Аккредитация лечебное дело 2019 / sz_otvety-k- lechebnoe-delo-2018

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

5. Кетоацидотическая кома;

гиперосмолярная кома;

лактатацидотическая кома;

гипогликемия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 192 [K002039]

1.ИБС: вариантная стенокардия Принцметала.

2.Диагноз поставлен на основании жалоб на боли по ночам в области верхней трети грудины, которые продолжаются около 15 минут, проходят самостоятельно или после приѐма Нитроглицерина; данных анамнеза: во время приступа болей на ЭКГ, снятой врачом «скорой помощи», были зарегистрированы подъѐм сегмента ST в отведениях II, III

иAVF с дискордантным снижением этого сегмента в отведениях V1 и V2 и атриовентрикулярная блокада II степени.

3.БХ крови: липидограмма;

СМЭКГ по Холтеру;

стрессЭХОКГ;

коронарография. 4. Антиагреганты;

антагонисты кальциевых каналов;

бета-адреноблокаторы;

оперативное лечение: БАП и стентирование. 5. ИБС: острый инфаркт миокарда;

ИБС: прогрессирующая стенокардия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 193 [K002040]

1.Несахарный диабет.

2.Диагноз поставлен на основании жалоб на сильную жажду, обильное мочеиспускание; данных анамнеза: автомобильная катастрофа с ушибом головы; лабораторного обследования: сахар крови натощак - 5,3 ммоль/л, проба на толерантность

кглюкозе – нормальная, сахар в моче и ацетон не обнаружены, низкая плотность мочи; компьютерная томография гипофиза выявила в задней его доле образование, подозрительное на аденому.

3.Клинический анализ крови;

- БХ крови: глюкоза, калий, кальций, мочевина;

161

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

-осмолярность крови и мочи;

-УЗИ брюшной полости;

-МРТ головного мозга;

-тест с десмопрессином;

-проба с сухоедением.

4. - Устранение причины;

-питьевой режим;

-десмопрессин.

5. Сахарный диабет.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 194 [K002041]

1.Тромбоз вен левой голени. Тромбоэмболия лѐгочной артерии.

2.Диагноз поставлен на основании жалоб на одышку, боли в левой половине грудной клетки при кашле и дыхании, кровохарканье, повышение температуры до 38°С, слабость; данных анамнеза: заболела остро 2 дня назад, когда внезапно возник приступ удушья, сопровождающийся болями в левой половине грудной клетки, сердцебиением, была кратковременная потеря сознания; данных объективного осмотра: состояние больной тяжелое, кожные покровы бледно-цианотичные, отѐки нижних конечностей, больше левой, варикозное расширение вен, гиперемия кожи левой голени с цианотичным оттенком, частота дыханий - 26 в минуту, пульс - 110 ударов в минуту, ритмичный малого наполнения, АД - 90/60 мм рт. ст., I тон на верхушке сердца ослаблен, акцент II тона над лѐгочной артерией; инструментального обследования: на ЭКГ зарегистрировано увеличение зубцов Q в III отведении и S в I отведении, подъѐм сегмента ST и отрицательный зубец Т в III отведении, блокада правой ножки пучка Гиса.

3.- ЭКГ;

-рентгенография органов грудной клетки;

-исследование газов артериальной крови;

-ЭХОКГ;

-вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лѐгких;

-спиральная компьютерная томография с контрастированием;

-определения уровня Д-димера;

-ангиопульмонография;

-катетеризация правых отделов сердца;

162

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

- УЗДГ сосудов нижних конечностей.

4. - При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лѐгочную реанимацию.

-Коррекция гипоксии - оксигенотерапия.

-Купирование болевого синдрома.

-Тромболитическая и антикоагулянтная терапия. 5. Показания:

-развитие острой массивной ТЭЛА;

-наличие противопоказаний к тромболитической терапии;

-неэффективность уже проведенной тромболитической терапии.

Методы хирургического лечения ТЭЛА:

-постановка кавафильтра;

-клипирование нижней полой вены;

-эмболэктомия;

-эндоваскулярная катетерная тромбэктомия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 195 [K002052]

1.Язвенный колит, проктосигмоидит, среднетяжѐлая атака.

2.Иерсиниоз, псевдотуберкулѐз, болезнь Крона, дисбактериоз, псевдомембранозный колит.

3.Общий анализ крови, б/х анализ крови (глюкоза, ХС, липиды, К, Nа, Са, белок и фракции, СРБ, ЩФ, ГГТП, билирубин, амилаза, креатинин), копрограмма, общий анализ мочи, фекальный кальпротектин, АНЦА, ASCA, токсин А/В, посев кала на дисбиоз, РНГА

спсевдотуберкулѐзным антигеном, иерсиниозным антигеном, УЗИ брюшной полости, ЭФГДС, фиброколоноскопия + биопсия кишечника.

4.В зависимости от степени активности воспаления: препараты 5-Аск системные и местные - ректально, гормоны (Преднизолон, Будесонид) системные и местные - ректально, цитостатики (Метатрексат, Азатиоприн). Генно-инженерная биологическая терапия.

Симптоматическое: спазмолитики, кишечные антисептики, пробиотики.

5. Перфорация кишки, сепсис, анемия, в дальнейшем рак толстого кишечника.

163

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 196 [K002053]

1. Наследственная целиакия. Хроническое врождѐнное мальабсорбтивное заболевание, обусловленное непереносимостью глютена (злакового протеина, содержащегося в пшенице, ржи, ячмени, овсе), возникающее в основном у лиц детского и подросткового возраста.

Глютен становится субстратом для тканевой трансглютаминазы, ферментирующая его на фрагменты, фагоцитируемые антиген-представляющими клетками.

Последние презентируют антиген Т-хелперам, которые, высвобождая цитокины, повреждают слизистую проксимального отдела тонкой кишки.

Повреждения представляют собой потерю ворсинок, выполняющих основную всасывательную функцию.

Ассоциировано с генными мутациями HLA-DQ2 и DQ8, хромосомными аномалиями (синдром Дауна и Тѐрнера), аутоиммунными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа (самое частое)), также тиреоидит Хашимото).

2. Диарея, полифекалия, стеаторея.

Стул кашицеобразный, маслянистый, пенистый, иногда – водянистый, с крайне неприятным запахом.

3. Синдром мальабсорбции.

Проявления: снижение веса тела, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов A (никталопия, ксерофтальмия, кератомаляция), D (остеопения, рахит у детей, остеомаляция у взрослых), E (спиносеребеллярная дегенерация, гемолитическая анемия с акантоцитами), K (гипопротромбинемия -> экхимозы, мелена, гематурия).

Нарушение всасывания железа - железодефицитная анемия.

4.Выявление антител к глиадину (IgG, IgA), эндомизию (Ig A), тканевой трансглутаминазе (tTG) в крови и микроскопическое исследование биоптата двенадцатиперстной кишки.

5.Пожизненное соблюдение аглютеновой диеты. Глюкокортикостероиды при рефрактерном течении. Заместительная терапия препаратами ферментов поджелудочной железы, лечение синдрома мальабсорбции препаратами железа, фолиевой кислоты, жирорастворимых витаминов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 197 [K002054]

1.Язвенная болезнь желудка, обострение.

2.Функциональная диспепсия, гастрит, симптоматические язвы желудка, синдром Золлингера-Эллисона, болезнь Крона, язвенная форма рака желудка, лимфома, системный мастоцитоз.

164

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

3. ФГДС с прицельной биопсией, определением пристеночного рН.

Rg-исследование c контрастированием (симптом «ниши», утолщение и извилистость складок слизистой по направлению к «нише», ограниченный локальный спазм – симптом Де Кервена (указывающего перста).

АТ к Helicobacter Pylori, уреазный экспресс-тест, дыхательный тест.

Исследование базальной и стимулированной секреторной функции желудка.

Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

Клинический анализ крови (снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита при кровотечении).

4.В течение 2 недель принимать Омепразол 20 мг 2 раза в день, или Лансопразол 30 мг 2 раза в день, или Пантопразол 40 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Метронидазол 500 мг 2 раза в день.

5.Язвенное кровотечение, перфорация язвы, пенетрация язвы, перивисцериты, пилоростеноз.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 198 [K002055]

1.Вторичная лактазная недостаточность.

2.Определение содержания углеводов в кале (должны отсутствовать).

Определение уровня pH при копрологическом исследовании (не ниже 5,5). Определение содержания водорода, метана или меченного 14C CO2 во выдыхаемом воздухе и нагрузочные методы с лактозой.

Морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки.

3. Лечение основного заболевания.

Диетотерапия - ограничение или исключение употребления молока. Рекомендуется употребление низколактозных продуктов (кисломолочные продукты, масла, твѐрдых сыров).

Не следует полностью исключать молочные продукты, являющиеся источником кальция.

Через 1-3 месяца диету следует постепенно расширять по переносимости под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм).

4.Функциональная диарея, СРК, аллергия на молочный белок.

5.Физиологическая лактазная недостаточность, врождѐнная (генетическая), приобретѐнная (обусловленная заболеванием кишечника, исчезающая после его устранения).

165

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 199 [K002056]

1. Хронический реактивный гастрит (рефлюкс-гастрит, тип С);

дуодено-гастральный рефлюкс;

ЖКБ, состояние после холецистэктомии.

2. В патогенезе формирования дуодено-гастрального рефлюкса имеет значение холецистэктомия, которая может приводить к нарушению сократительной функции желчного, гастродуоденальной моторики, развитию дуоденостаза.

Это, в свою очередь, приводит к повышению давления в просвете двенадцатиперстной кишки и забросу еѐ содержимого в желудок.

Изменение химического состава желчи и хаотическое еѐ поступление в ДПК нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению ДПК.

При синдроме избыточного бактериального роста в кишке накапливаются продукты жизнедеятельности бактерий, гниения и брожения, т. е. развиваются метеоризм

идистензионные боли, усугубляется дуодено-гастральный рефлюкс.

3.Холедохолитиаз, хронический панкреатит, хронический гастрит другой

этиологии.

4.УЗИ органов брюшной полости для исключения наличия камнеобразования в желчных протоках, оценки структуры поджелудочной железы; суточная рН-метрия; уреазный дыхательный тест на хеликобактер.

5.Соблюдение щадящей диеты;

-употребление варѐной, полужидкой пищи;

-отказ от белого и ржаного хлеба;

-жареной, копчѐной, жирной, острой и солѐной пищи;

-маринадов и консервации;

-сахара, мѐда и варенья;

-сдобных изделий и шоколада;

-алкогольных напитков;

-ингибиторы протонной помпы (Омепразол 20 мг 2 р/сут.);

-прокинетики (Домперидон, Мотилиум - 10 мг 3-4 р/сут.);

166

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

-препараты УДХК (Урсофальк, Урсосан 250 мг - 1 раз в сутки перед сном 3-5 дней

сувеличением дозы до 15 мг/кг); Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза/сут. или 240 мг 2 раза/сут. в течение 28 дней).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 200 [K002057]

1.Диагноз: В12-дефицитная анемия, средней степени тяжести, фуникулярный миелоз. Хронический гастрит, тип А. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз.

2.Определение уровня витамина В12, фолиевой кислоты, сывороточного железа в крови; определение уровня гастрина, пепсиногена в крови; ФГДС с гистологическим исследованием биоптатов и хелпил-тестом. Консультация врача-гематолога с проведением стернальной пункции для выявления мегалобластического типа кроветворения.

3.Антитела к париетальным клеткам желудка и фактору Кастла.

4.Явления атрофии слизистой оболочки в области тела желудка.

5.Витамин В12 в/м по 100-200 мкг через день - 2 недели, затем 50-100 мкг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев, в дальнейшем 50 мкг 1 раз в 2 недели; для устранения симптомов диспепсии - прокинетики (Домперидон, Мотилиум - 10 мг 3-4 р/сут).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 201 [K002058]

1.Хронический атрофический гастрит, HP-ассоциированный, фаза обострения. Функциональная диспепсия.

2.Наличие зон атрофии при НР-ассоциированном гастрите - показание для обязательного проведения эрадикационной терапии, поскольку это является профилактическим мероприятием по предотвращению предраковых изменений слизистой оболочки желудка и собственно рака.

3.Щадящая диета, стол №1.

Тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + Кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) + Амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) в течение 10-14 дней.

или

Четырѐхкомпонентная схема на основе Висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), Тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), Метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней;

-прокинетики (Домперидон) для устранения симптомов функциональной диспепсии;

-пробиотики.

167

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

4. А) Факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, нарушение эвакуаторной функции желудка, дуодено-гастральный рефлюкс, инфицирование НР;

Б) факторы защиты слизистой оболочки: образование слизи, секреция бикарбонатов, должный кровоток, регенерация эпителия, простагландины, иммунная защита.

5. Персистенция НР-инфекции может приводить к формированию язвенных дефектов слизистой, осложняющихся кровотечениями, прободением, пенетрацией в соседние органы, формированием рубцовых деформаций, малигнизацией.

При атрофии слизистой оболочки желудка вследствие НР-инфекции возможно еѐ замещение кишечным эпителием (метаплазия), а затем и неоплазия эпителия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 202 [K002059]

1.ГЭРБ. Хронический рефлюкс-эзофагит, обострение.

2.Структура пищевода, кровотечение из язв пищевода, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.

3.ФЭГДС, гистологическое исследование, pH-метрическое исследование, манометрия пищевода, рентгенологическое исследование, импедансометрия. Проба с Гевисконом на купирование болевого синдрома.

4.Снижение массы тела, прекращение курения, спать с приподнятым изголовьем кровати, избегать приѐм препаратов, снижающих тонус нижнепищеводного сфинктера (теофилины, нитраты, ингибиторы кальциевых каналов, антидепрессанты), вызывающих воспаление слизистой пищевода и желудка (НПВС, Доксициклин).

Не есть на ночь, не принимать горизонтальное положение в течение 40-60 минут после еды, избегать употребления кислых фруктовых соков, жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца, алкоголя, горячей, холодной и острой пищи, газированных напитков.

5. Ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Рабепразол), прокинетики (Мотилиум, Ганатон), антациды (Альмагель, Маалокс), альгинаты (Гевискон, Гевискон форте).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 203 [K002060]

1.Хронический алкогольный панкреатит средней степени тяжести с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

2.Формирование псевдокист, подпечѐночная желтуха, вторичный билиарный цирроз печени, сдавление и тромбоз верхней брыжеечной и воротной вен, портальная гипертензия, эрозивный эзофагит, синдром Мэлори-Вейса, гастродуоденальные язвы, хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки, рак поджелудочной железы, инфекционыые осложнения: воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, септические состояния, дефицит жирорастворимых витаминов, остеопороз, эндокринная недостаточность.

168

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

3.Определение уровня амилазы в крови и моче, копрологическое исследование, определение уровня эластазы-1 в кале, рентгенография живота, КТ, МРТ/МРХПГ, ЭРХПГ, УЗИ, эндо-УЗИ,

4.Прекращение употребления алкоголя, курения.

Определение причины боли и попытка снижения еѐ интенсивности.

Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Выявление и лечение эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

Нутритивная поддержка.

Скрининг по поводу аденокарциномы. 5. Отказ от употребления алкоголя.

Диета с низким содержанием жира, высоким содержанием белка и углеводов 5-10 раз в день НПВС (Парацетамол) за 30 минут до еды.

При неэффективности – Трамадол.

Заместительная ферментная терапия Липазой (20-45000 на основной приѐм пищи и 10-25 на промежуточный).

При сохранении симптомов – добавить ингибиторы протонной помпы.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 204 [K002061]

1.Миокардитический кардиосклероз. Синдром слабости синусового узла: синдром тахикардии-брадикардии. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Синоатриальная блокада 2 степени. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

2.У больной с миокардитом в анамнезе имеют место комбинированные нарушения ритма и проводимости: пароксизмальная фибрилляция предсердий (ЭКГ1) и стойкая синусовая брадикардия, синоатриальная блокада 2 степени (ЭКГ 2), что является проявлением синдрома тахикардии-брадикардии (синдром Шорта) как одно из клинических проявлений синдрома слабости синусового узла на фоне органического поражения миокарда вследствие миокардитического кардиосклероза. На ЭКГ 2 наблюдается выпадение отдельного сердечного цикла с удлинением интервала P-P во время паузы вдвое. Был однократно эпизод кратковременной потери сознания, который можно расценить как синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

169

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

3.Следует проводить дифференциальный диагноз с ваготонической дисфункцией синусового узла. У пациентов среднего возраста ваготоническая дисфункция синусового узла, как правило, является следствием висцеро-висцеральных рефлексов, и в еѐ основе лежат хронические заболевания внутренних органов. В ЭКГ-картине у таких пациентов превалирует синусовая брадикардия, отсутствуют резкие переходы от брадикардии к тахикардии, эпизоды синоатриальной блокады и синдром Морганьи-Адамса-Стокса. У больной нет данных за хронические заболевания внутренних органов, но есть органическое поражение миокарда после перенесѐнного миокардита.

4.С целью уточнения диагноза показана чреспищеводная электрокардиостимуляция с медикаментозной денервацией. При проведении последней наиболее важные показатели – время восстановления функции СУ (интервал от последнего электрического стимула при прекращении ЭКС до первого самостоятельного синусового сокращения) и корригированное время восстановления функции СУ (разница между временем восстановления функции СУ и R-R интервалом, предшествующим ЭКС). Значение первого из них не должно превышать 1500 мс, а второго – 525 мс как на фоне исходного ритма, так и после медикаментозной денервации.

5.У больной – синдром слабости синусового узла с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмических препаратов, которое в условиях нарушенной проводимости невозможно. Это является абсолютным показанием к постоянной электрокардиостимуляции в режиме DDDR. Учитывая, что у больной – синдром тахикардии-брадикардии, показана одновременная имплантация антиаритмического устройства – кардиовертера. В дальнейшем на фоне постоянной ЭКС возможно назначение антиаритмических препаратов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 205 [K002062]

1.Хроническая ревматическая болезнь сердца, активная фаза, активность II ст. Рецидивирующий ревмокардит. Комбинированный митральный порок сердца: стеноз и недостаточность митрального клапана. Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии IY функционального класса. Сердечная астма.

2.У больного имеется ревматический анамнез, данные клинико-лабораторные, свидетельствующие об активности ревматического процесса на фоне перенесѐнной ангины. Данные объективного обследования и аускультации сердца свидетельствуют о формировании комбинированного митрального порока сердца: стеноз и недостаточность митрального клапана. Характер пульса, наличие дефицита пульса свидетельствуют о фибрилляции предсердий. Наличие проявлений бивентрикулярной сердечной недостаточности характерно для IIБ стадии и соответствует IY функциональному классу.

3.Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков. Хроническая сердечная недостаточность IIБ ст., IV функционального класса. Сердечная астма.

4.Пациенту рекомендовано: выявить наличие стрептококковой инфекции – мазок из зева на бактериологическое исследование, определение титра АСЛ-О в сыворотке крови;

170