ПОРОЧНЫЙ УХУДШЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ХСН С ПОТЕНЦИАЛЬНЫМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

МИОКАРДИАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ

Сниженная функция желудочков (дигоксин)

МЕХАНИЗМЫ УХУДШЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕТЛЕВЫМИ ДИУРЕТИКАМИ

ХСН

Блокада петлевым диуретиком Дисфункцию левого желудочка macula densa

Увеличение синтеза альдостерона

ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ

•Доступные петлевые диуретики включают фуросемид, буметанид, этакриновую кислоту и торасемид.

•Преобладающий эффект петлевых диуретиков состоит в блокаде электронейтрального котранспортера Na-K-2C в апикальной поверхности клеток толстого восходящего колена, вследствие чего до 25% профильтрованного Nа и Сl могут экскретироваться. Трансэпителиальный поток ориентирован в полость канальца, и это путь парацеллюлярной абсорбции натрия, кальция и магния.

•Фуросемид стимулирует образование простагландина E2 в клетках толстого восходящего колена. Уменьшается почечное сосудистое сопротивление и увеличивается почечный кровоток. Простагландины могут также быть основным медиатором венодилатирующего эффекта петлевых диуретиков .

КАЛИЙ-СБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ

•Уровень мочевой й экскреции калия прежде всего определяется его секрецией в собирательных трубочках.

•Диуретики, действие которых локализуется в собирательных трубочках, именуются как калий-сберегающие диуретики. Использование их в дополнение к петлевым диуретикам, эффективно предотвращает гипокалиемию.

•Путем блокирования секреции иона водорода , а также калиевой секреции, амилорид, триамтерен, и антагонисты минералокортикоида могут вызвать гиперхлоремический метаболический ацидоз.

•Спиронолактон и эплеренон - антагонисты рецепторов альдостерона - уменьшают смертность у больных с левожелудочковой дисфункцией после инфаркта миокарда в ненатрийуретических дозах; Резистентность к петлевым диуретикам обусловлена вторичным гиперальдостеронизмом, который может быть полностью устранен антагонистами минералокортикоида.

ИНГИБИТОРЫ СИСТЕМЫ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНА

•Начальная активация системы ренин-ангиотензина (РАС) включает секрецию ренина почкой в ответ на недостаточную перфузию из-за уменьшения внутрисосудистого объема или низкого сердечного выброса. Ренин расщепляет ангиотензиноген, инициируя каскад, завершающийся образованием ангиотензина II (AngII), главной молекулы исполнительного элемента РАС.

•Торможение РАС является краеугольным камнем нейрогормонального лечения ХСН Общепризнано, что все пациенты с дисфункцией ЛЖ должны получать ингибитор АПФ, оттитрованный в целевой дозе, если нет противопоказаний. Ингибиторы АПФ были первым классом нейрогормональных агентов, которые снижают смертность у больных с ХСН и левожелудочковой дисфункцией.

•Лечение ингибиторами АПФ обычно начинается в низкой дозе, которая может быть быстро увеличена.

•Противопоказания: гипотензией (систолическое АД 80 мм рт.ст.), снижение почечных функций, и увеличение сыворогточного калия (K +).

•Побочные эффекты: кашель и ангионевротический отек

Антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА II)

•Использование АРА II при ХСН - альтернативный подход к блокированию эффектов AngII.

•В отличие от ингибиторов АПФ, АРА II не уменьшают уровня брадикинина путем ингибирования АПФ-стимулированного ИАПФ распада пептида, связываемого с возникновением кашля.

•Лечение АРА II обычно начинается в низкой дозе, которая может быть быстро увеличена.

•Ингибиторы АПФ и АРА II противопоказаны во время беременности

Блокада симпатической нервной системы (СНС)

•СНС стимулируется во время стресса или нагрузки для поддержания или увеличения АД и перфузии тканей через каскад альфа- и бета-стимуляции, увеличивающей частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда и регулирующей периферическое сосудистое сопротивление. Хроническая стимуляция бета-рецепторов сопровождается увеличением смертности от недостаточности насосной функции, а также внезапной смерти от аритмии.

•Блокаторы бета-адренорецепторов демонстрируют увеличение переносимости нагрузки, ФВ ЛЖ и симптомов ХСН. Рекомендуются только определенные бета-блокаторы с доказанной способностью уменьшать заболеваемость и смертность.

•Препараты могут и должны быть назначены всем пациентам с симптомной ХСН с систолической дисфункции, как только они достигают эуволемического состояния и при отсутствии противопоказаний, таких как симптоматическая гипотензия, брадикардия, бронхообструктивная болезнь или AV блокада более, чем первой степени.

•Доза должна титроваться приблизительно каждые 2 недели, но некоторые пациенты требуют более длинного периода титрования.

•У больных с развитием декомпенсации, вторичной по отношению к задержке жидкости, доза бета-блокатора должна быть снижена наполовину и вдвое повышена доза диуретика в течение 3 дней с тщательным контролем веса тела, креатинина и электролитов.

БЛОКАДА АЛЬДОСТЕРОНА

Использование блокады альдостерона у больных с ХСН требует контроля сывороточного K + и почечных функций. Это должно быть дополнением к лечению диуретиком, блокатором РАС и бета- адреноблокатором. В течение 4 недель, если эплеренон в дозе 25 мг/день хорошо переносится, дозу увеличивают до 50 мг/день.

Пациенты, заболевающие гинекомастией на фоне приема спиронолактона, должны быть переведены на эплеренон, имеющий существенно более низкое сродство к андрогену, прогестерону и рецепторам эстрогена и не увеличивающий вероятность гинекомастии.

Метаболические агенты

•Эти агенты направлены на коррекцию дефектов в метаболизме, регулирующемт функции миокарда.

•В целом регуляторы метаболизма миокарда переключают метаболизм с обмена жирных кислот

на обмен глюкозы, что сопровождается более эффективным использованием АТФ и улучшением сокращений актина- миозина за единицу израсходованной АТФ.

• Агенты этой категории включают ранолазин,

ингибитор оксидазы жирных кислот, перексилин - ингибитор трансферазы пальмитоила карнитина, и триметазидин, ингибитор митохондриальной длинной цепочки 3-цетоарил коэнзима тиолазы, фундаментального фермента в кардиальном метаболизме.