Билеты к экзамену

Тщательно отгородив обнаженную поверхность кистозного образвоания салфетками, с помощью троакара, снабженного резиновой трубкой, эвакуируют содержимое и в месте пункции вскрывают просвет. Взяв на зажимы края отсепарованных кистозных стенок, иссекают избыток ткани, заканчивая операцию подшиванием стенок к париетальной брюшине в области раны. Предварительно в полость вводят резиновый дренаж или тампоны. Кожную рану закрывают, кроме места выведения дренажа и тампонов. Рекомендовавшийся в работах старых хирургов двухмоментный способ оперирования, когда вначале подшивали стенки к брюшной стенке, а через несколько дней кистозное образование вскрывали и дренировали, не имеет каких-либо преимуществ и в настоящее время оставлен. У некоторых больных с кистомами поджелудочной железы, расположенными забрюшинно в левой поясничной области, иногда применяется внебрюшинное дренирование по способу Мартынова, при котором обнажение образования достигается с помощью левосторонней люмботомии по нижнему краю XII ребра.

Больных после операции дренирования кист ведут открытым способом, пока не произойдет спадения полости и закрытия свища в месте введения дренажа и тампонов.

Операция внутреннего дренажа кисты

Суть операции в наложении соустья панкреатической кисты с желудком, двенадцатиперстной кишкой или тонкой кишкой, благодаря чему происходит периодическое ее опорожнение кисты в ЖКТ, постепенная облитерация ее полости. Вследствие простоты техники и преимущества закрытого метода лечения указанная операция рассматривается в настоящее время как способ выбора для лечения кистозных образований, когда невозможно их удаление.

Наложение цистогастроанастомоза или цистодуоденоанастомоза обычно оказывается наиболее выгодным при кистах тела железы, тесно прилегающих к желудку, или кистах головки железы, располагающихся рядом с двенадцатиперстной кишкой. Технически операция заключается во вскрытии стенки желудка или ДПК, после чего кистозную полость пунктируют через заднюю стенку органа и ее содержимое удаляют. Следуя направлению иглы, с помощью скальпеля вскрывают в поперечном направлении заднюю стенку желудка или ДПК вместе с припаянной к ней стенкой кисты. Остановив кровотечение, сшивают кетгутовыми швами слизистую с краем кистозной стенки, следя за тем, чтобы образованное соустье было не менее 3—5 см шириной. Отверстие передней стенки желудка или ДПК зашивают двухэтажным швом, лучше в поперечном направлении. Брюшную рану зашивают наглухо.

При наложении соустья между тонкой кишкой и кистой, преимуществом которого является возможность выполнения операции при любом положении кисты, а также отсутствие нарушений желудочного пищеварения, кистозную стенку и взятую петлю кишки вскрывают на протяжении 4-5 см и сшивают двухрядным швом. Чтобы предупредить забрасывание пищевых масс в полость кисты, многие хирурги накладывают обходное межкишечное соустье между приводящим и отводящим отрезком кишки или прибегают к наложению обходного межкишечного соустья типа Y-образной энтеростомии по Ру.

Операция удаления кисты

Производить удаление поджелудочных кист следует лишь в случаях относительно небольших, подвижных и обладающих хорошо сформированной стенкой кистозных образований, не имеющих многочисленных сращений с соседними органами, и при отсутствии тяжелого состояния больного.

В наиболее простых случаях удаление поджелудочной кисты производится путем вылущения имеющегося образования после разделения сращений его с окружающими органами и

пересечения идущей к основанию кистозного образования сосудистой ножки. При наличии основания кисты, спаянного с тканью железы, может потребоваться постепенное отделение кистозной стенки от ее ложа, краевая резекция поджелудочной железы или, наконец, субкапсулярное удаление кисты. После удаления кисты ее ложе ушивают кетгутовыми швами и перитонизируют сальником; к нему на несколько дней подводят резиновый дренаж. Брюшную рану, кроме места введения дренажа, закрывают наглухо.

Техника операции при кисте поджелудочной железы может быть облегчена, если не производить полного иссечения кистозной стенки, спаянной с железой, а ограничиваться только удалением ее внутреннего слоя с последующим ушиванием и перитонизацией ложа.

Некоторые хирурги опубликовали наблюдения, когда поджелудочные кисты удаляли путем резекции пораженной части железы. Такой метод операций при кистах поджелудочной железы наиболее оправдан при опухолевых кистозных образованиях, наличии множественных образований или по техническим соображениям, когда невозможно произвести простое

вылущение.

Панкреатодуоденэктомия - удаление поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой. Чаще всего производится при раке головки поджелудочной железы. При панкреатодуоденэктомии производят гастроэнтеростомию (см.), а общий желчный проток вшивают в тонкую кишку.

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) – удаление части поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желудка, желчного пузыря.

Показания к панкреатодуоденальной резекции: злокачественные новообразования головки

поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Выделяют два основных этапа операции: 1) резекция патологически измененной части железы

иблизлежащих органов; 2) реконструкция пищеварительного канала, общего желчного протока

ипротока поджелудочной железы.

Билет №37

Вопрос №1

Топография стопы. Фасциальные ложа, клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки стопы. Сообщение между ними. Флегмоны стопы. Пути распространения гнойных затеков с тыла стопы на подошвенную поверхность, на голень. Принципы хирургического лечения.

Область стопы

На стопе различают тыльную и подошвенную поверхности. На тыле стопы кожа тонкая, легко травмируется

(ссадины, потертости). Кожа иннервируется ветвями nn. peroneus superficialis, suralis, saphenus, peroneus profundus. В подкожной клетчатке находится венозная сеть, от которой начинаются истоки vv. saphena magna et parva. В дистальной части стопы расположена связанная с названной сетью венозная дуга, в которую впадают вены пальцев. Под плотной собственной фасцией проходят сухожилия длинных разгибателей пальцев, короткие разгибатели пальцев, а также ствол a. dorsalis pedis (продолжение передней большеберцовой артерии) с одноименными венами и n. peroneus profundus. Самые глубокие мышцы – 4 тыльные межкостные, покрытые межкостной фасцией.

A. dorsalis pedis

отдает следующие ветви: латеральные и медиальные предплюсневые артерии; дугообразную артерию, из которой начинаются три тыльные плюсневые артерии; глубокую подошвенную ветвь, анастомозирующую с латеральной подошвенной артерией.

Послойная топография

1.На подошвенной поверхности стопы кожа плотная, толстая.

2.Подкожная клетчатка развита хорошо, пронизана фиброзными пучками, соединяющими кожу с подошвенным апо-неврозом.

3.Подошвенный апоневроз , натянутый между пяточным бугром и основаниями пальцев, играет существенную роль в формировании и удержании сводов стопы.

4.Подапоневротическое пространствостопы разделено двумя продольными фасциальными перегородками на вместилища для мышц: медиальное, латеральное и срединное.

Область голеностопного сустава

Кожа обладает значительной подвижностью, особенно спереди. Подкожная клетчатка хорошо развита по сторонам от ахиллова сухожилия и почти совершенно отсутствует в области лодыжек.

Собственная фасция области в местах прохождения сухожилий принимает характер плотных фиброзных связок, образующих своего рода каналы, в которых сухожилия удерживаются от смещения.

Многие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его со всех четырех сторон, и соответственно этому можно подразделить описываемую область на следующие отделы: передний — между обеими лодыжками; медиальный — между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия; латеральный — между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием; задний — соответственно ахиллову сухожилию.

Медиальный отдел области

Медиальный отдел характеризуется наличием в его пределах костно-фиброзного лодыжкового канала — canalis malleolaris, образованного за счет уплотненного участка фасции, носящего название retinaculum mm. flexorum (lig. laciniatum — BNA), и медиальной поверхности пяточной кости. Канал этот пропускает идущие на подошву сухожилия сгибателей, сосуды (vasa tibialia posteriora) и нерв (n. tibialis) и является связующим звеном между глубокими клетчаточными пространствами задней области голени и подошвы.

Латеральный отдел области

Латеральный отдел содержит в себе сухожилия малоберцовых мышц и малоберцовые сосуды. И здесь мы наблюдаем уплотнение фасции голени с образованием двух связок — retinaculum peroneorum superius и inferius. Сухожилия малоберцовых мышц проходят сначала в общем костно-фиброзном канале,

расположенном под retinaculum peroneorum superius. На уровне же retinaculum peroneorum inferius для каждого из сухожилий образуется отдельный канал, являющийся продолжением общего канала. На всем протяжении фиброзных каналов сухожилия окружены синовиальным влагалищем (рис. 4.35). Сухожилие m. peroneus longus направляется на подошву и прикрепляется к основаниям I плюсневой и медиальной клиновидной костей; m. peroneus brevis прикрепляется к бугристости V плюсневой кости на наружном крае стопы.

. Подошва

1). Кожа – толстая, малоподвижная. Фиброзными перемычками плотно связана с подошвенным апоневрозом (ПА).

2). ПЖК – обильно развита, между ней и ПА имеются синовиальные сумки (под пяточным бугром).

3). Поверхностная фасция – сращена с ПА.

4). Собственная фасция – утолщаясь, образует ПА. На уровне головок пястных костей ПА образует коммиссуральные отверстия. От ПА вглубь идут 2 перегородки, которые вместе с межкостной перегородкой ограничивают 4 фасциальных ложа:

а). глубокое ложе – заполнено межкостными мышцами.

б). среднее ложе – содержит m.flexor digitorum brevis (лежит поверхностно) ,а глубже – m.quadratus plantae, сухожилия m.lumbricales, m.flexor digitorum longus, m.adductor hallucis.

в). медиальное ложе – содержит мышцы большого пальца: mm.flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m.flexor hallucis longus.

г). латеральное ложе – содержит мышцы мизинца: mm.abductor et flexor digiti minimi breves.

Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor hallucis) и в области sulcus plantaris lateralis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor digiti minimi).

Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени через 3 канала, переходящих 1 в другой:

1). подошвенный канал – между длинной связкой подошвы и глубокой фасцией подошвы (которая расположена между m.quadratus plantae и m.flexor digitorum brevis), он переходит в

2). пяточный канал – между пяточной костью и m.abductor hallucis. Он переходит (кверху) в

3). лодыжковый канал – между собственной фасцией и медиальной поверхностью пяточной кости.

СНП подошвы (латеральная артерия толще медиальной):

1). Медиальный СНП (a.v.n.plantares mediales) – идут в sulcus plantaris medialis.

2). Латеральный СНП (a.v.n.plantares laterales) – идут в sulcus plantaris lateralis На уровне основания плюсневых костей артерия переходит в arcus plantae (которая расположена в толще межкостной фасции). Эта дуга анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a.dorsalis pedis.

От них отходят aa.metatarseae plantares, из которых образуются aa.digitales plantares.

Флегмоны стопы, как правило, локализуются в клетчаточном пространстве среднего ложа подошвы. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне преимущественно таковы:

1)прободение гноем передней части апоневроза с образованием подкожного абсцесса;

2)вдоль червеобразных мышц и косой головки приводящей мышцы большого пальца гной может перейти

вмежпальцевые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев;

3)распространение гноя на тыльную поверхность стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы;

4)самое тяжелое осложнение — распространение гноя по canalis malleolaris (вдоль сухожилий сгибателей пальцев и латерального подошвенного сосудисто-нервного пучка) на глубокое фасциальное ложе голени.

Вопрос №2

Топография области лица. Фасциальные ложа, клетчаточные пространства, их сообщение. Сосудистонервные пучки. Гнойный паротит, пути распространения гноя. Флегмоны околоушно-жевательной области их вскрытие. Особенности хирургической обработки ран лица.

Лицевой отдел головы может быть подразделен на два отдела: передний и боковой. К переднему отделу относятся области глазниц, носа, рта. Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоушножевательной и глубокой областью лица.

Щечная область

Границы. Сверху область ограничена нижним краем глазницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и носощечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы.

Послойная топография

1.Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез.

2.Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, покрытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва.

3.Собственная фасция образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти.

Жировой комок щеки имеет три отростка:

*височный - сообщается с подапоневротическим пространством височной области;

*глазничный - сообщается с полостью глазницы;

*крылонебный - сообщается с крылонебной ямкой.

Воспалительные процессы в жировом теле первоначально носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена.

4.Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.

5.Щечная мышца - самая глубокая мимическая мышца. Через нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы.

6.Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную мышцу.

Околоушно-жевательная область

Границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти.

1. направление разрезов кожи должно совпадать с расположением ее естественных складок (косметичность), с учетом направления ветвей лицевого нерва; 2. первичная хирургическая обработка ран должна быть не только ранней, но и окончательной; 3. края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани экономно острым скальпелем одним сечением; 4. тщательный гемостаз; 5. ушивание раны от дна и точно по слоям с точным сопоставлением краев раны. Вмешательства при гнойных процессах на лице

Цель операции – при сформировавшемся очаге создать отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага обычно производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез обычно делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Разрез может быть произведен через слизистую оболочку полости рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами.

При вскрытии поверхностных гнойников кожный разрез выполняют, исходя из топографоанатомического распределения основных ветвей лицевого нерва и выбирая наиболее нейтральные пространства между ними. Операция при остром гнойном паротите

Цель операции - вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей.

Техника:

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы параллельно ходу ветвей лицевого нерва (при расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти); 2. расслоение мягких тканей железы тупым способом (во избежание повреждения лицевого нерва); 3. дренаж гнойно-некротического очага.

Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жевательной области

(regioparotideomasseterica)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.

Характерные местные признаки абсцессов и флегмон подкожной клетчатки околоушножевательной области

Жалобы на боль в околоушно-жевательной области умеренной интенсивности.

Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство (рис. 55, Б).

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области

1.Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации или наркоз (внутривенный, ингаляционный).

2.Выбор места и направления разреза кожи осуществляется с учетом локализации гнойновоспалительного процесса. При абсцессе подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушножевательной области разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва

При абсцессе подкожножировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жева- тельной.области разрез кожи проводят в поднижнечелюстнои области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва.

5. Вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f.parotideomasseterica) по направлению к центру воспалительного инфильтрата в околоушножевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуации гноя Окончательный гемостаз.

Вопрос №3

Хирургическая анатомия плевры. Операции при хронических эмпиемах плевры (торакопластика по Шеде, Линбергу, декортикация и плеврэктомия).

Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным – имеется щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают: 1. реберную, 2. диафрагмальную, 3. медиастинальную плевру.

Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами: 1. реберно-диафрагмальный синус; 2. реберномедиастинальный синус; 3. диафрагмо-медиастинальный синус.

Лечение хронической эмпиемы

Причины развития хр.эмпиемынеполноценное дренирование, наличие бронхоплеврального свища, спаек.

Стенки хронической эмпиемы:

Дренирование – малоэффективно, основная задача – удаление причины, закрытие остаточной полости.

Торакопластика по Шеде

Линбергу – наиб.эффективна и малотравматична. Разрез вдоль медиального края лопатки до уровня свища или нижней точки гнойной полости.

Поднадкостнично внеплеврально резецируют ребра над гнойной полостью. Рассекают задний листок надкостницы.

Над гнойной полостью образуются мостики -в центре – мышцы межреберий, по краям – участки надкостницы. Их пересекают последовательно. Получившиеся лоскуты укладывают в остаточную полость – на легочный листок плевры

Декортикация

Плеврэктомия

Выполняется при сохранении способности легкого к расправлению.

медиастенальной складки перейти к висцеральной декортикации шварты, окружающей корень легкого.

Билет 37

Вопрос №1

Топография стопы. Фасциальные ложа, клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки стопы. Сообщение между ними. Флегмоны стопы. Пути распространения гнойных затеков с тыла стопы на подошвенную поверхность, на голень. Принципы хирургического лечения.

Область стопы

На стопе различают тыльную и подошвенную поверхности. На тыле стопы кожа тонкая, легко травмируется

(ссадины, потертости). Кожа иннервируется ветвями nn. peroneus superficialis, suralis, saphenus, peroneus profundus. В подкожной клетчатке находится венозная сеть, от которой начинаются истоки vv. saphena magna et parva. В дистальной части стопы расположена связанная с названной сетью венозная дуга, в которую

впадают вены пальцев. Под плотной собственной фасцией проходят сухожилия длинных разгибателей пальцев, короткие разгибатели пальцев, а также ствол a. dorsalis pedis (продолжение передней большеберцовой артерии) с одноименными венами и n. peroneus profundus. Самые глубокие мышцы – 4 тыльные межкостные, покрытые межкостной фасцией.

A. dorsalis pedis

отдает следующие ветви: латеральные и медиальные предплюсневые артерии; дугообразную артерию, из которой начинаются три тыльные плюсневые артерии; глубокую подошвенную ветвь, анастомозирующую с латеральной подошвенной артерией.

Послойная топография

1.На подошвенной поверхности стопы кожа плотная, толстая.

2.Подкожная клетчатка развита хорошо, пронизана фиброзными пучками, соединяющими кожу с подошвенным апо-неврозом.

3.Подошвенный апоневроз , натянутый между пяточным бугром и основаниями пальцев, играет существенную роль в формировании и удержании сводов стопы.

4.Подапоневротическое пространствостопы разделено двумя продольными фасциальными перегородками на вместилища для мышц: медиальное, латеральное и срединное.

Область голеностопного сустава

Кожа обладает значительной подвижностью, особенно спереди. Подкожная клетчатка хорошо развита по сторонам от ахиллова сухожилия и почти совершенно отсутствует в области лодыжек.

Собственная фасция области в местах прохождения сухожилий принимает характер плотных фиброзных связок, образующих своего рода каналы, в которых сухожилия удерживаются от смещения.

Многие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его со всех четырех сторон, и соответственно этому можно подразделить описываемую область на следующие отделы: передний — между обеими лодыжками; медиальный — между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия; латеральный — между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием; задний — соответственно ахиллову сухожилию.

Медиальный отдел области

Медиальный отдел характеризуется наличием в его пределах костно-фиброзного лодыжкового канала — canalis malleolaris, образованного за счет уплотненного участка фасции, носящего название retinaculum mm. flexorum (lig. laciniatum — BNA), и медиальной поверхности пяточной кости. Канал этот пропускает идущие на подошву сухожилия сгибателей, сосуды (vasa tibialia posteriora) и нерв (n. tibialis) и является связующим звеном между глубокими клетчаточными пространствами задней области голени и подошвы.

Латеральный отдел области

Латеральный отдел содержит в себе сухожилия малоберцовых мышц и малоберцовые сосуды. И здесь мы наблюдаем уплотнение фасции голени с образованием двух связок — retinaculum peroneorum superius и