КР детская урология

Исследование мочи с помощью тест-полоски позволяет диагностировать кана-

ликулярный эпидидимит и даёт нормальный результат при перекруте.

Цветное допплеровское исследование может помочь в подтверждении диагноза, имея низкую чувствительность (63-100%), но высокую специфичность

(97-100%). Чувствительность зависит от опытности специалиста, производящего исследование. Сохранность кровотока не исключает перекрут и может быть ассоциирована со снижением кровоснабжения на ранней стадии или с интермиттирующим перекрутом. Увеличенный, эхогенный и аваскулярный или гиповаскулярный придаток является очень чувствительным признаком перекрута. Симптом раковины улитки (внезапное увеличение канатика, прерывание линейного хода и спиральная деформация сосудов), выявляемый при ультрасонографии с высоким разрешением, недавно был рекомендован как самый на-

дёжный признак перекрута яичка.

Сцинтиграфия мошонки с применением 99m-пертехната была описана как очень чувствительный метод на ранних стадиях, но на поздних были описаны ложноположительные находки, связанные с реактивной гиперперфузией оболочек яичка. Она редко используется в клинической практике из-за своей ограниченной доступности.

4.1.4 Дифференциальная диагностика - таблица 2

Табл. 2. Дифференциальная диагностика при синдроме острой мошонки

4.1.5. Лечение

Анамнез и клинические находки, не исключающие перекрут яичка, должны вести к хирургической ревизии. Если клинические находки нетипичны для перекрута, полезным для установления диагноза становится цветное допплеровское иссле-

дование с ультрасонографией с высоким разрешением.

По руководству EAU, срочная ревизия показана в первые 24 часа с момента появления симптомов. После 24 часов может быть принята полуэлективная хирургическая тактика.

Однако, из анамнеза не всегда оценить угол перекрута и продолжительность

значимой ишемии. Если клинические находки не являются достаточно надёжны- ми, чтобы оценить остаточную жизнеспособность яичка, мы рекомендуем срочную ревизию, даже если пациент поступает поздно.

Ручное устранение перекрута.

Поскольку время ишемии является критически важным фактором, определяющим

жизнеспособность яичка, рекомендуется выполнять ручное устранение перекрута как только устанавливается диагноз. При перекруте канатик поворачивается медиально. Поэтому перекрут надо устранять в противоположном направлении, латерально от

среднейлинии.Этоделаетсяпутёмоттягиванияяичкавнизодновременносвращени- ем в латеральном направлении (наподобие открытия книги). Успешное устранение перекрута сопровождается немедленным исчезновением боли, хотя этот признак может

небытьполностьюнадёжным.Заэтимдолжнапоследоватьхирургическаяревизия.

Хирургическая ревизия.

Яичко открывается через небольшой горизонтальный разрез на переднебоко-

вой поверхности мошонки. Устранение перекрута выполняется латерально (т.е. по часовой стрелке слева и против часовой стрелки справа - при взгляде хирурга снизу со стороны ног пациента). Если кровоснабжение восстанавливается и яичко ста-

новится нормального цвета, оно фиксируется двумя или тремя нерассасывающимися швами к raphe scroti. Из-за вероятности рецидива рекомендуется частичная резекция влагалищной оболочки и наложение шва между белочной и дартоидной оболочками. Следует выполнять контралатеральную фиксацию, обычно в рамках одного оперативного вмешательства, так как предрасполагающая анатомическая аномалия является двусторонней.

Если яичко не приобретает свой нормальный цвет после устранения перекрута и становится очевидным его некроз, выполняют орхэктомию с контралатеральной фиксацией яичка (рисунок 1). Аутоиммунное повреждение противоположного

яичка не доказано, и андрологический прогноз у пациентов с сохранённым после перекрута яичком и у пациентов с удалённым яичком сходен.

Так называемые контралатеральные последствия перекрута объясняются предсуществующим поражением противоположного яичка, обусловленным интермиттирующим перекрутом, вероятно, в сочетании с гипоксией, причиной которой является спазм сосудов, опосредованный через симпатический рефлекс.

Рис. 2. Интравагинальный перекрут семенного канатика.

4.1.6. Менее типичное проявление перекрута семенного канатика 4.1.6.1. Интермиттирующий перекрут

Пациенты испытывают приступы сильной рецидивирующей боли в мошонке, отдающей в пах, которые купируются самопроизвольно. Они указывают на боль в яичке при самостоятельной пальпации. На момент врачебного осмотра клинические находки обычно нормальны. Типичным признаком колоколообразной деформации является горизонтальное расположение яичка при положении пациента стоя (рисунки 2-3). Если этот признак присутствует, это облегчает диагностику.

Пациент должен быть проинформирован о характере этого состояния, и если клиническая картина соответствует интермиттирующему перекруту, следует выполнить двустороннюю орхипексию.

Рис. 2. Горизонтальное расположение яичек при колоколообразной деформации.

Рис. 3. Колоколообразная деформация.

4.1.6.2. Поздний перекрут (диагностическая задержка)

При запоздалом представлении, вызванном нежеланием мальчиков-подростков обращаться за медицинской помощью или первично неверной диагностикой, верный диагноз может быть установлен довольно поздно. В этих подострых случаях боль уже

исчезаетилистановитсянезначительной.Мошонкаувеличена,болееилименееотёчна. Припальпациияичкобольшое,минимальноболезненно,имееттвёрдуюилиэластич- ную консистенцию. Яичко и придаток не могут быть отдифференцированы. При ультразвуковом исследовании обычно обнаруживаются очаги различной эхогенности, от анэхогенных до гиперэхогенных, что указывает на обширный некроз. Это подтверж-

дается цветным допплеровским исследованием, демонстрирующим отсутствие кровотока, хотя картина может быть искажена реактивной воспалительной гиперемией в перитестикулярных мягких тканях. Следует установить верный диагноз и выполнить единовременно орхэктомию и фиксацию контралатерального яичка.

4.1.6.3. Перекрут неопустившегося яичка

Перекрут внутрибрюшного яичка может быть клинически представлен как син-

дром острого живота. Перекрут пахового неопустившегося яичка может имитиро-

вать ущемлённую грыжу. Таким образом, у пациента с болями в животе и непаль- пируемым яичком следует рассматривать перекрут яичка как возможный диагноз.

4.1.6.4. Перинатальный перекрут яичка

Это менее частый вариант перекрута семенного канатика, встречаемость которого составляет 6 на 100000 рождений. Он определяется как перекрут, происходящий до рожде-

ния или в первые 30 дней жизни. Обычно это экстравагинальный перекрут (рисунок 4).

Рис. 4. Схема интравагинального и экстравагинального перекрута семенного канатика.

Клиническое представление:

Атрофическое яичко в мошонке или в неопустившемся положении, обнаруженное после рождения, может считаться результатом пренатального перекрута. Как правило, при рождении или в постнатальном периоде обнаруживается плотное без-

болезненноеобъёмноеобразованиевмошонкебезизмененияеёцвета.Приультра- звуковом исследовании это яичко гиперэхогенно и не имеет признаков перфузии, что по картине соответствует некрозу. Немедленная ревизия сразу после рождения не считается необходимой, так как такое яичко всегда некротизировано. Однако, существует 5%-ный риск асинхронного контралатерального перекрута в период между 8 часами и 6 неделями после первичного перекрута, который заставляет нас в ранний срок выполнять элективную орхэктомию и фиксацию противоположного яичка. Изредка с перекрутом бывает ассоциирована опухоль яичка, и потому

гистологическое исследование удалённого яичка всегда является обязательным. В случае острого постнатального перекрута с отёчной и покрасневшей мошонкой, проявляющегося беспокойством мальчика или обнаруженного при смене пелёнок,

показана срочная ревизия.

При дифференциальной диагностике безболезненного и плотного объёмного

образования в мошонке у новорожденного следует учитывать возможность наличия мекониевого периорхита. Это редкое доброкачественное состояние, являюще-

еся результатом зажившей внутриутробной перфорации кишечника.

4.2. Перекрут гидатиды яичка / придатка яичка 4.2.1 Этиология

Гидатида Морганьи (appendix testis) представляет собой остаток краниального отдела Мюллерова протока и располагается на верхнем полюсе яичка. Гидатида придатка яичка происходит из Вольфова протока и располагается на головке придатка. У

гидатид имеется очень тонкая сосудистая ножка, предрасположенная к перекруту.

4.2.2. Симптомы и признаки

Самыми частыми симптомами являются умеренная болезненность мошонки

4.3. Эпидидимит 4.3.1. Этиология

Эпидидимит у детей является редким состоянием. В большом количестве случаев он

ассоциирован с нераспознанным перекрутом гидатиды яичка / придатка яичка. Возможными этиологическими факторами являются гематогенная вирусная инфекция, воспаление химической природы из-за интравазального рефлюкса мочи при нарушениях мочеиспускания, а также эктопия устья мочеточника с расположением его в семявыносящем протоке. Редкие случаи бактериального эпидидимита являются следствием каналикулярного распространения инфекции мочевыводящих путей при стриктуре уретры, аномалиях развития уретры или эктопическом мегауретере. Операции на уретре или интермиттирующая катетеризация в анамнезе также являются важными факторами риска в плане этиологии эпидидимита. В подростковом возрасте, после начала половой жизни, встречаемость эпидидимита возрастает из-за появления риска развития заболеваний,

передающихсяполовымпутём,восновномхламидийнойэтиологии.

4.3.2. Симптомы и признаки

Постепенно нарастающая болезненность, отёчность и покраснение мошонки

всочетании с общими признаками воспаления, такими как высокая температура тела и слабость, приводят пациента к урологу.

Вначале преобладают отёчность и болезненность в какой-либо части придатка,

либо в придатке целиком; по мере развития заболевания яичко и придаток сливаются

водин отёчный, плотный и очень болезненный конгломерат. Кремастерый рефлекс

сохраняется. Можно пропальпировать увеличенные паховые лимфатические узлы.

4.3.3. Диагностика

Для того, чтобы исключить или подтвердить бактериальную инфекцию, необходим анализ мочи. При лейкоцитурии показано бактериологическое исследование, которое у сексуально активных пациентов надо дополнять исследованием на хламидии и уреаплазмы.

Ультразвуковое исследование мошонки демонстрирует отёк придатка и яичка,

которые обычно слегка гипоэхогенны и имеют увеличенную интенсивность кровотока. Очерченное кистозное образование с негомогенным эхогенным содержимым может указывать на формирование абсцесса. Реактивное гидроцеле является типичной сопутствующей находкой.

При дифференциальной диагностике всегда следует исключать перекрут семенного канатика.

Обычно также проводится ультразвуковое исследование почек и мочевого пу-

зыря, чтобы исключить удвоение почек и эктопический мочеточник (мегауретер), выявить патологию мочевого пузыря (утолщение стенки мочевого пузыря, дивертикулы, расширение задней уретры) или семявыводящей системы (семенные кисты, увеличенная простатическая маточка).

4.3.4. Лечение

У пациентов без пиурии и признаков инфекции мочевыводящих путей лечение

основано на местном применении холодных компрессов, назначении нестероидных противовоспалительных препаратов, исключении физической нагрузки и режиме покоя. Антибиотики не показаны при нормальном анализе мочи.

Пациентам, у которых выявлена пиурия, немедленно назначаются антибиотики внутривенно; впоследствии назначения корригируются соответственно результатам бактериологического исследования. Может быть показано срочное дренирова-

ние мочевого пузыря через цистостому, особенно у пациентов с вероятным нали-

чием стриктуры уретры или её клапанов, с нарушениями мочеиспускания, а также

у пациентов, которым проводится интермиттирующая катетеризация.

После излечения показаны урофлоуметрия и микционная цистоуретрография; пациентам с патологией нижних мочевыводящих путей следует выполнять инвазивное уродинамическое исследование.

4.4. Острый орхит 4.4.1. Этиология

Изолированный орхит является редким заболеванием. Обычно он вызывается гематогенной вирусной инфекцией. Самая частая причина вирусного орхита – эпидемический паротит, но инфекционный мононуклеоз также был описан в такой роли. После внедрения вакцины от эпидемического паротита сменилась его преимущественная возрастная группа: вместо детей это подростки и молодые взрослые.

Тем не менее, большинство случаев орхита вызвано местным распространением ипсилатерального эпидидимита.

4.4.2. Симптомы и признаки

По проявлениям орхит очень похож на эпидидимит. Главные симптомы: постепенно усиливающаяся боль в яичке, фебрильная лихорадка, головная боль и не-

домогание. При осмотре обычно обнаруживается тёплое и опухшее яичко, болез- ненная и воспалённая мошонка. Кремастерный рефлекс сохранён. У большинства

пациентов симптомы паротита предшествуют орхиту.

4.4.3. Диагностика

Диагностика орхита, ассоциированного с эпидемическим паротитом, основана, глав-

ным образом, на факте контакта с больными, припухлости околоушных желёз и кли- нических признаках орхита. Количество лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула обычно нормальны. Как правило, повышен уровень C-реактивного белка (средний уровень – 140 мг/л). При обследовании всегда должен выполняться анализ мочи, чтобы исключить бактериальную инфекцию. Точная лабораторная диагностика основана на выделении вируса, обнаружении вирусной нуклеиновой кислоты или серологическом подтверждении (наличие антител класса IgM к вирусу эпидемического паротита).

Типичные ультрасонографические признаки включают в себя диффузную ги-

перваскулярность с увеличение объёма яичек и придатков, а также общую гипоэ-

хогенность.

4.4.4. Лечение

Методы этиологической терапии вирусного орхита неизвестны. Общие прин-

ципы терапии включают в себя постельный режим, назначение большого объёма

жидкости, антипиретиков, противовоспалительных препаратов и анальгетиков. Атрофия яичка развивается в 30-50% случаев, субфертильность отмечается при-

мерно у 13% пациентов. По некоторым данным, интерферон-2α может иметь значение в предотвращении повреждения яичек и инфертильности, так как репликация вируса опосредована вирион-ассоциированной транскриптазой.

4.5. Гидроцеле / ущемлённая мошоночная грыжа 4.5.1. Патофизиология

Незаращение влагалищного отростка (НВО) брюшины является причиной гидроцеле у детей. Быстрое заполнение жидкостью из брюшной полости приводит к

острому нарастанию гидроцеле и увеличению мошонки.

НВО может быть выявлено у 15-30% взрослого населения, и может стать клинически значимым в 25-50% случаев. Риск ущемления выше в младенчестве; сообщается,

чтоегочастотасоставляетпримерно30%.85%детейсущемлённымигрыжамимладше 1 года. Ущемлённая грыжа у детей является тяжёлым состоянием, течение которого зависитоттого,какойорганбылущемлён,иотвыраженностиишемии.Опасностьин- фаркта яичка при ущемлённой паховой грыже переоценена. Пури описал только два случаяатрофиияичкавгруппеиз149мальчиковсущемлённойпаховойгрыжей.

4.5.2. Симптомы и признаки

Ребёнок с остро увеличенным гидроцеле находится в удовлетворительном со- стоянии, ест, пьёт, его акты мочеиспускания и дефекации в норме. Эластичная

гладкая и безболезненная припухлость пальпируется в мошонке, распространяясь в паховую область. Само яичко может не пальпироваться. В анамнезе родители обычно описывают перемежающееся наполнение гидроцеле.

Ребёнок с ущемлённой грыжей беспокоен, отказывается пить. Родители замеча- ют припухлость в паху, где обнаруживается плотное и болезненное образование с возможным распространением на мошонку. Температура не поднимается, изначально живот пальпаторно нормальный. С развитием механической и странгуляционной кишечной непроходимости живот становится вздутым, развивается рвота, потеря перистальтики и ложная обструкция.

При дифференциальной диагностике следует учитывать два редких состояния: аппендицит (грыжа Амианда) и воспаление дивертикула Меккеля в грыжевом

мешке. Часто их неправильно диагностируют как ущемлённую паховую грыжу.

4.5.3. Диагностика

Диагноз гидроцеле может быть подтверждён при диафаноскопии или при уль- тразвуковом исследовании, которое показывает границу жидкости и положение

неизменённого яичка. Диагноз ущемлённой грыжи должен быть поставлен рано

на основании физикального исследования. Ультразвуковое исследование помогает

выявить ущемлённое содержимое и показывает состояние яичка.

4.5.4. Лечение

Большинство младенческих гидроцеле имеют склонность к спонтанному разрешению в первые два года жизни. Нет оснований считать, что большое гидроцеле не-

гативно сказывается на функции яичка. Если гидроцеле постоянно большое и тугое, без какой-либо динамики, можно рассмотреть вариант хирургического лечения.

Если у пациента с ущемлённой грыжей нет системных симптомов, первоначаль- но следует произвести попытку ручного вправления. Обезболивание или седация

также могут быть использованы при вправлении ущемлённой грыжи. Мягкое руч- ное давление обычно успешно у 70-84% пациентов, и хирургическое лечение откла-

дывается на 1-2 дня, за которые спадает отёк, что позволяет упростить диссекцию

и минимизировать риск осложнений. Невозможность вправить грыжу является

показанием к немедленной операции, возможным осложнением которой является повреждение семенного канатика. Предбрюшинная диссекция или лапароскопический доступ могут помочь избежать этого осложнения.

4.6. Острый идиопатический отёк мошонки

4.6.1. Симптомы и признаки

Этиология неизвестна. Это состояние характеризуется внезапным началом. Оно наиболее часто встречается у мальчиков младше 10 лет, обычно между 4 и 7 годами.

Стенкамошонкиутолщеназасчётплотногоотёка,пальпациябезболезненна.Гипе- ремии может не быть. Паховые лимфатические узлы увеличены.

4.6.2. Диагностика

При ультразвуковом исследовании можно увидеть утолщенную стенку мошонки гетерогенной эхогенности, реактивное гидроцеле (рисунок 6). Можно обнаружить усиление перитестикулярного кровотока.

Рис. 6. Идиопатический отёк мошонки.

4.6.3. Лечение

Методы этиологической терапии неизвестны. Обычно назначаются нестероидные

противовоспалительныепрепараты,иотёк,какправило,исчезаетвтечение4дней.

4.7. Пурпура Шенлейн-Геноха 4.7.1. Этиология

Пурпура Шенлейн-Геноха (ПШГ) считается системным васкулитом неясного патогенеза. Она встречается, в частности, у детей младше 10 лет, чаще у мальчиков.

4.7.2. Симптомы и признаки

Этот синдром характеризуется типичной кожной экзантемой (симметричные

уртикарные высыпания на разгибательных поверхностях, переходящие в пурпуру). Часто отмечается боль в животе и суставах. У 25-50% пациентов обнаруживается гломерулонефрит, который проявляется гематурией, протеинурией, олигурией и снижением почечной функции. Симптомы, характерные для синдрома острой мошонки, встречаются у 15-38% пациентов. Одностороннее или двустороннее увеличение яичек и их придатков обнаруживается в совокупности с припухлостью и

пурпурой кожи мошонки. Кремастерный рефлекс сохранён. Гистологические из- менения всегда носят воспалительный характер.