Билеты к экзамену

4)Пупочная область, Находится с медиальной стороны от среднеключичной линии между транспилорической и межгребневой плоскостями.

5)Паховая область, Находится с латеральной стороны от среднеключичной линии между межгребневой плоскостью и паховой связкой.

6)Лобковая область (подчревье), Расположена с медиальной стороны от среднеключичной линии между межгребневой плоскостью и паховой связкой.

При ослаблении тонуса мышц и белой линии через эти отверстия могут выходить грыжи белой линии живота.

Самым большим дефектом в белой линии является пупочное кольцо. Известно, что в период внутриутробного развития плода через кольцо проходят три сосуда и мочевой проток: на нижнем крае кольца размещеныпарные пупочные артерии, мочевой проток, на верхнем полукруге – пупочная вена. После отпадения пуповины кольцо закрывается, в нижней его половине около пупочных артерий и остатка мочевого протока разрастается плотная фиброзная соединительная ткань; верхняя часть остается более податливой. Со стороны брюшной полости пупочное кольцо закрывается пупочной фасцией. Но последняя в одних случаях закрывает пупочное кольцо целиком, в других – частично, или совсем не закрывает его, создавая условия для возникновения пупочных грыж.

Другим слабым местом, где часто могут возникать грыжи является пространство между спигелиевой линией и внешним краем прямой мышцы живота. Эта полоса 1-2 см у детей не прикрыта прямой мышцой и может быть местом возникновения грыж.

Способ Мейо

Грыжу окружают двумя сходящимися поперечными дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку. У основания грыжевого мешка отсепаровывают от подкожной клетчатки апоневроз на расстоянии 5-6 окружности. Выделяют грыжевой мешок, грыжевое содержимое погружают в брюшную полость, иссекают грыжевой мешок, его края сшивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расширяют затем накладывают П- образные швы с таким расчетом чтобы нижний лоскут ложился под верхним.

Способ Сапежко

Производят два продольных окаймляющих разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу вместе с пупком. Пупок можно сохранить лишь при небольших грыжах. Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят как в предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вниз и вверх до того места, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Рубцово-измененные края грыжевых ворот экономно иссекаются. Брюшину сшивают кетгутовым

швом край в край. Затем накладывают отдельные швы , прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отсепарована брюшина, -с другой,

Билет 25.

1) Хирургический метод лечения. Характеристика, этапы. Классификация хирургических операций по срочности, цели, этапности. Миниинвазивная эндоскопическая хирургия.Микрохирургия.

Хирургическая операция– механическое (травматическое) воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. В современной хирургии нормальное выполнение оперативного вмешательства обеспечивается адекватной анестезией.

Процесс хирургического лечения делится на 3 периода:

I. Предоперационный - от момента постановки диагноза и принятия решения об операции до начала выполнения вмешательства. Основными задачами:

определить показания и противопоказания к операции; объективно оценить компенсаторные возможности больного; оценить степень риска вмешательства;

разработать мероприятия, устраняющие или снижающие опасность операции;

II. Операция - от начала обезболивания до выхода из операции. Имеет следующие этапы:

•Обезболивание;

•Оперативный доступ

•Оперативный прием — основной момент операции, реализующий ее цель.

•Выход из операции. После операции на органе хирург должен восстановить целость тканей.

III. Послеоперационный период - от момента окончания операции до выписки пациента из стационара.

Классификация

I. По цели операций

• Лечебные.

1.Радикальные. Цель - полное излечение больного (гастрэктомия при раке желудка, холецистэктомия при холецистите).

2.Паллиативные. Цель - устранить какие-либо патологические проявления, не излечивая основного заболевания.

• Диагностические.

II. По срочности.

Экстренные

На границе средней и нижней трети плеча в мед.борозде – расщепление фасции (канал Пирогова) :Входит – v. Basilica. Выходит – мед. Кожный нерв

Межмышечные перегородки, обр 2 фасциальных ложа:

Переднее фасциальное ложе:

Клювовидно-плечевая

Плечевая

Двуглавая

Заднее фасциальное ложе:

Трехглавая мышца

Пер пов-ть плеча. Кожа сравнительно тонка и подвижна. Между поверхностной и собственной фасцией плеча проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности: v cephalica и v. basilica.

V. cephalica идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении плеча лежит над собственной фасцией и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию.V. basilica проходит несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis. Она идет в сопровождении п. cutaneus antebrachii medialis над собственной фасцией до уровня границы между нижней и средней третью медиальной поверхности плеча, где вена и нерв скрываются под собственную фасцию.

Топ. анатомия СНП плеча:

Состоит из плечевой артерии и вен, и срединного нерва (на плече ветвей не дает).

В верхней и средней третях плеча СНП проходит в sulcus bicipitalis med., причем несколько прикрыт внутренним краем бицепса, задняя стенка вл-ща обр-ет вл-ще СНП. В нижней трети плеча СНП нах-ся тотчас кнутри от бицепса, в sulc. bicipitalis med.

N. ulnaris Верхняя треть плеча N. ulnaris располагается кзади и кнутри от a. brachialis, причем отделен от нее влагалищем v. basilica и внутреннего кожного нерва предплечья. Средняя треть плеча N. ulnaris располагается на расстоянии примерно 2 см кнутри от a. brachialis.Нижняя треть плеча Нерв располагается в ложе трехглавой мышцы (под собственной фасцией)

N. musculo-cutaneus Верхняя треть плеча Нерв располагается между т. согасо-brachialis и caput breve m. Bicipitis. Средняя треть плеча Нерв располагается между m. biceps и т. brachialis примерно на 1,5 см кнаружи от плечевой артерии (Н. И. Пирогов). Нижняя треть плеча Нерв располагается между m. biceps и т. brachialis, у латерального края межмышечной щели

Плечевая артерия (a. brachialis) - проекция проводится от вершины подмышечной впадины к середине локтевой складки. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, т. к. здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий.

Перевязка плечевой артерии.

Показания – кровотечение в верхней трети предплечья и в нижней трети плеча.

Положение больного на столе – на спине, рука максимально отведена.

Техника операции. Артерия обычно перевязывается в средней трети плеча. Для перевязки разрез длиною в 5–6 см проводится по выпуклости брюшка двуглавой мышцы т. е. несколько кнаружи и кпереди от проекционной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, по зонду вскрывают переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы, выделяют ее край и оттягивают мышцу кнаружи. Через заднюю стенку ее влагалища просвечивает срединный нерв, лежащий в этой области непосредственно на плечевой артерии. Вскрывается задняя стенка влагалища, тупым крючком отводится нерв кнутри, выделяется плечевая артерия, которую сопровождают две вены, и перевязывается.

Необходимо стремиться перевязать артерию ниже уровня отходящих коллатералей – глубокой артерии плеча и коллатеральной локтевой артерии с возвратными.

3) Хирургическая анатомия прямой кишки. Этажи, особенности расположения и кровоснабжения в разных отделах. Замыкающий аппарат прямой кишки. Особенности обработки ран. Операции при раке прямой кишки - брюшнополостная (передняя) резекция, брюшно-анальная резекция, брюшно-промежностная экстирпация (операция Кеню-Майлса).

Прямая кишка расположена в заднем отделе малого таза, задней стенкой примыкает к передней поверхности крестца и копчика, а также к грушевидным мышцам, покрытым тазовой фасцией. Синтопия: кпереди у мужчин - предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин - задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади - крестец, копчик; по бокам - седалищно-прямокишечные ямки.

В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надампулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний - крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний - промежностный, обращенный кпереди.

Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены)

Иннервация - от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть - ветвями полового нерва.

В малом тазу прямая кишка минует три этажа:

1)cavum pelvis peritoneale — нижний отдел брюшной полости. Содержит брюшинную часть кишки, часть мочевого пузыря, а у женщин большую часть матки, ее придатки и верхний отрезок влагалища;

2)cavum pelvis subperitoneal (между брюшиной и верхней фасцией диафрагмы таза) — самый емкий отдел. Содержит внебрюшинную часть прямой кишки, основную часть мочеполовых органов (у мужчин), многочисленные сосуды, лимфатические узлы и нервные сплетения.

3)cavum pelvis subcutaneum(от нижней поверхности диафрагмы таза до кожных покровов) относится к промежности и содержит промежностный отдел прямой кишки и часть мочеполовых органов.

Внутрибрюшная (передняя) резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов

При этой операции удаляются дистальная (или большая) часть сигмовидной кишки, проксимальная половина прямой кишки с параректальной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. Линия резекции прямой кишки должна проходить не менее, чем на 4 см ниже от нижнего края опухоли. В этом месте стенку кишки освобождают от жировой клетчатки на участке шириной примерно 2 см. В этой зоне в последующем будут накладываться швы. Скальпелем пересекается стенки кишки. Поверхность разреза обрабатывается антисептиком. Пораженная опухолью часть кишки удаляется в одном блоке с клетчаткой и расположенными в ней регионарными лимфатическими узлами. Пересеченные концы сигмовидной и прямой кишок сближаются, и накладывается межкишечный анастомоз "конец в конец".

Брюшно-анальная резекция прямой кишки выполняют при раке средне- и верхнеампулярного отделов. Ножницами рассекается слизистая оболочка прямой кишки по окружности выше гребешковой линии. По мере рассечения на низводимый отдел кишки проксимальнее линии рассечения слизистой оболочки накладывают 5-6 зажимов. Потягивая за них, тупо пальцем проходят через толщу кишечной стенки и затем рассекают стенку кишки на уровне рассечения слизистой оболочки. Кишку с опухолью протягивают наружу через анальный канал до уровня маркированного лигатурой. Дистальную часть низведенной кишки с опухолью отсекают и удаляют. Низведенная сигмовидная кишка фиксируется или подшиванием по окружности к слизистой оболочке анального канала, или подшиванием к коже промежности пятью - шестью одиночными швами.

Билет 26.

1) Травмы магистральных сосудов, тактика и хирургическое лечение. Возможности наложения первичного сосудистого шва, виды пластики сосудов. Критические уровни перевязки магистральных артерий и вен нижних конечностей. Осложнения травмы сосудов.

В современных условиях повреждение магистрального сосуда является не показанием к его перевязке, а обуславливает необходимость наложения сосудистого шва.

Оптимальным решением сосудистой катастрофы должна быть экстренная реконструктивновосстановительная операция, и лишь гнойная инфекция в ране является противопоказанием для ее осуществления.

Первым шагом в спасении жизни пострадавшего является остановка кровотечения.

Для успешного выполнения сосудистого шва необходимо соблюдение некоторых правил и условий:

широкий доступ к месту поврежденного сосуда;

охранение кровоснабжения и иннервации концов сшиваемого сосуда,

бережное выделение его концов.

Используют, как правило, непрерывный шов, следя за тем, чтобы при его затягивании хорошо сопоставлялась и прилегала интима концов сосуда.

После наложения сосудистого шва на артерию производят плавное заполнение кровью ее просвета. Для этого сначала осторожно приоткрывают периферический зажим и только потом центральный.

Различают два основных вида пластики сосудов:

гомопластику, когда замещение дефекта производят пересадкой отреза консервированного артериального ствола, взятого предварительно от трупа недавно умершего (неинфекционного) человека,

аллопластику - замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из пластмасс (телефон, дакрон и др.).

Критические уровни перевязки магистральных артерий и вен нижней конечности

На нижней конечности наиболее опасна перевязка бедренной артерии проксимальнее отхождения глубокой артерии бедра и подколенной артерии,лигирование которых сопровождается развитием гангрены.

Уровень перевязки отдельных артерий также имеет большое значение для исхода лечения. Так, при перевязке подколенной артерии в проксимальной и средней ее трети результаты лечения лучше, чем при перевязке ее в дистальном отделе ниже отхождения ветвей к коленному суставу

При неинфицированной ране, удовлетворительном состоянии больного оправдана перевязка только мелких и подкожных вен с сохранением кровотока по глубоким венозным магистралям.

2) Послойное строение и кровоснабжение мозгового отдела черепа. Первичная хирургическая обработка проникающих и непроникающих ранений черепа. Гемостаз при ранениях черепа. Абсцессы мозга.

Особенности артерий, участвующих в кровоснабжении мягких тканей свода черепа

Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют три группы:

1.передняя группа - аа. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna;

2.боковая группа - a. temporalis superficialis и a. auricularis posterior из a. carotica externa;

3.задняя группа - a. occipitalis из a. carotica externa.

Черепно-мозговые раны делят на две группы: непроникающие (без повреждения твердой оболочки головного мозга и внутричерепных гематом) и проникающие (с нарушением целостности твердой оболочки головного мозга).

Для непроникающих черепно-мозговых ранений характерно образование гематомы в результате лимфо- и кровотечения в подкожную жировую клетчатку.

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная на протяжении первых 3 суток, относится к ранней ПХО, на протяжении 4—6 суток — к отсроченной ПХО, а после 6 суток — к поздней ПХО. Противопоказаниями к операции являются крайне тяжелое ранение мозга со значительным разрушением мозгового вещества и повреждением крупных сосудов, а также развитие шока.

Обезболивание. Местная комбинированная проводниковая и инфильтрационная анестезия, наркоз.

Непроникающие ранения. Края раны мягких покровов черепа иссекают послойно на ширину 0,3— 0,5 см, из раны удаляют нежизнеспособные мягкие ткани, сгустки крови, инородные тела. После этого ее промывают 3 % раствором перекиси водорода и антисептическими растворами. Сосуд перевязывают или клипируют. Твердую оболочку наглухо зашивают.

Проникающие ранения. Из дефекта твердой оболочки головного мозга удаляют костные обломки, бережно иссекают края. Раневой канал в мозговом веществе опорожняют. Проводят гемостаз. Твердую оболочку зашивают шелковыми узловыми или непрерывными швам.

Абсцессом головного мозга называется такой патологический процесс, при котором в полости черепа образуется ограниченный очаг гнойного воспаления.

Принято различать несколько клинико-патогенетических форм этого заболевания: внутримозговой абсцесс (очаг гнойного воспаления располагается исключительно в мозговой ткани); субдуральный (гнойный очаг находится под твердой мозговой оболочкой); эпидуральный (абсцесс локализуется над твердой мозговой оболочкой).

Распространение инфекции в данном случае может происходить двумя путями. Это может быть либо распространение по венам в синусы головного мозга, либо непосредственное первичное проникновение через дуральную (твердую) мозговую оболочку.

3) Топография забрюшинного пространства (фасции, клетчаточные пространства). Хирургические доступы к почкам и мочеточникам. Паранефральная блокада – показания, техника, осложнения.

Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) занимает задний отдел полости живота и представлено клеточным пространством с расположенными в нем органами, сосудами и

нервами. Это пространство ограничено: спереди – задним листком париетальной брюшины, сзади позвоночным столбом с мышцами поясничной области, с боков клетчатка пространства переходит в предбрюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота; сверху и сзади – простирается до lig. coronarium hepatic справа и lig. gastrophrenicum и lig. рhericolienale слева и ограничено диафрагмой, снизу – крыльями подвздошных костей и linea terminalis, где забрюшинная клетчатка переходит в клетчатку малого таза.

Форма забрюшинного пространства неодинакова на различных уровнях, что зависит от изгибов позвоночного столба, органов, расположенных в нем и степени развития забрюшинной клетчатки.

Взабрюшинном пространстве, в его клетчатке покрытые фасциями располагаются: почки с надпочечниками и мочеточниками, поджелудочная железа, большая часть 12-й кишки, брюшная аорта с отходящими ветвями, нижняя полая вена, лимфатические узлы и сосуды, начало грудного протока, пограничные симпатические стволы, конечные части чревных нервов и нервные сплетения.

Взабрюшинном пространстве выделяют три клетчаточных слоя: околоободочная клетчатка, околопочечная клетчатка и собственно забрюшинное клетчаточное пространство.

Околоободочная клетчатка – первый клетчаточный слой забрюшинного пространства спереди. Его передней границей являются толстая кишка и брюшина бокового канала. Снаружи он ограничен общим листком забрюшинной фасции, сзади – фасцией. Верхняя граница клетчатки доходит до углов толстой кишки, нижняя заканчивается справа в области слепой кишки, а слева – в области начальной части сигмовидной кишки.

Околопочечная клетчатка (жировая капсула почки) расположена между предпочечной фасцией спереди и почечной фасцией сзади. Наибольшее количество клетчатки расположено у нижнего полюса почки. Околопочечная клетчатка почти полностью изолирована фасциальным мешком.

Собственно забрюшинное пространство расположено между позадипочёчной и забрюшинной фасциями, покрывающими мышцы поясничной области (поперечная, поясничная, подвздошная, квадратная мышцы). Фасция, покрывающая мышцы поясницы и подвздошной ямки, является задней границей забрюшинного пространства.Верхняя граница клетчатки соответствует линии XI ребра, нижняя – пограничной линии таза. Медиальной границей собственно забрюшинного пространства является поясничный отдел позвоночника.

Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные. К чрез-брюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные, горизонталь-ные и косые. Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром, в той же точке, что и разрез Бергмана, и проходит косо вниз, а затем изменяет линию разреза в поперечном направлении к пупку. Это лучший доступ к ножке почки и надпочечникам.

Доступ Пирогова начинают от уровня передней верхней ости под-вздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей че-рез косые и поперечную мышцы до наружного края

прямой мышцы живота. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточники уда-ется мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Техника выполнения паранефральной блокады.

Показания: почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость.

Осложнения:при проведении паранефральной блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде.

После обычной анестезии кожи длинную (10—12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60—80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина.

Билет 27.

1) Тактика хирурга при проникающих и непроникающих ранениях грудной клетки. Виды пневмотораксов, классификация гемоторакса по П.А. Куприянову. Типичные и атипичные резекции легких. Способы закрытия раневых дефектов грудной стенки. Дренирование по Бюлау.

Принципиальным для определения хирургической тактики является деление ранений на проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетальной плевры. Проникающие раны делят на две группы: с повреждением и без повреждения внутренних органов.

Классификация пневмоторакса и гемоторакса по объему воздуха или жидкости в плевральной полости имеет большое значение для определения хирургической тактики. Различают ограниченный (легкое сдавлено на 1/3 объема), средний (на половину объема), большой (более чем на половину объема) и тотальный (коллапс всего легкого) пневмоторакс. Аналогичные принципы положены в основу классификации гемоторакса П.Куприянова.

Перспективным является применение торакоскопии при ранениях органов грудной клетки. Показаниями к экстренной торакоскопии при травмах грудной клетки мы считаем: 1) средний и малый гемоторакс или гемопневмоторакс; 2) ранение в "сердечной зоне" грудной клетки; 3) ранение в "торакоабдоминальной зоне", подозрение на ранение диафрагмы; 4) напряженный пневмоторакс.