Хирургическое лечение при отморожениях:
В отношении отмороженных тканей проводится оперативное лечение (некротомии, некрэктомии, ампутации, сложные виды пластики) во многом схожее на таковое при глубоких ожогах. Однако, проведение радикального раннего хирургического лечения при отморожениях не оправдано в связи с преходящими локальными изменениями в тканях даже при глубоких поражениях.
Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III и IV ст. возможна лишь на 5-7 сутки, а иногда и позже – после развития демаркации и мумификации тканей.
1. Ранние операции.
1.1. Активная хирургическая тактика при отморожениях начинается с дренирующих операций (некротомии и некрофасциотомии с рассечением всех костно-фиброзных и фасциальных мышечных лож в области поражения), которые целесообразно выполнять в первые 24 часа после травмы, с целью ревизии глубокого отморожения III – IV степени и предупреждения развития компартмент синдрома.
1.2. Ампутации в сроки до 7 суток выполняются при начии ранних инфекционных осложнений, ставящих под угрозу жизнь пациента.
2. Поздние операции.
2.1. Ампутации с наложением первичных швов на культю.
2.2. Ампутации с использованием закрытия культи сложными лоскутами, обладающими эффектами реваскуляризации поврежденных глубоких структур конечностей и одномоментным формированием опороспособной поверхности.
2.3. Ампутации с использованим закрытия ран культи расщепленным кожным трансплантатом.
3. Реконструктивно – восстановительные операции,
Выполняются в специализированных центрах (отделениях) через 6-8 месяцев после травмы.
Отморожение стоп и голеней III-IV степени у пациента, который обратился за медицинской помощью после 3 суток. Развитие болезни сопровождалось мумификацией стоп, развитием восходящего воспалительного процесса, выраженным эндотоксикозом. Ампутация выполнена на уровне средней трети бедер.
Отморожение стоп и голеней III-IV степени у пациента, который обратился за медицинской помощью непосредственно после травмы. В первые 6 часов была выполнена дренирующая операция – фасциофенестротомия, начата инфузионная терапия. Это обеспечило профилактику компартмент синдрома, адекватное восстановление кровообращения в раннем периоде и сохранение конечности. Ампутация выполнена в пределах дистальных отделов стопы.
Оперативное лечение при глубоких отморожениях определяется клиникой течения патологического процесса на фоне проводимой консервативной терапии и приоритетно носит органосохраняющий принцип.
Техника проведения дренирующих операций.
Дренирующие операции предупреждают развитие компартмент синдрома, снижают степень всасывания токсинов в реактивном периоде, обеспечивают восстановление адекватного кровотока, что, в конечном итоге позволяет избежать ампутаций.
Рис. 2. Схематичное изображение поперечного среза голени в средней 1/3 и этапы выполнения дренирующей операции:
1- рассечение кожи преимущественно по латеральным осевым линиям (рис. 3), планирование разрезов с учетом локализаций на конечностях
(схемы на рис. 3-6);
2- рассечение фасции, проведение расслоения мышечных тканей браншами ножниц, визуализация степени ишемизации тканей с последующим дренированием каждого компартмента (по показаниям);
3- смещение рассеченной кожи с подкожной клетчаткой для проведения следующей фасциофенестротомии и визуализации других компартментов.
Анатомия мышечных влагалищ (отсеков – компартментов) подробно описана в руководствах по анатомии человека [8,9].
При выполнении фасциофенестротомии, предполагается ревизия компартментов по локализациям:
2 на плече;
3 на предплечье;
10 на кисти;
3 на бедре;
4 на голени;
4 на стопе.
Линии рассечения кожи при планировании дренирующих операций: на кисти (рис.3), на передней поверхности предплечья (Рис. 4), на задней поверхности предплечья (Рис. 5), на голени (Рис.6).
Рис 3 Рис. 4. Рис. 5.
Рис 6.