Аккредитация лечебное дело 2019 / sz_otvety-k- lechebnoe-delo-2018

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

ХПН: гиперкалиемия, диспепсический синдром, кожный зуд, уровень креатинина – 0,59 ммоль/л. ХБП – 5 стадия, по СКФ = 13,79 мл/мин.

Анемия средней степени тяжести гемоглобин – 85 г/л.

3. Пациенту рекомендовано:

-УЗДГ сосудов почек для исключения вазоренальной гипертензии;

-ЭХОКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции;

-консультация врача-офтальмолога и осмотр глазного дна для исключения офтальмопатии;

-ФГДС для исключения эрозивного поражения слизистой и кровотечения на фоне

ХПН;

-железистый комплекс для уточнения генеза анемии;

-группа крови и Rh + фактор для гемотрансфузии эритроцитарной массы при наличии показаний; биопсия почек для подтверждения диагноза.

4. Ограничение соли, белков животного происхождения (0,6 г/кг/сут.).

Кетостерил 12 таб./сутки (1 таб. на 5 кг веса в сутки) с целью коррекции гипоальбуминемии.

Нефропротекция – ингибиторы АПФ (Лизиноприл) либо БРА (при непереносимости иАПФ; Лозартан).

Гипотензивные препараты (блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы), возможно диуретики.

Эритропоэтин п/к до 6000 МЕ в неделю (до достижения нормальных значений Hb и Ht) с целью коррекции анемии.

При дефиците железа: Венофер в/в либо Сорбифер внутрь.

Прокинетики, антациды, ИПП с целью купирования диспептического синдрома.

Симптоматическая терапия.

5. Возможна подготовка к ЗПТ (заместительная почечная терапия):

-аллотрансплантация почки при ХБП- 5 стадия;

-программный гемодиализ.

Прогноз неблагоприятный.

211

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 249 [K002937]

1.Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, активная фаза. Симптоматическая артериальная гипертензия, степень АГ 3, риск 4 (очень высокий), желудочковая экстрасистолия. ХБП С5. Вторичная анемия средней степени тяжести. Уремический колит. Уремический перикардит.

2.Диагноз «хронический гломерулонефрит» выставлен на основании: дебюта в 19 лет, сочетания мочевого, нефротического синдромов, артериальной гипертензии, отсутствия других причин нефротического синдрома, симметричного сморщивания почек.

Симптоматическая артериальная гипертензия – повышение АД до 220/120 мм рт. ст., акцент II тона над аортой. III стадии – наличие клинического ассоциированного состояния, степень АГ 3 – повышение АД до 220/120 мм рт. ст., риск 4 (очень высокий).

ХПН III Б – диспепсия, кожный зуд, шум трения перикарда, креатинин – 1,4 ммоль/л.

Анемия средней степени тяжести – Нв – 72 г/л.

3. Пациенту рекомендовано:

-проба Реберга для определения СКФ;

-определение суточной протеинурии для подтверждения нефротического синдрома;

-протеинограмма для подтверждения нефротического синдрома;

-липидограмма для подтверждения нефротического синдрома;

-КЩС, электролиты крови для уточнения ХПН и определения тактики лечения;

-ЭхоКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции;

-рентгенография органов грудной клетки для исключения поражения лѐгких;

-биопсия почек для уточнения формы гломерулонефрита и десны для исключения амилоидоза.

4. Диета с ограничением поваренной соли, белка, щелочное питьѐ.

Бикарбонат Na в/в капельно под контролем КЩС с целью коррекции КЩС, гиперкалиемии.

Сорбенты: Активированный уголь, Полифепан или Энтеродез с целью выведения азотистых шлаков, коррекции азотемии.

Клизмы с 4% раствором пищевой соды с целью коррекции КЩС, гиперкалиемии.

212

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

Гипотензивные препараты (диуретики, альфа-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов).

Аспирин (0,125 г/сут.), Дипиридамол (400 мг/сут.) с целью улучшения микроциркуляции, профилактики тромбообразования.

Статины с целью коррекции гиперхолестеринемии.

Препараты эритропоэтина с целью коррекции анемии.

5. Диета с ограничением соли и белка, щелочное питье, очистительные клизмы, гипотензивная терапия, Аспирин, перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки.

Направление на МСЭ по показаниям.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 250 [K002939]

1.Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Симптоматическая артериальная гипертензия, 2 степени, риск 4. Острая почечная недостаточность.

2.Возникновение поражения почек вскоре после переохлаждения и ангины (10 дней), отсутствие указаний в анамнезе на наличие других причин. Сочетание АГ, макрогематурии и нефротического синдрома (отѐки, суточная протеинурия – 7,3 г/л, гиперхолестеринемия – 8,0 ммоль/л, гипоальбуминемия – 35%).

ОПН: признаки олигоурии, азотемии: креатинин – 0,96 ммоль/л.

3.Пациенту рекомендовано: определение рСКФ по креатинину и отношения альбумина к креатинину; анализ мочи по Нечипоренко для уточнения клеточного состава осадка мочи, иммунограмма для уточнения аутоиммунного процесса; LE-клетки в крови, антинуклеарные антитела АТ к ДНК и Sm - антигену для исключения поражения почек при СКВ; АТ к антигенам стрептококка для подтверждения этиологии заболевания и определения тактики лечения; УЗИ органов брюшной полости и почек; биопсия почки для подтверждения и определения формы гломерулонефрита.

4.Режим строгий постельный на 2-4 недели до ликвидации отѐков и снижения АД.

Ограничение жидкости и поваренной соли, ограничение белка.

Этиотропное лечение: антибактериальная терапия – при доказанной связи ОГН со стрептококковой инфекцией и (или) наличия явных очагов хронической инфекции: (цефалоспорины, при аллергии – фторхинолоны).

Устранение отѐков: мочегонные – Фуросемид, Диувер.

Гипотензивные препараты (при неэффективности постельного режима, ограничения воды и соли): Гипотиазид 25 мг в сутки, Лозартан 25 мг 2 раза в сутки, Дилтиазем 40 мг 2 раза в сутки.

213

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

Противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия: глюкокортикоиды (Преднизолон) 40 мг в сутки; при не эффективности иммунодепрессанты (Циклофосфамид 150 мг в сутки).

Улучшение микроциркуляции и профилактика тромбообразования: Гепарин, Курантил.

5. После купирования симптомов нефрита больной в течение 1 года должен находиться под «Д» наблюдением, проводится симптоматическое лечение.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Возможно выздоровление (до 70% случаев), трансформация в хронический гломерулонефрит, летальный исход (до 5% при быстропрогрессирующем гломерулонефрите с полулуниями).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 251 [K002940]

1.Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХБП С4 стадии. Симптоматическая артериальная гипертензия, степень АГ 2, риск 4 (очень высокий). Гипохромная анемия лѐгкой степени тяжести.

2.Диагноз выставлен на основании выделенных синдромов: артериальной гипертензии (повышение АД, признаки гипертрофии ЛЖ), хронической почечной недостаточности (диспепсия, кожный зуд, креатинин – 0,54 ммоль/л, СКФ – 25 мл/мин.), анемический (слабость, одышка, Нв – 106 г/л).

3.Пациенту рекомендовано: протеинограмма, СРБ, фибриноген для определения острофазовых показателей; сывороточное железо для уточнения генеза анемии; консультация врача-офтальмолога с осмотром глазного дна для выявления офтальмопатии; УЗИ почек и УЗДГ почечных артерий. ЭхоКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; биопсия почки для уточнения морфологической формы гломерулонефрита. ЭГДС для выявления возможного поражения желудка.

4.Гипотензиваные препараты (не менее 2 препаратов пролонгированного действия, предпочтительно ингибитор АПФ + антагонист кальция группы верапамила).

Дезинтоксикационная терапия, выведение азотистых шлаков (сорбенты): Активированный уголь, Полифепан или Энтеродез.

Коррекция анемии: препараты железа 2-валентного и Эритропоэтин.

При наличии активности основного заболевания (ХГН) – иммуносупрессиваная терапия (ГК, цитостатики).

5. Прогноз – сомнительный, из-за возможности обострения ХГН, прогрессирования утраты функционирующей почечной ткани, нарастания ХПН и необходимости проведения заместительных видов терапии (трансплантация почек и хронический программный гемодиализ).

214

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 252 [K002941]

1. Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, активность 3, эрозивный (R ст – IV), АЦЦП – положительный, ФК – 3.

Анемия средней степени тяжести, вторичная.

2. Ревматоидный артрит (симметричное поражение мелких суставов кистей, утренняя скованность более 1 часа, длительность синовита более 6 недель),

серопозитивный (РФ+),

поздняя стадия (R ст – IV),

активность 3 (острофазовые показатели),

эрозивный (R ст – IV),

ФК – 3 (затруднение самообслуживания).

Анемия средней степени тяжести (Hb 70 г/л).

3. Лабораторное исследование – маркеры ВИЧ, вирусов гепатитов В и С (дифдиагностика суставного синдрома и определение возможности использования генноинженерных биологических препаратов и/или цитостатиков).

Иммунологическое исследование – АНФ, иммунограмма (дифдиагностика).

Инструментальные исследования:

рентгенография ОГК (тубнастороженность);

ФГДС (длительный приѐм НПВП, анемия);

ЭХО-КГ (выявление поражения сердца);

двуэнергетическая рентгеновская денситометрия (выявление остеопенического синдрома).

4. Базисные противовоспалительные препараты (Метотрексат 15 мг/нед. подкожно). При неэффективности базисных противовоспалительных препаратов добавить генно-инженерные биологические препараты Этарнецепт 50 мг 1 раз в 2 недели подкожно.

Нестероидные противовоспалительные препараты (предпочтительно селективные) - Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки.

Глюкокортикоиды (в том числе внутрисуставно или пульс-терапия).

Местная терапия (Димексид, НПВП).

Бисфосфонаты пожизненно – при выявлении остеопенического синдрома.

215

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

5. Прогноз относительно благоприятный. Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин.

Возможно получение стойкой ремиссии. Бисфосфонаты и базисная терапия пожизненно. Излечение в настоящее время не достигается. Рекомендовано определение группы инвалидности.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 253 [K002942]

1. Основной: остеоартроз, генерализованная форма: гонартроз, поражение дистальных межфаланговых суставов кистей, R-стадия II, ФК I.

Сопутствующий: ожирение I степени.

2. Остеоартроз: боли механического типа, скованность в пределах 20 минут, деформация суставов за счѐт костных разрастаний.

Рентгенологическая стадия: сужение суставной щели, остеофиты, остеосклероз.

Функциональный класс:

затруднение профессиональной деятельности.

Ожирение I степени (ИМТ - 31,3 кг/м2).

3. Пациенту рекомендовано:

для уточнения степени активности – определение острофазовых показателей (фибриноген, СРБ, протеинограмма).

Рентгенография поясничного отдела позвоночника. УЗИ коленных суставов (дообследование опорно-двигательного аппарата).

4. Базисная терапия (хондропротекторы) – Хондроитин сульфат, Глюкозамин сульфат (Дона, Структум, Артра, Алфлутоп).

НПВП (Мовалис, Напроксен, Нимесулид).

ГК внутрисуставно при наличии синовита. Препараты гиалуроновой кислоты внутрисуставно.

Антиагреганты и антагонисты Са для улучшения микроциркуляции в субхондральных отделах костей и в синовии.

ЛФК, массаж, физиотерапия (магнитотерапия, УВЧ, ультразвук). Местная терапия (НПВП, Димексид).

Лечение сопутствующих заболеваний (коррекция массы тела).

Санаторно-курортное лечение.

Запрещается длительная ходьба, длительное стояние на ногах, ношение тяжестей; не рекомендуются частые подъѐмы и спуски по лестнице.

216

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

5. Жизненный прогноз благоприятен. Возможно инвалидизирующее поражение коленных и тазобедренных суставов.

На момент обострения – временная нетрудоспособность.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 254 [K002943]

1.Ревматическая болезнь сердца с формированием порока (стеноза митрального клапана), активная фаза. ХСН II-А. ФК II.

2.Диагноз «ХРБС с формирование порока сердца» поставлен на основании прямых, косвенных, дополнительных признаков митрального стеноза; наличии ревматической атаки в анамнезе.

Активная фаза (лихорадка, острофазовые показатели).

ХСН II-А (признаки застоя в малом круге кровообращения). ФК II (одышка при подъѐме на 2 этаж).

3. Пациенту рекомендовано:

Эхо-КГ (визуализация полостей и клапанов сердца),

ЭКГ (состояние миокарда, выявление нарушений ритма).

Для подтверждения связи с БГСА-инфекцией и еѐ активности – АСЛ-О, АСГ, мазок из зева на БГСА-культуру; посев крови для исключения септического процесса и анализ крови на прокальцитонин.

4. Этиотропная терапия (пенициллины, в т.ч. защищѐнные, или макролиды, или линкозамиды) – при положительной БГСА-культуре из зева.

НПВП (Мовалис, Напроксен, Нимесулид).

ГК (при наличии выраженного кардита и/или полисерозита).

Лечение ХСН (диуретики, ингибиторы АПФ или БРА, адреноблокаторы).

Хирургическое лечение (характер вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного).

5. Прогноз относительно неблагоприятный. Абсолютно показана хирургическая коррекция порока.

На период лечения – полная потеря трудоспособности.

В последующем вероятна стойкая утрата трудоспособности.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 255 [K002944]

1. СКВ, подострое течение, активность III ст. Артрит пястнофаланговых и межфаланговых суставов кистей. Анемия лѐгкой степени тяжести, нормохромная.

217

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

2. Диагноз поставлен на основании выделенных синдромов:

кожный, суставной, лихорадочный, лимфоаденопатии, анемический, мочевой.

3. Пациенту рекомендовано:

ЭхоКГ (выявление поражения сердца),

определение СКФ расчѐтным методом (определение ХПН и ХБП),

биопсия почки (золотой стандарт диагностики).

Иммуноблодинг на системные иммунные маркеры, Sm антиген, антифосфолипидные антитела.

4. Госпитализация в профильное отделение.

Диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция, вит.

Д.

Цитотоксические препараты (Циклофосфамид 1 г/м2 болюсом ежемесячно не менее 6 мес. или Метотрексат 15 мг/нед. подкожно), ГК (высокие дозы, пульс-терапия), НПВП, плазмаферез, генно-инженерные биологические препараты (Ритуксимаб или Оренсия).

5. Прогноз относительно благоприятный: возможно достижение стойкой клиниколабораторной ремиссии при пожизненной поддерживающей терапии.

Необходимо определение группы инвалидности (II).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 256 [K002945]

1.Системная склеродермия, хроническое течение, активность II, лимитированная кожная форма с синдромом Рейно, склеродактилией, дисфагией, лѐгочным фиброзом, ДН I, лѐгочным сердцем с экстрасистолией.

2.Диагноз выставлен на основании выделенных синдромов: синдромы Рейно, склеродермии, суставной, дисфагии, дыхательной недостаточности, анемический, иммунных нарушений.

3.Пациенту рекомендовано (для подтверждения и уточнения диагноза): широкопольная капилляроскопия ногтевого ложа, иммунограмма, R-графия пищевода с контрастированием, биопсия кожи, ЭхоКГ, СМ ЭКГ, ФВД, ФГДС, глазное дно, антитела к ДНК, АНФ, атицентромерные антитела, анти Scl 70.

4.Лечение сосудистых осложнений: антагонисты кальция (Амлодипин), Пентоксифиллин, Лозартан 25–100 мг/сут;

для заживления дигитальных язв – препараты Простагландина Е, Силденафил (Виагра);

подавление прогрессирования фиброза: D-пеницилламин 250–500 мг/сут.;

218

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

если подтверждается интерстициальное поражение лѐгких, то комбинированная терапия Преднизолон + Циклофосфамид;

учитывая поражение пищевода, необходимо дробное питание, последний приѐм пищи не позже 18 часов, при выраженной дисфагии – Метоклопрамид 10 мг 3–4 р/сут., при наличии рефлюкс-эзофагита – Омепразол 20 мг/сут.

Санаторно-курортное лечение противопоказано.

Вне активности заболевания массаж, ЛФК.

5. Прогноз неблагоприятный, связан с висцеральными поражениями.

Больной нетрудоспособен, требуется определение группы инвалидности (II).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 257 [K002960]

1.Определение уровней общего холестерина в крови, глюкозы в крови, определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска, ЭКГ, флюорография лѐгких, клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование кала на скрытую кровь, измерение внутриглазного давления.

2.Измерение АД (скрининг артериальной гипертензии) и исследование липидов (холестерина) крови (скрининг дислипидемии).

3.В рамках первого этапа диспансеризации проводятся флюорография лѐгких и исследования кала на скрытую кровь, в рамках второго этапа – эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия или ректороманоскопия, анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена (ПСА).

4.Суммарный сердечно-сосудистый риск умеренный (≥1% и <5%). Абсолютный сердечно-сосудистый риск по SCORE рассчитывается с учѐтом возраста пациента (54 года), пола (мужской), курения (нет), уровня систолического АД (127 мм рт. ст.) и уровня холестерина крови (4,1 ммоль/л), а также уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (необязательный параметр). Для данного пациента абсолютный риск составляет выше 1%, но менее 2%, поскольку все модифицируемые факторы риска находятся ниже целевых значений, но базовый риск в данном возрасте для мужчин в Российской Федерации превышает 1%.

219

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

5. Пациенту следует рекомендовать занятия физическими упражнениями и соблюдение здоровой диеты. Физические упражнения значительно снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ожирения и смертности в целом. Следует рекомендовать не менее 30 минут умеренной физической активности в день. Здоровая диета должна препятствовать возникновению и прогрессированию таких алиментарно-зависимых факторов риска, как избыточная масса тела (что имеется у данного пациента), дислипидемия, артериальная гипертензия. Данному пациенту необходимо рекомендовать снижение массы тела для достижения целевого ИМТ ≤25 кг/м2. Калорийность рациона должна не превышать 2100 ккал в сутки, при этом белками обеспечивается 10–15%, жирами – 20–30%, а углеводами – 55–70% (не более 10% простыми углеводами) калорийности. Потребление поваренной соли должно составлять <6 грамм в сутки. Потребление фруктов и овощей должно быть не менее 500 г в сутки (≥5 порций), без учѐта картофеля.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 258 [K002961]

1.У пациента имеется острый моноартрит с вовлечением левого коленного сустава без системных проявлений. У пациента имеется артрит, так как присутствуют признаки воспалительного поражения сустава – боль, экссудация, гиперемия, повышение локальной температуры, нарушение функции сустава, в сочетании с лейкоцитозом и ускорением СОЭ. Число поражѐнных суставов – один, следовательно, имеет место моноартрит. Продолжительность суставного синдрома менее 6 недель, следовательно, процесс классифицируется как острый. У пациента отсутствуют системные проявления, так как нет поражения кожи, нервной системы, внутренних органов, ретикулоэндотелиальной системы, гематологических проявлений.

2.Наиболее вероятный основной клинический диагноз «подагра, острый подагрический (микрокристаллический) артрит левого коленного сустава». Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, медикаментозно достигнутая нормотензия, риск I; ожирение I ст.

3.Артроцентез левого коленного сустава, аспирация синовиальной жидкости и еѐ исследование на наличие кристаллов моноурата натрия методом поляризационной микроскопии, микроскопия по Граму и посев синовиальной жидкости на культуральные среды для исключения инфекционного характера артрита.

4.На предполагаемый диагноз «подагры» указывают следующие признаки: моноартикулярное поражение, анамнез вовлечения первого плюснефалангового сустава, характеристики поражения сустава – эритема над поражѐнным суставом, резкая болезненность при пальпации, значительные затруднения при ходьбе и ограничение движений в суставе;

типичное течение приступов – достижение максимума болевого синдрома в первые сутки, разрешение симптомов в течение нескольких дней, отсутствие симптомов в межприступном периоде. Дополнительными факторами риска развития подагрического артрита являются приѐм тиазидного диуретика, употребление алкоголя, мясных (и других богатых пуринами) продуктов.

220