Билеты к экзамену

По этиологии различают врожденные и приобретенные грыжи. В свою очередь, среди приобретенных грыж различают послеоперационные грыжи, рецидивные, травматические и невропатические.

Клинически различают вправимую (свободную) грыжу, при которой грыжевое содержимое свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. Под воздействие различных механических раздражителей возникает асептическое воспаление грыжевого мешка, которое влечет за собой образование спаек между органами брюшной полости и стенками грыжевого мешка и как следствие, возникновению невправимой грыжи.

Важнейшей клинической формой грыж живота является ущемленная грыжа, требующая немедленного оперативного вмешательства

Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору методов грыжесечения.

При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи ее патогенез, состояние тканей передней брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует 5 основных методов герниопластики:

1)фасциально-апоневротическая,

2)мышечно-апоневротическая, 3)мышечная,

4)пластика дополнительных биологических или синтетических материалов, (аллоплатика, эксплантация),

5)комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей).

Первые два метода объединяются в аутопластические, а остальные два принято называть аллопластическими.

Наиболее важным этапом при ущемленной грыже является выделение грыжевого мешка, его вскрытие, а затем , после рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются :

восстановление нормального розового цвета;

отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

сохранение пульсации сосудов брызжейки;

наличие перистальтики.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап - доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости до симфиза. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы живота полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие пахового канала вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку пахового канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут - от внутренней косой мышцы живота, а наружный - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. грыжевой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнаруживается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужится или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется.

Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов требует осторожно и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше всего воспользоваться гиддравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. После рассечения грыжевого мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость. Прошивают и перевязывают шейку мешка.

Третий этап - ушивание пахового отверстия до нормальных размеров.

Четвертый этап пластика пахового канала.

3. Топография бокового треугольника шеи. Послойное строение, содержимое. Доступы к шейному отделу пищевода. Особенности тактики при ранениях пищевода

Область ограничена спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади трапециевидной мышцей и снизу — ключицей. В области удается прощупать поперечные отростки позвонков и соответственно середине ключицы — пульсирующую подключичную артерию.

Кожа области тонкая и подвижная.

Поверхностная фасция содержит волокна подкожной мышца шеи.

Собственная фасция шеи представлена плотным листком, следующим от мышц, формирующих область, на переднюю поверхность ключицы. Третья фасция шеи с окутанной ею мышцей (m. omohyoideus) распространяется лишь в нижневнутренней зоне бокового треугольника шеи. Под фасциями расположено клетчаточное пространство, замкнутое сзади предпозвоночной фасцией.

Для обнажения шейной части пищевода применяют следующие доступы: 1) воротниковый разрез — на передней поверхности шеи; 2) косой разрез Разумовского — вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Показания: инородные тела шейной части пищевода, глоточно-пищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы, верхний гнойный медиастинит.

Положение: лежа на спине с валиком, голова запрокинута и повернута вправо.

Техника. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез Разумовского про­водят вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от уровня вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей. Глубже указанной мышцы в клетчатке перевязывают и пересекают поверхностную вену шеи и переднюю яремную вену. Возле переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезают ее влагалище, обнаженную мышцу крючком Фарабефа смещают в сторону. Рассекают глубокий листок влагалища этой мышцы и лопаточно-ключичную фасцию. Левую долю щитовидной железы, трахею, грудиноподъязычную и грудино-щитовидную мышцы смешают медиально и кверху. Перевязывают нижнюю щитовидную артерию и смещают кверху лопаточно-подъязыч­ную мышцу. Тупо разъединяют внутришейную фасцию возле левого края трахеи, оголяют клетчатку пищеводнотрахеальной борозды с левым возвратным гортанным нервом.

билет 30

1.Кафедра оперативной хирургии УГМА – А.Т.Лидский, В.Д. Чаклин , В.К.Шамарин , И.А.Письменов , Н.Л.Кернесюк.

А. Т. Лидский, видный советский хирург, заслуженный деятель науки, член-корреспондент АМН СССР. Окончил Казанский университет в 1914 г. В 1918-21 гг. заведовал кафедрой нормальной анатомии Астраханского медицинского института, а с 1921 по 1930 гг. - зав. кафедрой хирургии Астраханского мединститута. Он является автором оригинальных операций (артродез голеностопного сустава, позадилонная внепузырная простатэктомия, операция восстановления тазового дна и другие). В годы Великой Отечественной войны опубликовал ряд работ по лечению ранений в госпиталях тыла (удаление инородных тел сердца, хирургия фантомных болей, лечение ранений крупных сосудов, вопросы восстановительной хирургии и др.). А. Т. Лидский является почётным членом Ленинградского хирургического общества им. Пирогова и Астраханского хирургического обществ

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии организована в 1933 году основателем хирургической школы Урала, академиком Аркадием Тимофеевичем Лидским.

Затем кафедру возглавил основатель травматологической школы Урала, академик В.Д. Чаклин. Он же — основатель института травматологии СНИИТО.

Лицевой отдел головы может быть подразделен на два отдела: передний и боковой. К переднему отделу относятся области глазниц, носа, рта. Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоушно-жевательной и глубокой областью лица.

Щечная область

Границы. Сверху область ограничена нижним краем глазницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и носо-щечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы.

Послойная топография

1.Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез.

2.Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, покрытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва.

3.Собственная фасция образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти.

Жировой комок щеки имеет три отростка:

*височный - сообщается с подапоневротическим пространством височной области;

*глазничный - сообщается с полостью глазницы;

*крылонебный - сообщается с крылонебной ямкой.

Воспалительные процессы в жировом теле первоначально носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена.

4.Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.

5.Щечная мышца - самая глубокая мимическая мышца. Через нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы.

6.Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную мышцу.

Околоушно-жевательная область

Границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти.

Послойная топография

1.Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами.

2.Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соединительно-тканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией. Состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого нерва.

3.Собственная (околоушно-жевательная) фасция представляет собой плотную соединительнотканную пластинку, которая окружает околоушную железу и жевательную мышцу.

4.Околоушная железа расположена основной своей массой в зачелюстной ямке, которая является ее ложем.

5.Выводной проток околоушной железы расположен в горизонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними большими коренными зубами.

6.Жевательная мышца - от скуловой дуги к углу нижней челюсти.

7.Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное пространство .

8.Ветвь нижней челюсти

Гнойный паротит сопровождается гнойным воспалением околоушной слюнной железы. В секрете железы при микробиологическом исследовании можно обнаружить стафилококки и стрептококки. К путям распространения инфекции относят стоматогенный (инфекция распространяется в ротовой полости), гематогенный (инфекция разносится с током крови) и лимфогенный (переносу инфекции способствует лимфа).

Виды и формы гнойного паротита

Различают несколько форм заболевания. Характерными симптомами катаральной формы являются покраснение слизистой оболочки, отек и густой секрет, выделяющийся из слюнной железы.

Гнойная форма – наиболее распространенная, сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией паренхимы железы. В некоторых местах на поверхности железы заметны очаги гнойного расплавления тканей, слюна может отсутствовать совсем или выделяться в очень малых количествах. Для этой формы характерны подтеки гноя в область шеи, височную область и пр.

При гангренозной форме ткани паренхимы железы подвергаются некрозу и расплавляются, сама железа может быть практически полностью уничтожена.

Операции в области лицевого отдела головы

Техника операций на лице руководствуется главным образом косметическим результатом.

Основные требования к хирургической обработке ран лица:

1. направление разрезов кожи должно совпадать с расположением ее естественных складок (косметичность), с учетом направления ветвей лицевого нерва; 2. первичная хирургическая обработка ран должна быть не только ранней, но и окончательной; 3. края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани экономно острым скальпелем одним сечением; 4.

тщательный гемостаз; 5. ушивание раны от дна и точно по слоям с точным сопоставлением краев раны.

Вмешательства при гнойных процессах на лице

Цель операции – при сформировавшемся очаге создать отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага обычно производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез обычно делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Разрез может быть произведен через слизистую оболочку полости рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами.

При вскрытии поверхностных гнойников кожный разрез выполняют, исходя из топографоанатомического распределения основных ветвей лицевого нерва и выбирая наиболее нейтральные пространства между ними.

Операция при остром гнойном паротите

Цель операции - вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей.

Техника:

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы параллельно ходу ветвей лицевого нерва (при расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти); 2. расслоение мягких тканей железы тупым способом (во избежание повреждения лицевого нерва); 3. дренаж гнойно-некротического очага.

Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жевательной области

(regioparotideomasseterica)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушножевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.

Характерные местные признаки абсцессов и флегмон подкожной клетчатки околоушножевательной области

Жалобы на боль в околоушно-жевательной области умеренной интенсивности.

Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области

1.Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации или наркоз (внутривенный, ингаляционный).

2.Выбор места и направления разреза кожи осуществляется с учетом локализации гнойновоспалительного процесса. При абсцессе подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва

При абсцессе подкожножировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи проводят в поднижнечелюстной области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва.

3.Вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f.parotideomasseterica) по направлению к ценру воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуации гноя Окончательный гемостаз.

4.Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки

Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиком.

3. Топография верхних отделов брюшной полости. Сальниковая, печеночная, преджелудочная сумки. Хирургические доступы к печени и желчевыводящим путям, сравнительная характеристика.

Верхний этаж брюшной полости содержит печень, желудок, селезенку, ПЖ, верхнюю часть ДПК и несколько пространств:

Правое поддиафрагмальное пространство: ограничено сверху диафрагмой, снизу - правой долей печени, сзади правыми венечной и треугольной связками печени, слева – серповидной св-кой печени, справа – диафрагма, спередиПБС и диафрагма. Сообщается с правым боковым каналом.

Подпеченочное пространство(bursasubhepаtica) тоже относится к правому поддиафрагмальному пространству, и находятся между нижней поверхностью правой доли печени и брыжейкой ПОК, справа от ворот печени и Винслова отверстия. Делится на передний и задний отделы.

1). В передний отдел обращены Ж.П. и верхне-наружная поверхность ДПК.

2). Задний отдел(печеночно-почечный карман) – находятся у задн. края печени, справа от позвоночника.

Левое поддиафрагмальное пространство:

Сообщается с правым через щель между круглой связкойкой печени и lig.hepatoduodenalis.

Состоит из нескольких частей:

1). Bursa hepatica sinistra– ограничена сверху диафрагмой, снизу - левой долей печени, справа – серповидной св-кой, сзади – левой частью венечной св-ки и левой треугольной св-кой печени.

2). Bursa pregastrica– ограничена сзади малым мальником и ж-ком, спереди и сверху – диафрагмой, левой долей печени и ПБС, справа – серповидной и круглой св-ками печени.

3). Saccus lienis– нах-ся в латеральном отделе предыдущей и содержит селезенку. Ограничена 3-

мя св-ками –lig.phrenicolienale(слева и сзади),lig.gastrolienale(сверху) иlig.phrenicocolicum(снизу,

она отделяет левое поддиафрагмальное пространство от левого бокового канала).

Сальниковая сумка:

нах-ся позади желудка и сообщается с подпеченочным пространством правой печеночной сумки через Винслово отверстие(к-рое ограничено спередиlig.hepatoduodenale, сзадиНПВ иlig.hepatorenale, сверху – хвостатой долей печени, снизу –lig.duodenorenaleи верхней частью ДПК).

Стенки сальниковой сумки:

а). передняя – малый сальник, задняя стенка желудка и lig.hepatogastricum,

б). задняя – париетальный листок брюшины (к-рый покрывает тело ПЖ, Ао, НПВ и нервные сплетения),

в). верхняя – хвостатая доля печени и диафрагма,

г). нижняя – брыжейка ПОК,

д). левая – селезенка и ее связки (lig.gastrolienaleиlig.phrenicolienale).

Правая печеночная сумка (bursa hepatica dextra) сверху ограничена сухожильным центром диафрагмы, снизу — диафрагмальной поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной связкой, слева — серповидной связкой. Является местом поддиафрагмальных абсцессов.

Левая печеночная сумка (bursa hepatica sinistra) сверху ограничена диафрагмой, сзади — левой венечной связкой печени, справа — серповидной связкой, слева — левой треугольной связкой печени, снизу — диафрагмальной поверхностью левой доли печени.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) сверху ограничена левой долей печени, спереди — париетальной брюшиной передней брюшной стенки, сзади — малым сальником и передней поверхностью желудка, справа — серповидной связкой.

Хирургические доступы к печени и желчному пузырю.

доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние.

Передние доступы: косые, вертикальные и угловые (рис. 562).

Косые разрезы: Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.

Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.

Вертикальные разрезы: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

Параректальный разрез применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).

Угловые и волнообразные разрезы. — дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.

Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные

Задние (поясничные) доступы применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.

Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 563, 564).

билет 31

1. Роль и заслуги А.А. Боброва, П.И. Дьяконова, С.И. Спасокукоцкого в развитии отечественной хирургии.

Бобров:

внедрению в хирургическую практику антисептики и асептики

Ряд немыслимых до внедрения асептики операций был разработан и выполнен А.А. Бобровым в конце XIX века.

"О механизме переломов трубчатых костей от действия пули", которую он защитил в 1880 г.

"Руководство к изучению хирургических повязок

новый костно-пластический способ закрытия дефектов черепа

способ костно-пластического закрытия дефектов позвонков при врожденном расщеплении их дужек

разработал новый метод пластики брюшной стенки при операциях по поводу паховой грыжи

С приходом А.А. Боброва в клинику была организована бактериологическая лаборатория, которая осуществляла бактериологический контроль за воздухом в клинике, за руками хирургов, оценку действия применявшихся антисептиков.

первая в России субтотальная резекция желудка

является основоположником отечественной урологии. Вместе со своим учеником и помощником СП. Федоровым предложил ряд инструментов для операций на почках, в частности широко используемый до сих пор "зажим Федорова".

Серьезное внимание А.А. Бобров уделял нарушениям водно-электролитного обмена у хирургических больных и при некоторых кишечных инфекциях. Для компенсации потерь жидкости он рекомендовал введение больших количеств физиологического раствора под кожу.