Билеты к экзамену

6)отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.

7)хронический остеомиелит во избежание развития амилоидоза внутренних органов.

Классификация ампутаций конечностей по способу рассечения мягких тканей.

По форме рассечения мягких тканей выделяют:

1.Циркулярные (круговые) ампутации.

2.Овальные

3.Лоскутные.

По способу рассечения мягких тканей:

Классификации ампутаций конечностей по способу обработки костной культи.

Существуют периостальный, апериостальный и костнопластический методы ампутации.

При периостальном или субпериостальном способе надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости.

Апериостальный способ выполняется в настоящее время часто, но не в первоначальном его виде, когда не только удалялась надкостница с конца костной культи, но и вычерпывался костный мозг.

Костнопластический способ обработки костной культи впервые разработан Н.И. Пироговым. Этот способ является наилучшим для создания опорной культи при ампутации нижней конечности, особенно когда для укрытия костной культи используются участки, пригодные к опорной функции. При ампутации нижней трети голени по Пирогову к опилу костей голени подшивают лоскут пяточной кости;

Вопрос №2.

Топография мозгового отдела черепа. Послойное строение, особенности строения артериальной и венозной систем. Схема Кронлейна – С.С. Брюсовой. Топография сосцевидного отростка, его трепанация. Виды трепанации черепа (декомпрессионная, костно-пластическая по Вагнеру-Вольфу и Оливеркрону).

Топографическая анатомия мозгового отдела головы Мозговой отдел делится на свод черепа и основание черепа, причем в каждом из них различают внутреннюю и наружную поверхности. Граница между основанием и сводом черепа проходит по наружному затылочному бугру, верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, подвисочному гребешку. В пределах свода черепа выделяют следующие области: лобно-теменно- затылочная – непарная; височная и область сосцевидного отростка – парные. Область сосцевидного отростка относится к основанию черепа, но по характеру и расположению слоев она почти не отличается от других

областей свода черепа и из практических соображений, а именно, в отношении наружного исследования и выполнении оперативных вмешательств, разбирается вместе с областями свода черепа.

Лобно-теменно-затылочная область

Границы. Спереди область ограничена надглазничным краем лобной кости и глабеллой, сзади – верхней выйной линией, с боков – верхней височной линией.

Послойная топография

1.Кожа плотная, покрыта волосами с большим количеством потовых и сальных желез. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разделена на отдельные ячейки вертикальными перемычками, содержащими соединительно-тканные волокна, идущими от кожи к нижележащему слою – сухожильному шлему. Гематомы и воспалительные процессы резко ограничены и выступают кнаружи.

2.Сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную между лобным и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направляясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно истончается, переходя в поверхностную фасцию височной области. Прочная связь кожи с сухожильным

шлемом, который легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер ран этой области.

3.Подапоневротическая клетчатка рыхлая, не имеющая перемычек и возникающие в ней нагноительные процессы или гематомы носят разлитой характер, распространяясь в пределах данной области.

4.Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исключением линии швов, где она сращена с ними.

5.Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь также возможны субпериостальные абсцессы, ограниченные пределами одной кости, так как сращённая со швами надкостница не дает возможности распространяться гною.

6.Кости свода черепа плоские и состоят из наружной и внутренней пластинок, между которыми находится губчатое вещество диплоэ. Пластинки изогнуты так, что внутренняя имеет меньший радиус кривизны (и поэтому более ломкая). Ее называют еще стекловидной пластинкой. В губчатом веществе располагаются диплоэтические вены. Толщина костей в различных участках области разная: в области сагиттальной линии свода она наибольшая (до 0,5 см), в боковых отделах истончается до 2 мм.

7.Твердая мозговая оболочка плотно прилежит к костям черепа. Она состоит из двух листков и образует венозные синусы, по которым оттекает кровь от головного мозга. Височная область (regio temporalis)

Височная область

Границы височной области соответствуют пределам распространения височной мышцы.

Послойная топография

1.Кожа тонкая, подвижная в передних отделах области и более плотная в задних.

2.Подкожная клетчатка выражена незначительно.

3.Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема, опускающегося книзу в виде истонченного фасциального листка.

4. Собственная фасция

(височная фасция) представляет собой плотную апоневротическую пластинку. Она начинается от верхней височной линии, и в нижней трети области расщепляясь, прикрепляется двумя пластинками (поверхностной и глубокой) к передней и задней поверхностям скуловой дуги.

5.Между пластинками собственной фасции заключен жировой слой - межапоневротичес-кая клетчатка, в котором располагается средняя височная артерия.

6.Подапоневротическая клетчатка наиболее выражена внизу. В направлении подвисоч-ной ямки, ниже скуловой дуги и скуловой кости, она переходит в жировое тело щеки.

7.Височная мышца начинается от нижней височной линии и позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку и переднему краю ветви нижней челюсти.

8.Мышечно-костное клетчаточное пространство представлено слоем рыхлой клетчатки.

9.Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с костью, в остальных отделах под ней располагается небольшой слой поднадкостничной клетчатки.

10.Кости височной области почти не содержат диплоэ, височная кость тонкая (толщина не превышает 2 мм). Поэтому в височной области опасны травмы. К тому же следует иметь в виду, что к внутренней поверхности кости прилежит средняя менингеальная артерия, и повреждения височной кости могут сопровождаться ее разрывом с последующим кровотечением и образованием гематом.

Область сосцевидного отростка

Границы области соответствуют расположению сосцевидного отростка височной кости.

Послойная топография

1.Кожа тонкая, малоподвижная.

2.Подкожная клетчатка выражена умеренно. В ней располагаются поверхностная фасция и задняя ушная мышца.

3.Поверхностная фасция

4.Собственная фасция

5.Мышцы, прикрепляющиеся к надкостнице сосцевидного отростка (грудино-ключично-сосцевидная мышца, ременная мышца головы, заднее брюшко двубрюшной мышцы шеи, длиннейшая мышца головы).

6.Надкостница плотно прилегает к кости, за исключением гладкой треугольной площадки, соответствующей трепанационному треугольнику Шипо, где она за счет наличия поднадкостничной клетчатки легко отслаивается. Верхняя граница треугольника – горизонтальная линия, являющаяся продолжением скуловой дуги, передняя – линия, идущая позади наружного слухового прохода к вершине сосцевидного отростка, и задняя – гребень сосцевидного отростка. В области треугольника надкостница рыхло соединена с костью.

7.Кость . В толще сосцевидного отростка находятся костные ячейки, выстланные слизистой оболочкой. По степени развития этих ячеек различают пневматический (ячеек много и они выполняют весь отросток), склеротический (ячеек почти нет или они выражены слабо) и смешанный типы отростка. Среди ячеек различают одну большую, которую называют сосцевидной пещерой. Она связана с полостью среднего уха или с

барабанной полостью, и проецируется ближе к верхней границе треугольника на глубине 1–1,5 см. При гнойных отитах, возникающих чаще у детей как осложнение после гриппа, кори, скарлатины, гной из среднего уха проникает в ячейки сосцевидного отростка и, в частности, в сосцевидную пещеру. Этому также способствует строение сосцевидного отростка у детей, напоминающее губчатое вещество костей свода черепа. В таких случаях возникает воспалительный процесс ячеек сосцевидного отростка – мастоидит. Особенности артерий, участвующих в кровоснабжении мягких тканей свода черепа

Схема черепно-мозговой (краниоцеребральной) топографии Кренлейна дает возможность проецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий головного мозга. Схема строится следующим образом (рис. 8.15). От нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от

верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Перпендикулярно горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю из середины скуловой дуги, среднюю от сустава нижней челюсти и заднюю из задней точки основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии продолжают до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру.

Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды) между лобной и теменной долей определяется линией, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью; центральная борозда расположена между средней и задней вертикалью.

Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia)

Показания: гнойный мастоидит.

Техника:

1. разрез мягких тканей до кости длиной 5–6 см параллельно прикреплению ушной раковины и кзади на 1см; 2. отслойка распатором надкостницы от кости; 3. снятие наружной стенки сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо желобоватым долотом с помощью молотка; 4. удаление пораженной части губчатого слоя, разрушение перегородок между отдельными ячейками, удаление гноя; 5. дренаж костной раны марлевой полоской.

Осложнения возникают при несоблюдении границ трепанационного треугольника Шипо, в результате чего можно повредить:

1.вверху – содержимое средней черепной ямки;

2.впереди - лицевой нерв;

3.сзади - сигмовидный венозный синус.

А) Трепанация черепаопределение:

Трепанацией черепа называется оперативный доступ в полость черепа для выполнения оперативного приема, том числе различных вмешательств на разных отделах головного мозга.

Б) Виды трепанации черепа

1- Резекционная трепанация при А) травмах головы и Б) декомпрессинная трепанация.

2 - Костно – пластическая трепанация.

Вопрос №3

Клиническая анатомия печени. Особенности кровоснабжения. Клинико-анатомическое обоснование осложнений портальной гипертензии. Операции при осложнениях синдрома портальной гипертензии (Таннера, Сугиура).

Кровоснабжение Печени

К печени кровь притекает по печеночной артерии (25-30%) и воротной вене (70-75%).

По прохождении капиллярной сети кровь дренируется в систему печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену. Важной особенностью сосудистого русла печени является наличие большого количества анастомозов между сосудами систем воротной вены, печеночной артерии и печеночных вен. При значительном повышении давления в системе портальной вены, вызванном затруднениями венозного оттока из печени (портальная гипертензия при циррозах), кровь шунтируется через многочисленные коллатерали в систему нижней и верхней полых вен.

Портальная́ гиперте́нзия — синдром повышенного давления в системе воротной вены, вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах, печёночных венах и нижней полой вене. Портальная гипертензия сопровождается спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, печеночной энцефалопатией.

Симптомы портальной гипертензии

Спленомегалия (увеличение селезенки).

Варикозное расширение вен (истончение стенки вены с образованием выпячивания):

o пищевода;

o кардиального отдела желудка (области входа в желудок);

o аноректальной зоны (в области выходного отверстия прямой кишки);

oоколопупочной области (« голова медузы»).

Изолированный асцит (наличие свободной жидкости только в брюшной полости). Редко в сочетании с цирротическим гидротораксом (появление свободной жидкости в плевральной полости (узком пространстве между листками плевры – оболочки, выстилающей грудную полость изнутри и покрывающей легкие)).

Портальная гастропатия, энтеропатия и колопатия, то есть образование эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) и язв (глубоких дефектов слизистой оболочки) желудка, тонкого и толстого кишечника.

Диспептические проявления (расстройства пищеварения):

oснижение аппетита;

o тошнота и рвота;

o вздутие живота;

Сустав образован мыщелками бедренной и большеберцовой костей и надколенником. Суставные поверхности костей почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными поверхностями расположены на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые мениски, которые соединены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний – буквы С. В связочный аппаратсустава входят следующие связки: внутрисуставные и внесуставные.

Внутрисуставные связки:

медиальной стороны (сращена с капсулой сустава и медиальным мениском, поэтому разрыв связки сопровождается повреждением суставной капсулы и разрывом мениска);

arcuatum)укрепляют капсулу сзади.

На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав, образуются завороты, которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления крови, гноя, серозной жидкости.

Резекция коленного сустава (по методу Текстора)

Дугообразным разрезом мягких тканей, выпуклостью обращенным книзу, при согнутом колене соединяют задние края обоих мыщелков бедра. На голени линия разреза проходит на 1—2 см ниже бугристости большеберцовой кости. Выделив передний лоскут вместе с надколенником, вскрывают полость сустава, пересекают его боковые и крестообразные связки, обнажают мыщелки бедра. Спиливают суставные поверхности надколенника, бедра и большеберцовой кости. Удалив сумку сустава, концы костей сближают и фиксируют кетгутовыми швами. Концы пересеченной собственной связки надколенника сшивают. Накладывают швы на кожу. Конечность фиксируют гипсовой повязкой.

в 5-7 мм. Сквозь эти отверстия в сустав вводятся специальные инструменты. Среди них – специальная видеокамера, а также источник света. Дополнительно в колено через отверстие вводится пустая, полая трубка.

Сквозь неё пропускается совершенно стерильная жидкость. Она необходима для того, чтобы промывать и наполнять сустав. Такие манипуляции позволяют значительно увеличить объём полости. Соответственно, осмотр можно провести гораздо лучше. Главный инструмент хирурга, проводящего процедуру – это артроскоп.

Сего помощью и производятся все лечебные операции.

Заключительный этап операции – это извлечение инструментов. После – откачивается вся стерильная жидкость. При необходимости вводится лекарство (либо антибиотики, либо противовоспалительные медикаменты). Далее на разрезы происходит наложение стерильных бинтов, а сверху на колено – давящая повязка.

Вопрос №3

Хирургическая анатомия легких. Долевое, сегментарное строение легких. Особенности корней легких справа и слева. Оперативные доступы к легким. Способы обработки корня легкого. Пульмонэктомия, лобэктомия, сегментарная резекция, показания.

Топография лёгких

В каждом лёгком различают верхушку и три поверхности: рёберную, диафрагмальную и средостенную.

Синтопия

Правое лёгкое спереди от ворот своей средостенной поверхностью прилегает к правому предсердию, а выше него - к верхней полой вене

Позади ворот лёгкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется пищеводное вдавление. Корень правого лёгкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos.

Левое лёгкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него - к дуге аорты. Позади ворот средостенная поверхность левого лёгкого прилегает к грудной аорте, образующей на лёгком аортальную бороздку. Корень левого лёгкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты.

На средостенной поверхности каждого лёгкого располагаются лёгочные ворота

Правое лёгкое глубокими щелями делится на три доли (верхняя, средняя и нижняя), левое - на две (верхняя и нижняя). В левом лёгком вместо средней доли выделяют язычок, lingulci pulmonis sinistri.

Каждое лёгкое состоит из 10 сегментов (рис. 7.13), причем в верхних долях содержится 3 бронхолегочных сегмента, в средней доле правого лёгкого и язычке левого лёгкого - 2, в нижних долях - 5.

Деление лёгких на сегменты позволяет более точно определять локализацию патологического очага и выполнять рациональную (экономную) резекцию лёгкого в пределах одного-двух сегментов.

Скелетотопия лёгких. Передние и задние границы лёгких и плевры почти совпадают.

Передняя граница правого лёгкого от верхушки направляется вниз, проецируется у середины симфиза рукоятки грудины, далее идет позади тела грудины несколько левее срединной линии и у VI рёбра переходит в нижнюю границу.

Передняя граница левого лёгкого тоже сначала совпадает с границей плевры, затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра отклоняется влево до парастернальной линии и резко поворачивает вниз, пересекает четыре межреберья и хрящ V ребра. У хряща VI ребра передняя граница левого лёгкого переходит в нижнюю.

Нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до места сочленения XI ребра с XI грудным позвонком. В направлении

спереди назад она пересекает: по среднеключичной линии - верхний край VII ребра, по передней подмышечной линии - нижний край VII ребра, по средней подмышечной линии - VIII ребро, по лопаточной линии - девятое межреберье или X ребро.

Нижняя граница левого лёгкого несколько ниже.

При глубоком вдохе нижняя граница лёгких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии - до верхнего края XII ребра.

Задние границы лёгких полностью повторяют задние границы плевры вдоль позвоночного столба.

Ворота лёгких, корни лёгких

Вкорне правого лёгкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена лёгочная артерия, ниже артерии - верхняя лёгочная вена (для запоминания: Бронх, Артерия, Вена - БАВария)

Вкорне левого лёгкого наиболее верхнее положение занимает лёгочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх (см. рис. 7.15). Верхняя и нижняя лёгочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена - АБВ: начало алфавита).

Впрактической работе хирурги чаще всего используют следующие оперативные доступы:

передне-боковой (передний) в положении больного на спине; боковой, в положении больного на здоровом боку: задне-боковой (задний) в положении больного на животе.

Техника передне-бокового (переднего) доступа. Больной укладывается на спину, на стороне операции под грудь продольно подкладывают валик. Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии и, загибая по дуге, проводят сразу же ниже соска и далее по средней и задней подмышечной линии, поднимая его здесь до уровня верхнего края IV-V ребра (рис. 5). У женщин разрез выполняют под молочной железой, отступя на 2 см от нижней складки.

Техника боковой торакотомии. Больного укладывают на здоровый бок с отведенной кверху и несколько кпереди рукой противоположной стороны. На уровне сосков под грудь подкладывают валик. Разрез кожи начинают, отступя 2-3 м кнаружи от

парастернальной линии в пятом или шестом межреберье и продолжают до лопаточной линии

Техника задне-бокового доступа.

Больного укладывают на живот с отведенной кпереди рукой на стороне операции. Продольно под грудь подкладывают валик и придают телу полубоковое положение с наклоном в сторону, противоположную оперируемой. При этом грудная клетка становится доступной со стороны спины и боковых поверхностей.