1. Мезангио-пролиферативный гломерулонефрит (n00. 3)

МЗПГН - самый распространенный морфологический вариант всех случаев болезни. Мужчины и женщины болеют им с одинаковой частотой. Средний возраст больных 25 лет. В понятие МЗПГН входят несколько клинико-морфологических форм.

Прежде всего, сюда входит вариант, называемый острым гломерулонефритом.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОГН - N00)

Этиология. Основной виновник развития данного заболевания - бета-гемолитический стрептококк группы А. Круг этиологических факторов острого гломерулонефрита стрептококком группы А не ограничивается. Как возбудителей этой болезни называют пневмококк, стафилококк, брюшнотифозную палочку, токсоплазму, энтеровирусы и др. ОГН может развиться на фоне самых разнообразных инфекций, в том числе и при септическом эндокардите.

Факты говорят и о возможности действия вируса как этиологического фактора острого нефрита. Так, описаны случаи развития нефрита после эпидемического гепатита, гепатита В, ветряной оспы и особенно после гриппозных эпидемий. Нередко причина болезни остается неясной.

Патогенез. Острый гломерулонефрит - классический образец иммунокомплексного воспаления. У 90 % больных повышены IgG и IgM, у 93% снижен уровень комплемента, имеются циркулирующие иммунные комплексы (ИК).

Морфология. Острый гломерулонефрит имеет очень четкую морфологическую картину. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в клубочках, которые полностью или почти полностью вовлечены в патологический процесс. В клубочках выражена пролиферация как мезангиальных, так и эндотелиальных клеток. Петли капилляров набухшие, просвет их сужен. Мезангиальный матрикс заметно увеличивается в объеме. В просвете капилляров обнаруживаются лейкоциты. В ряде случаев экссудативные явления преобладают, а реакция мезангия небольшая. Экссудативный процесс держится примерно 1 неделю и затем идет на убыль. Поэтому важно морфологическое исследование в первые дни. В последующем в морфологической картине могут присутствовать сращения капилляров между собой, а также с капсулой клубочка. Все вышеуказанные изменения могут встречаться и при других вариантах гломеруорнефрита, но они особенно часты и характерны для данного заболевания. В других случаях острого гломкерулонефрита экссудативные явления незначительны, а имеет место выраженная пролиферация мезангиального матрикса. Базальная мембрана клубочков не нарушается. Капилляры также набухают, просвет их суживается, в том числе и за счет набухания эндотелиальных клеток.

При электронной микроскопии можно обнаружить иммунные комплексы, которые локализуются всегда в одном и том же месте - с наружной стороны базальной мембраны. На них опираются малые отростки подоцитов. ИК - это антиген стрептококка, IgG и комплемент.

При острых гломерулонефритах имеются также различные изменения тубуло-интерстициального аппарата. Это дистрофия эпителия, отек и лимфоцитарная инфильтрация интерстиция.

Различают 2 формы болезни - спорадическую и эпидемическую. Такое деление имеет исключительно важное значение, так как у них разный прогноз. При эпидемическом варианте острого гломерулонефрита практически у всех заканчивается выздоровлением, тогда как при спорадическом у 40% он переходит в хроническую форму.

В настоящее время эпидемии осторого гломерулонефрита практически не встречаются. Могут быть небольшие вспышки.

Нельзя не отметить мнения ряда авторов последних лет, в частности Б. И. Шулутко (2002). Речь идет о том, что острого гломерулонефрита, возможно, не существует или, вернее, он существует только в клинических синдромах, называемых острым гломерулонефритом, но которые таковыми не являются. На самом деле под этой клинической картиной проходят другие заболевания. В частности, это может быть начало или обострение хронического гломерулонефрита, хронический гломерулонефрит, мбранозный гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, заболевание с минимальными изменениями, которое называют липоидным нефрозом, и другая патология почек.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Данные расспроса

Жалобы. Чаще всего больные предъявляют жалобы на отечность всего тела, особенно лица, выраженную головную боль постоянного характера, тупые, постоянные боли в пояснице, красную мочу, малое ее выделение, в ряде случаев - одышку и повышение температуры.

Отеки являются важнейшим диагностическим признаком острого гломерулонефрита (характеристика почечных отеков была дана ранее), однако их отсутствие не исключает эту болезнь. Более того, наблюдения свидетельствуют о том, что в настоящее время преобладают безотечные формы болезни. Дело в том, что у ряда больных отеки могут быть мало выраженными или мимолетными, проходящими в течение одних или нескольких суток, когда больной еще не успевает обратиться к врачу.

Головная боль при этой ьболезни обусловлена резким повышением артериального давления, а также отеком тканей мозга и повышением внутричерепного давления. Обычно головная боль держится первые несколько суток и при благоприятном течении болезни постепенно проходит. При ряде вариантов острого гломерулонефрита головная боль может держаться длительно.

Боли в пояснице встречаются у большинства больных. Их отсутствие также не отвергает диагноз этой болезни. Боли эти обусловлены воспалительной гиперемией, увеличением почки и растяжением ее капсулы. Боли в пояснице обычно также проходят в первой декаде болезни, хотя встречаются больные, у которых боли могут держаться очень длительно (при повышенной возбудимости, затяжном течении болезни и т. д.).

Олигурия обусловлена задержкой большого количества жидкости в организме, снижением почечной фильтрации

Макрогематурия связана с резким повышением проницаемости базальной мембраны почечного клубочка и прохождением через нее в мочу большого количества эритроцитов. Симптом в той или иной мере наблюдается у большинства больных в первые дни болезни и также проходит в первой декаде. Имеются варианты нефрита (гематурический), при котором гематурия может быть длительной и является основным признаком.

Повышение температуры в первые дни болезни может иметь место у многих больных, что объясняется или предшествующей ангиной, или действием аллергического процесса, связанного с самим нефритом. Температурная реакция, как правило, кратковременная и проходит через несколько дней.

Одышка в сочетании с тошнотой, очень резкой головной болью, потерей зрения бывает вызвана осложнениями острого гломерулонефрита – особенно острой нефритической эклампсией (отек мозговой ткани). Эти признаки требуют к себе самого пристального внимания, ибо запаздывание соответствующей активной помощи может кончиться трагически.

Аnamnesis morbi. Из-за острого течения болезни история развития данного варианта нефрита бывает короткой. Однако в тех случаях, когда выздоровление не наступает в пределах одного года, может иметь место и длительный анамнез.

В диагностическом плане большое значение имеет выявление в ближайшее до развития нефрита время заболевания ангиной, гриппом, пиодермиями, детскими инфекциями, а также общего переохлаждения. В свете сказанного трактовка характера нефрита - острый или хронический - в определенной степени зависит от выяснения даты начала заболевания.

Предыдущее лечение, особенно применение кортикостероидов, гепарина должно быть выяснено детально.

Anamnesis vitae. Одним из важнейших факторов, способствующих развитию острого гломерулонефрита, может быть профессия, связанная с частыми переохлаждениями, нахождением в плохих санитарно-гигиенических условиях, ведущих к частым пиодермиям, фурункулезу. У женщин нужно выяснить, не было ли нефропатии во время беременности (отеков, повышения давления, изменений в моче).

Хотя наследственность не играет особой роли в развитии острого нефрита, все же и в этом направлении следует вести опрос, так как встречаются случаи семейного нефрита.

Данные объективного исследования

Осмотр при остром гломерулонефрите позволяет выявить информативный признак - отечность больного. Нередко можно видеть отечное, бледное лицо, водянисто-набрякшие веки, отеки рук, туловища, ног.

Характерно, что лицо отекает даже при умеренной выраженности отечного синдрома.

У ряда больных наблюдается одышка в покое и вынужденное, полусидячее положение в постели. Это явление может быть связано с резкой перегрузкой сердечной мышцы из-за острого и значительного подъема артериального давления, а иногда и отечности головного мозга.

Пальпация помогает отметить некоторую «холодность» отечных тканей, рыхлость отеков, напряженный частый пульс.

Перкуссия при наличии больших отеков малоинформативна. В этих случаях может быть определено наличие асцита, гидроторакса (жидкость в полости плевры). При умеренных отеках возможна перкуссия сердца, при которой, как правило, выявляется расширение границ сердца влево.

У ряда больных, особенно в начальной фазе, может быть положительный симптом Пастернацкого.

Аускультация выявляет систолический шум на верхушке, обусловленный острой дилатацией левого желудочка и относительной недостаточностью двустворчатого клапана и там же - некоторое ослабление 1 тона. На аорте 2 тон акцентирован и выслушивается систолический шум (эти феномены возникают вследствие симптоматической гипертонии).

Данные дополнительного обследования

Прежде всего, представляет интерес измерение артериального давления. Повышенное давление считается важным и достоверным признаком ОГН. Однако гипертония может быть очень кратковременной или даже отсутствовать. В последние годы повышение давления выявляют примерно у 50% больных ОГН.

Большое диагностическое значение имеет исследование мочи. Количество мочи нередко уменьшается (олигурия), относительная плотность может быть нормальной. Цвет мочи в первые дни заболевания красноватый, в осадке много белка, эритроцитов (свежих и выщелоченных). Почти всегда встречаются цилиндры гиалиновые, а у ряда больных - и зернистые. По данным С. И. Рябова (1980), у 30% больных ОГН в моче находят более 10 лейкоцитов в поле зрения.

При исследовании порциальных функций мочи выявляют снижение клубочковой фильтрации.

При общем анализе крови отмечается ускорение СОЭ, умеренное снижение количества гемоглобина и эритроцитов. У некоторых больных положительны острофазовые реакции - выявляется С-реактивный белок, повышен уровень фибриногена.

На ЭКГ часты признаки перегрузки миокарда левого желудочка.

Примерно у четверти больных находят изменения артериальных сосудов глазного дна (ангиопатии).

В настоящее время наиболее важным верифицирующим диагноз поражения почек является биопсия почки (чрескожная, полуоткрытая или открытая). Биопсия дает возможность дифференциации поцесса в почках, установления формы нефрита и тд. Не менее важна роль биопсии и в решении вопроса о выздоровлении.

Острый гломерулонефрит может протекать в виде развернутой стадии, когда имеется и клиника и мочевой синдром или только мочевой синдром. Характерно, что острый гломерулонефрит возникает не ранее 14-25 дней после возникновения стрептококковой инфекции. В первые дни развернутой картины отмечается рост титра антистрептолизина «О» и уменьшение комплемента. Гипокомплементемия встречается исключительно при остром гломерулонефрите и не встречается при других видах гломерулонефритов. Очень рано снижается клубочковая фильтрация. Отеки и артериальная гипертония регрессируют в течение 10-15 дней, мочевой синдром может держаться дольше.

Чрезвычайно важным при развитии картины нефритического синдрома является решение вопроса: является ли данное заболевание действительно острым или это обострение хронического?

Наилучшим методом дифференциации является биопсия почки и морфологическое определенеие характера процесса. Однако это недоступно большинству лечебных учреждений России. В связи с этим выделяют следующие вероятностные клинико-эпидемиологические критерии дифференциации.

Острый гломерулонефрит никогда не возникает в первые дни заболевания инфекцией, тогда как хронический обостряется именно в первые дни инфекции. При остром имеет место цикличность течения, тогда как при хроническом проследить цикличность не удается. Гипертрофия левого желудочка никогда не наблюдается при остром гломерулонефрите на момент заболевания, но может быть при хроническом. Гипокомплементемия никогда не наблюдается при хроническом, тогда как она почти всегда наблюдается в первые дни острого. Нарушений концентрационной функции при остром глдомерулонефрите не бывает практически никогда, тогда как при хроническом встречается достаточно часто. Рост титра антистрептолизина О – признак, характерный дляострого гломерулонефрита.

Как можно видеть из вышесказанного для постановки диагноза острогого гломерулонефрита нужны довольно детальные исследования, которые у практического врача могут не быть. В этих случаях лучше применять термин «остро-нефритический синдром» (ОНС).

IgA-НЕФРОПАТИЯ ИЛИ БОЛЕЗНЬ БЕРЖЕ (N02)

Описана французским патологом Жаном Берже в 1968 году. К настоящему времени данный вариант болезни является одним из самых распространенных вариантов острого гломерулонефрита.

Этиология не совсем ясна, возможна цитомегаловирусная инфекция.

В патогенезе большое значение придается иммунным нарушениям – увеличению Т-хелперов и уменьшению Т-супрессоров. Большое значение придается также генетической предрасположенности.

Морфология. IgA-нефропатия характеризуется преимущественно очаговой и сегментарной пролиферацией мезангиальных клеток. Возможны 5 степеней изменения мезангия – минимальные - почти норма, умеренные - расширение мезангия незначительной степени, очаговые и сегментарные изменения менее чем в 50% клубочков, диффузная мезангиальная пролиферация и диффузный склерозирующий гломерулонефрит с вовлечением в процесс более 80% всех клубочков. Петли капилляров могут спаиваться между собой. Имеются тубуло-интерстициальные изменения - дистрофия, лимфоидная инфильтрация интерстиция с последующим фиброзом. Отложения иммуноглобулинов и комплемента обнаруживаются примерно у 50% больных. Распределение отложений в мезангиуме, как правило, сегментарное. Петли клубочков нередко отечны, сдавлены.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее выраженным симптомом болезни Берже является микроскопическая или макроскопическая гематурия, которой может сопутствовать микропротеинурия. Эта симптоматика возникает чаще после респираторной инфекции. Реже обострение болезни может наблюдаться после пневмонии, инфекции мочевых путей и т. д. При IgA-нефропатии возможно также развитие нефротического синдрома (НС). Последний может возникать вначале заболевания на фоне сохраненной функции почек, и он обратим. Наблюдается и второй вариант НС, который называют терминальным. Он формируется на фоне снижения функций почек и артериальной гипертонии. Гипертензия наблюдается примерно у 23 % больных болезнью Берже.

Диагностика болезни - вышеуказанная клиника и выявление повышения IgA примерно у 50% больных. Часто это лица, имеющие HLA -Bw35.

Прогноз. Считается, что болезнь Берже протекает доброкачественно, однако этот вопрос может быть решен лишь после биопсии. Прогноз худший, если данной формой заболевают старшие возрастные группы, если повторяются эпизоды макрогематурии, рано развивается АГ, имеется массивная протеинурия.

МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (МбГН - N00.2)

Этиология заболевания неизвестна. Все пока основано на предположениях. Заболевание может возникать на фоне опухолей - паранеопластический процесс, инфекций, особенно вирусного гепатита В, сахарного диабета, системной красной волчанки. Его могут вызывать прием каптоприла, препаратов золота, купренила, НПВП и т. д.

О генетической предрасположенности к мембранозному гломерулонефриту говорит то обстоятельство, что в Европе он ассоциируется с HLA DR3, а в Японии с DR2.

Эта форма часто встречается у черных детей Африки. 51% всех нефротических синдромов оказались обусловленными мембранозным гломерулонефритом. Чаще всего в этих случаях этиологическим агентом является вирус гепатита В.

Патогенез. В патогенезе главную роль играют субэпителиальные депозиты, которые являются иммунными комплексами. Кроме того, имеет место мононуклеарная воспалительная инфильтрация. Особенностью мембранозного гломерулонефрита является также имеющийся иммунодефицит, в частности снижение синтеза иммуноглобулинов, в периферической крови - лимфопения.

Морфология. На наружной поверхности базальной мембраны появляются депозиты иммунных комплексов. Депозиты окружаются веществом базальной мембраны, затем идет процесс фагоцитоза и вымывания остатков депозитов. При мембранозгом гломерулонефрите наблюдается диффузное однообразное утолщение базальных мембран клубочков. Постепенно просвет канальцев сужается, возникают различная степень атрофии эпителия канальцев. Проксимальные канальцы, как правило, изменены, клетки их эпителия вздуты, при окраске суданом оказывается, что речь идет об их ожирении. Это характерное изменение для данной формы гломерулонефрита. Причиной этого явления считают массивную протеинурию. На поздних стадиях происходит атрофия канальцев и интерстициальный фиброз.