Билеты к экзамену

inferius. Сухожилия малоберцовых мышц проходят сначала в общем костно-фиброзном канале,

расположенном под retinaculum peroneorum superius. На уровне же retinaculum peroneorum inferius для каждого из сухожилий образуется отдельный канал, являющийся продолжением общего канала. На всем протяжении фиброзных каналов сухожилия окружены синовиальным влагалищем (рис. 4.35). Сухожилие m. peroneus longus направляется на подошву и прикрепляется к основаниям I плюсневой и медиальной клиновидной костей; m. peroneus brevis прикрепляется к бугристости V плюсневой кости на наружном крае стопы.

. Подошва

1). Кожа – толстая, малоподвижная. Фиброзными перемычками плотно связана с подошвенным апоневрозом (ПА).

2). ПЖК – обильно развита, между ней и ПА имеются синовиальные сумки (под пяточным бугром).

3). Поверхностная фасция – сращена с ПА.

4). Собственная фасция – утолщаясь, образует ПА. На уровне головок пястных костей ПА образует коммиссуральные отверстия. От ПА вглубь идут 2 перегородки, которые вместе с межкостной перегородкой ограничивают 4 фасциальных ложа:

а). глубокое ложе – заполнено межкостными мышцами.

б). среднее ложе – содержит m.flexor digitorum brevis (лежит поверхностно) ,а глубже – m.quadratus plantae, сухожилия m.lumbricales, m.flexor digitorum longus, m.adductor hallucis.

в). медиальное ложе – содержит мышцы большого пальца: mm.flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m.flexor hallucis longus.

г). латеральное ложе – содержит мышцы мизинца: mm.abductor et flexor digiti minimi breves.

Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor hallucis) и в области sulcus plantaris lateralis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor digiti minimi).

Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени через 3 канала, переходящих 1 в другой:

1). подошвенный канал – между длинной связкой подошвы и глубокой фасцией подошвы (которая расположена между m.quadratus plantae и m.flexor digitorum brevis), он переходит в

2). пяточный канал – между пяточной костью и m.abductor hallucis. Он переходит (кверху) в

3). лодыжковый канал – между собственной фасцией и медиальной поверхностью пяточной кости.

СНП подошвы (латеральная артерия толще медиальной):

1). Медиальный СНП (a.v.n.plantares mediales) – идут в sulcus plantaris medialis.

2). Латеральный СНП (a.v.n.plantares laterales) – идут в sulcus plantaris lateralis На уровне основания плюсневых костей артерия переходит в arcus plantae (которая расположена в толще межкостной фасции). Эта дуга анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a.dorsalis pedis.

От них отходят aa.metatarseae plantares, из которых образуются aa.digitales plantares.

Флегмоны стопы, как правило, локализуются в клетчаточном пространстве среднего ложа подошвы. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне преимущественно таковы:

1)прободение гноем передней части апоневроза с образованием подкожного абсцесса;

2)вдоль червеобразных мышц и косой головки приводящей мышцы большого пальца гной может перейти

вмежпальцевые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев;

3)распространение гноя на тыльную поверхность стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы;

4)самое тяжелое осложнение — распространение гноя по canalis malleolaris (вдоль сухожилий сгибателей пальцев и латерального подошвенного сосудисто-нервного пучка) на глубокое фасциальное ложе голени.

Вопрос №2

Топография области лица. Фасциальные ложа, клетчаточные пространства, их сообщение. Сосудистонервные пучки. Гнойный паротит, пути распространения гноя. Флегмоны околоушно-жевательной области их вскрытие. Особенности хирургической обработки ран лица.

Лицевой отдел головы может быть подразделен на два отдела: передний и боковой. К переднему отделу относятся области глазниц, носа, рта. Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоушножевательной и глубокой областью лица.

Щечная область

Границы. Сверху область ограничена нижним краем глазницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и носощечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы.

Послойная топография

1.Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез.

2.Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, покрытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва.

3.Собственная фасция образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти.

Жировой комок щеки имеет три отростка:

*височный - сообщается с подапоневротическим пространством височной области;

*глазничный - сообщается с полостью глазницы;

*крылонебный - сообщается с крылонебной ямкой.

Воспалительные процессы в жировом теле первоначально носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена.

4. Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.

5.Щечная мышца - самая глубокая мимическая мышца. Через нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы.

6.Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную мышцу.

Околоушно-жевательная область

Границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти.

Послойная топография

1.Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами.

2.Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соединительно-тканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией. Состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого нерва.

3.Собственная (околоушно-жевательная) фасция представляет собой плотную соединительно-тканную пластинку, которая окружает околоушную железу и жевательную мышцу.

4.Околоушная железа

расположена основной своей массой в зачелюстной ямке, которая является ее ложем.

5.Выводной проток околоушной железы расположен в горизонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними большими коренными зубами.

6.Жевательная мышца - от скуловой дуги к углу нижней челюсти.

7.Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное пространство .

8.Ветвь нижней челюсти

Гнойный паротит сопровождается гнойным воспалением околоушной слюнной железы. В секрете железы при микробиологическом исследовании можно обнаружить стафилококки и стрептококки. К путям распространения инфекции относят стоматогенный (инфекция распространяется в ротовой полости), гематогенный (инфекция разносится с током крови) и лимфогенный (переносу инфекции способствует лимфа).

Виды и формы гнойного паротита

Различают несколько форм заболевания. Характерными симптомами катаральной формы являются покраснение слизистой оболочки, отек и густой секрет, выделяющийся из слюнной железы.

Гнойная форма – наиболее распространенная, сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией паренхимы железы. В некоторых местах на поверхности железы заметны очаги гнойного расплавления тканей, слюна может отсутствовать совсем или выделяться в очень малых количествах. Для этой формы характерны подтеки гноя в область шеи, височную область и пр.

При гангренозной форме ткани паренхимы железы подвергаются некрозу и расплавляются, сама железа может быть практически полностью уничтожена.

Операции в области лицевого отдела головы

Хирургическое лечение ран Техника операций на лице руководствуется главным образом косметическим результатом.

Основные требования к хирургической обработке ран лица:

1. направление разрезов кожи должно совпадать с расположением ее естественных складок (косметичность), с учетом направления ветвей лицевого нерва; 2. первичная хирургическая обработка ран должна быть не только ранней, но и окончательной; 3. края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани экономно острым скальпелем одним сечением; 4. тщательный гемостаз; 5. ушивание раны от дна и точно по слоям с точным сопоставлением краев раны. Вмешательства при гнойных процессах на лице

Цель операции – при сформировавшемся очаге создать отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага обычно производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез обычно делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Разрез может быть произведен через слизистую оболочку полости рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами.

При вскрытии поверхностных гнойников кожный разрез выполняют, исходя из топографоанатомического распределения основных ветвей лицевого нерва и выбирая наиболее нейтральные пространства между ними. Операция при остром гнойном паротите

Цель операции - вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей.

Техника:

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы параллельно ходу ветвей лицевого нерва (при расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти); 2. расслоение мягких тканей железы тупым способом (во избежание повреждения лицевого нерва); 3. дренаж гнойно-некротического очага.

Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жевательной области

(regioparotideomasseterica)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.

Характерные местные признаки абсцессов и флегмон подкожной клетчатки околоушножевательной области

Жалобы на боль в околоушно-жевательной области умеренной интенсивности.

Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство (рис. 55, Б).

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области

1.Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации или наркоз (внутривенный, ингаляционный).

2.Выбор места и направления разреза кожи осуществляется с учетом локализации гнойновоспалительного процесса. При абсцессе подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушножевательной области разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва

При абсцессе подкожножировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жева- тельной.области разрез кожи проводят в поднижнечелюстнои области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва.

8. Вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f.parotideomasseterica) по направлению к центру воспалительного инфильтрата в околоушножевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуации гноя Окончательный гемостаз.

10.Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиком.

Вопрос №3

Хирургическая анатомия плевры. Операции при хронических эмпиемах плевры (торакопластика по Шеде, Линбергу, декортикация и плеврэктомия).

Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным – имеется щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают: 1. реберную, 2. диафрагмальную, 3. медиастинальную плевру.

Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами: 1. реберно-диафрагмальный синус; 2. реберномедиастинальный синус; 3. диафрагмо-медиастинальный синус.

Лечение хронической эмпиемы

Причины развития хр.эмпиемынеполноценное дренирование, наличие бронхоплеврального свища, спаек.

Стенки хронической эмпиемы:

Линбергу – наиб.эффективна и малотравматична. Разрез вдоль медиального края лопатки до уровня свища или нижней точки гнойной полости.

Поднадкостнично внеплеврально резецируют ребра над гнойной полостью. Рассекают задний листок надкостницы.

Над гнойной полостью образуются мостики -в центре – мышцы межреберий, по краям – участки надкостницы. Их пересекают последовательно. Получившиеся лоскуты укладывают в остаточную полость – на легочный листок плевры

Декортикация

Плеврэктомия

Выполняется при сохранении способности легкого к расправлению.

медиастенальной складки перейти к висцеральной декортикации шварты, окружающей корень легкого.

Полуовальным разрезом тканей по передней поверхности области коленного сустава формируют длинный передний лоскут. Разрез начинают с уровня мыщелка бедренной кости, ведут его ниже бугристости большеберцовой кости на 2—3 см и заканчивают на уровне другого мыщелка. По ходу разреза пересекают собственную связку надколенника, подвздошноберцовый тракт, сухожилие двуглавой мышцы бедра у большеберцовой кости. Далее рассекают переднюю и боковые стенки капсулы коленного сустава, его боковые и крестообразные связки. Од-нозубым крючком бедренную кость поднимают кверху, обнажают заднюю стенку капсулы сустава и пересекают ее. Выделяют сосудисто-нервный пучок. Разделяют сосуды и нервы и обрабатывают их описанным выше способом. Отсекают головки икроножной мышцы от точек их проксимального прикрепления. Затем рассекают фасцию, жировую клетчатку и кожу по задней поверхности коленного сустава. Рана в конце операции не ушивается. Повязка накладывается с растворами йодофоров. После стабилизации общего состояния больного и коррекции показателей гомеостаза выполняют реампутацию бедра

Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому. Принципы формирования опорной культи.

Языкообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности коленного сустава ведут от латерального к медиальному надмыщелку бедра. На 2 см выше надмыщелков, его средняя часть проходит по нижней границе бугристости большеберцовой кости. Оттягивая кожный край переднего лоскута кверху, рассекают резекционным ножом связку надколенника и выкраивают задний лоскут, равный по длине половине переднего. Отделив кверху задний кожно-фасциальный лоскут, пересекают на уровне суставной щели мышцы, сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вместе с капсулой коленного сустава, надколенником и его связкой, отворачивают лоскут кверху так, чтобы внутренняя хрящевая поверхность надколенника оставалась доступной для обработки.

Спиливают хрящевую поверхность надколенника, выпиливают на нем шип. Вначале делают 5 — 6 запилов через толщу надколенника, а затем с краев его подпиливают эти участки. В центре надколенника остается пяти-шестигранный шип.Мягкие ткани переднего и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разрезают надкостницу и перепиливают бедренную кость непосредственно выше мыщелков бедра. В заднем лоскуте перевязывают с прошиванием подколенные артерию и вену, усекают большеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы, на внутренней стороне усекают подкожный нерв. Проводят 3 — 4 кетгутовых шва через надколенник и бедренную кость, шип надколенника вколачивают в костномозговую полость бедра, надколенник прочно удерживают, а узлы завязывают. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на связку надколенника и сухожилия сгибателей, на собственную фасцию, шелковые швы — на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники.

2. Топография трахеи. Трахеостомия у взрослых и детей. Виды, показания, техника, опасности и осложнения. Микротрахеостомия, коникотомия.

Трахея

Шейная часть трахеи состоит из отдельных хрящевых колец, в которых сзади хрящ замещен перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани с эластическими и гладкими мышечными волокнами. Различают два отдела трахеи: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6–8 хрящей.

Скелетотопия: от нижнего края С6 до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи

Синтопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков

– ее долями. Ниже железы – претрахеальное клетчаточное пространство с расположенными в нем венами и лимфатическими узлами. Позади трахеи лежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи примыкают общие сонные артерии.

Кровоснабжение шейной части: ветви нижней щитовидной артерии.

Иннервация: возвратный гортанный нерв.

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уровня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:

1.верхняя – рассечение первых колец трахеи выше перешейка;

2.средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком;

3.нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Удетей, вследствие топографо-анатомических особенностей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию.

Показания:

1.Механическая асфиксия:

*инородные тела дыхательных путей

*нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и

трахеи;

*стенозы гортани:

2.Ослабление дыхания – необходимость проведения тщательной искусственной вентиляции легких

Положение больного: на спине, голова запрокинута назад и находится в строго сагиттальной плоскости.

Верхняя трахеостомия

Техника:

1.вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции строго по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6–7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща);

2.рассечение белой линии шеи в продольном направлении;

3.рассечение внутришейной фасции;

4.отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём книзу;

5.фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

6.вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассекают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности;

7.введение трубки в трахею, проверка проходимости;

8.плотное ушивание фасции вокруг трубки;

9.редкие швы на кожу;

10.фиксация трубки вокруг шеи.

Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу. Под перешеек подводят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе половины перешейка раздвигают перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Далее так же , как при верхней

Нижняя трахеостомия

Техника:

1.рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вырезки грудины;

2.тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;

3.рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фасций;

4.перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём кверху;

5.рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или поперечно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

6.дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Осложнения трахеостомии:

1.кровотечение при повреждении сосудов;

2.развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен;

3.ранение задней стенки трахеи и пищевода;

4.при рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов;

5.несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли:

6.остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахеовагального рефлекса.

Микротрахеостомия — чрескожная катетеризация трахеи с целью внутритрахеального или бронхиального введения лекарственных средств, а также стимуляции откашливания мокроты.

Показаниями к микротрахеостомии являются гнойные заболевания легких; послеоперационный период у больных с нарушенным механизмом откашливания при повышенной бронхиальной секреции; множественные тяжелые повреждения грудной клетки со скоплением в дыхательных путях труднооткашливаемой мокроты (синдром влажного легкого).

Микротрахеостомию проводят под местной или общей анестезией. Больной лежит на спине, голова максимально откинута назад с валиком, подложенным под шею. Трахею прокалывают по средней линии на 1,5 см ниже края щитовидного хряща. Через тонкий троакар проводят мягкий пластиковый катетер с боковыми отверстиями. По другой методике трахею пунктируют иглой, через которую вводят проводник, а затем, удалив иглу, по проводнику — полиэтиленовый катетер в трахею или главный бронх пораженного легкого.

Коникотомия – вскрытие гортани путём рассечения щито-перстневидной связки. Операцию производят при острой дыхательной недостаточности, развивающейся при