у его прикрепления к грудинœе вниз до V ребра. Во втором межреберье она отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины. От уровня верхнего края III ребра правая граница имеет вид пологой дуги, выпуклостью обращенной вправо, в третьем и четвертом межреберьях она отстоит на 1-2 см от правого края грудины. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, и далее достигает пятого межреберья на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца. Левая граница проводится от нижнего края I ребра до II ребра на 2-2,5 см левее левого края грудины. На уровне второго межреберья и III ребра она проходит на 2-2,5 см, третьего межреберья - на 2-3 см кнаружи от левого края грудины, а затем круто уходит влево, образуя дугу, выпуклую кнаружи, край которой в четвертом и пятом межреберьях определяется на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Синтопия. Сердце со всех сторон окружено перикардом и через него прилежит к стенкам грудной полости и органам. Передняя поверхность сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых III- V ребер (правое ушко и правый желудочек). Впереди правого предсердия и левого желудочка располагаются реберно-средостенные синусы левой и правой плевры и передние края легких. У детей впереди верхнего отдела сердца и перикарда находится нижняя часть вилочковой железы. Нижней поверхностью сердце лежит на диафрагме (преимущественно на ее сухожильном центре), при этом под этой частью диафрагмы располагаются левая доля печени и желудок. Слева и справа к сердцу прилежит медиастинальная плевра и легкие. Но основная часть задней поверхности сердца, левое предсердие между устьями легочных вен соприкасается с пищеводом, грудной аортой, блуждающими нервами, в верхнем отделе - с главным бронхом. Часть задней стенки правого предсердия находится впереди и ниже правого главного бронха.

Оперативные доступы к сердцу

1. Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости).

2. Чреззплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).

Для обеспечения операции на открытом сердце (в условиях искусственною кровообращения) требуется работа нескольких бригад специалистов:

-кардиохирургов (3),

-анестезиолога и его помощника (2),

-перфузиолога и его помощника (2),

-медицинских операционных сестер (2),

-лаборантов (1).

3.Топография нижнего отдела таза у мужчин и женщин. Парапроктиты. Пункция заднего свода влагалища.

Топография мужской промежности.

Границы и характеристика

Промежность является нижней стенкой таза и представляет собой область, заключенную между нижними ветвями лонных и седалищных костей (спереди), седалищными буграми и крестцовобугровыми связками (с боков); копчиком и крестцом (сзади). Она имеет форму ромба, сторонами которого являются: спереди — седалищные и лонные кости, сзади — нижние края больших ягодичных мышц. Сбоку промежность отделена от медиального отдела области бедра посредством бедренно-промежностной складки.

Если провести горизонтальную (или, вернее, слегка выпуклую кпереди) линию (linea biischiadica), соединяющую оба седалищных бугра, то промежность (perineum, s. regio perinealis) окажется

разделенной на два отдела: передний, мочеполовой (regio urogenitalis), содержащий части органов мочеполовой системы, и задний, заднепроходный (regio analis), содержащий заднепроходный отдел прямой кишки. Половые органы, располагающиеся кпереди от regio urogenitalis промежности, относятся к срамной области (regio pudendalis).

Передний и задний отделы промежности отличаются друг от друга количеством и взаиморасположением фасциальных листков.

Поверхностные слои промежности

Кожа в боковых отделах области толще, чем в среднемКожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности на коже имеется продольный валик — шов промежности (raphe perinei), переходящий в шов мошонки.

Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе.

Глубокие слои мочеполового отдела промежности

Под поверхностными слоями мочеполового отдела промежности лежит собственная фасция промежности. Она представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, покрывающую глубжележащие мышцы. Этих мышц три. На каждой стороне они образуют прямоугольный треугольник.

Боковую сторону треугольника образует седалищно-пещеристая мышца (т. ischiocavernosus), заднюю (в лежачем положении — нижнюю) сторону образует поверхностная поперечная мышца промежности (т. transversus perinei superficialis). По срединной линии она соединяется с мышцей . другой стороны, с волокнами наружного жома заднего прохода и луковично-пеще-ристой мышцы. Третья мышца, непарная, — луковично-пещеристая (m. bulbocav-ernosus) — составляет своим латеральным краем внутреннюю сторону треугольника.

Глубже перечисленных образований располагается нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрывающая со стороны промежности глубокую поперечную мышцу промежности m. transversus perinei profundus.

Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал.

Глубокие слои анального отдела промежности

Латерально от наружного сфинктера заднего прохода находится обильный слой жировой клетчатки, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку

Топография женской промежности

Границы и характеристика

Область женской промежности (perineum, s. regio perinealis), также как и мужской, состоит из двух отделов — мочеполового и анального1. Анальный отдел женской промежности не отличается по своему строению от такого же отдела мужской промежности.

Топография мочеполового отдела промежности

Структурной основой мочеполового отдела промежности у женщин, как и у мужчин, служит мочеполовая диафрагма. Отличительная особенность ее заключается в том, что через нее проходит не только уретра, но и расположенное кзади от уретры влагалище.

В боковых отделах области находятся пещеристые тела клитора, покрытые седалищнопещеристыми мышцами, луковицы преддверия.

Парапроктит (параректальный абсцесс) - острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки.

Классификация парапроктитов

Острый парапроктит.

По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфический, травматический.

По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).

По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние.

По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.

По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

По степени сложности: простые, сложные.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАПРОКТИТА

Любая форма рассматриваемого воспалительного процесса требует хирургического вмешательства. При остром парапроктите производят следующие мероприятия:

вскрытие гнойного очага;

откачка содержимого;

определение источника инфекции;

иссечение/удаление источника инфекции вместе с гнойным ходом.

Операция при парапроктите проводится с применением эпидуральной или сакральной

анестезии. В случае поражения брюшной полости больной во время хирургического лечения получает общий наркоз.

Пункция заднего свода влагалища

Эту операцию применяют:

Для подтверждения диагноза внематочной беременности, разрыва матки и других внутренних органов;

для подтверждения или исключения-диагноза пельвиоперитонита и общего перитонита;

для определения характера экссудата мешотчатых опухолей маточных труб и яичников (только в том случае, если нет подозрений на их злокачественное перерождение).

Билет 5

1.Топография голени. Фасциальные ложа, клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки. Верхний и нижний малоберцовые, пяточный и лодыжковый каналы. Их значение при распространении гноя. Флегмоны стопы и голени – этиология, пути распространения гноя, хирургическое лечение.

Границы:

верхняя– горизонтальная плоскость, проведенная через середину бугристости большеберцовой кости;

нижняя– горизонтальная плоскость, проведенная через основание лодыжек.

Голень разделяется на две области – переднюю и заднюю – двумя условными линиями: медиально

– через медиальную лодыжку и медиальный мыщелок большеберцовой кости; латерально – через латеральную лодыжку и головку малоберцовой кости.

Собственная фасция к передним и задним краям малоберцовой кости отдает два отрога: переднюю и заднюю межмышечные перегородки. В результате кости голени и межкостная перегородка с одной стороны и межмышечные перегородки с другой стороны формируют 3 мышечных ложа: переднее, латеральное и заднее.

Переднее ложе с разгибателями и латеральное ложе с малоберцовыми мышцами относятся к передней поверхности голени, заднее ложе – к задней поверхности.

2. Топография передней поверхности голени (regio cruris anterior)

Границы:

верхняя– линия, проведенная через середину бугристости большеберцовой кости;

нижняя– линия, проведенная через основания лодыжек.

Послойная топография

1.Кожа тонкая, малоподвижная.

2.Подкожная жировая клетчатка содержит большую подкожную вену ноги (v. saphena magna)в сопровождении подкожного нерва(n. saphenus), малую подкожную вену ноги(v. saphena parva), поверхностный малоберцовый нерв(n. saphenus superficialis).

3.Поверхностная фасция.

4.Собственная фасция (fascia cruris)вверху прочно срастается с надкостницей передней поверхности большеберцовой кости, в нижнем отделе голени образует удерживатели

сухожилий разгибателей, перекидывающиеся спереди от одной лодыжки к другой. Фасция отдает переднюю межмышечную перегородку, которая прикрепляется к передней поверхности малоберцовой кости и разделяет мышцы переднего и латерального фасциальных лож голени.

5.Мышцы представлены передней и латеральной группами.

Впереднем ложе находятся: передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior), длинный разгибатель пальцев(m. extensor digitorum longus), длинный разгибательIпальца(m. extensor hallucis longus).

Впереднем ложе проходит основной сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени: передние большеберцовые сосуды (a., v. tibiales anterior)и глубокий малоберцовый нерв(n. peroneus profundus). Передняя большеберцовая артерия (ветвь подколенной артерии) проникает в переднее ложе через верхнее отверстие голеноподколенного канала (в межкостной мембране). Глубокий малоберцовый нерв является ветвью общего малоберцового нерва, прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит из верхнего мышечно-малоберцового канала в ложе передней группы мышц.

Проекция сосудисто-нервного пучка передней области голени проходит по линии, соединяющей вверху середину расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, внизу – середину расстояния между лодыжками.

Влатеральном ложе заключены длинная и короткая малоберцовые мышцы (mm. peroneus longus et brevis).

Вложе латеральных мышц из подколенной ямки проникает общий малоберцовый нерв. Он проходит между двумя головками длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости, непосредственно прилегая к кости. В этом месте нерв делится на 2 длинные ветви: поверхностный малоберцовый (n. peroneus superficialis)и глубокий малоберцовый нервы(n. peroneus profundus).

Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior), в котором проходит поверхностный малоберцовый нерв(n. peroneus superficialis).

Проекция поверхностного малоберцового нерва: точка выхода его под кожу располагается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами.

2. Топография щитовидной и паращитовидной желез. Кровоснабжение и иннервация.

Операции на щитовидной железе: энуклеация, энуклеация-резекция при узловом зобе, резекция при диффузном зобе по А.В. Николаеву, Кохеру, тиреоидэктомия.

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Примерно в одной трети случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка, в виде добавочной доли железы, пирамидального отростка. Отросток может быть связан не с; перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит нередко до подъязычной кости. Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу и прикрывают частично общую сонную артерию. Спереди щитовидную железу прикрывают мышцы (шт. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei).

Кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии.

Иннервация: из симпатического ствола и обоих гортанных нервов.

Паращитовидные железы

Они имеют тесное отношение к щитовидной железе. Обычно в количестве четырех железы располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем, по две с каждой стороны, на задней поверхности боковых долей щитовидной железы. При этом верхние желёзки лежат на уровне нижнего края перстне видного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы, нижние – там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви к железе, или на один поперечный палец выше нижнего полюса боковой доли.

Энуклеация кисты/узла щитовидной железы – интракапсулярное удаление узлового или кистозного образования железы с максимальным сохранением неизмененных тканей. Операция в объеме энуклеации предпринимается при аденоме, узлах или дегенеративно измененной кисте щитовидной железы в тех случаях, когда остальная часть железы макроскопически не изменена, имеет обычные размеры и нормальную структуру. Через дугообразный поперечный разрез передней поверхности шеи производится выделение щитовидной железы, энуклеация кисты/узла после с последующим выполнением тщательной ревизии, ушиванием раневой полости и кожной раны.

Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву

Положение больного: на спине с валиком под лопатками.

Техника:

1.воротникообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 1– 1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично- сосцевидных мышц;

2.продольное рассечение второй и третьей фасций шеи посредине между грудиноподъязычными и грудино-щитовидными мышцами; захват двумя зажимами, рассечение и перевязка срединный вен шеи, передних яремных вен, расположенных в толще или под второй фасцией;

3.рассечение париетального листка внутришейной фасции;

4.выделение железы из ее капсулы;

5.освобождение перешейка и пересечение его между двумя зажимами;

6.вывихивание из капсулы нижнего, затем верхнего полюса правой доли;

7.последовательный субфасциальный и субкапсулярный захват ветвей артерий и вен железы и отсечение правой боковой доли;

8.тщательный гемостаз;

9.ушивание непрерывными швами краев фасциальной капсулы;

10.промывание операционной раны раствором новокаина (для удаления гормонов, излившихся при рассечении ткани железы);

11.удаление левой боковой доли щитовидной железы теми же приемами;