Пневмоторакс

Пневмоторакс — это присутствие воздуха в плевральной полости, куда оно попадает вследствие повреждения легкого или стенки грудной клетки. Воздух в плевральной полости сдавливает легкое, что приводит к ухудшению газообмена.

Классификация пневмоторакса:

а) закрытый — в плевральную полость проникает однократно определенное количество воздуха, которое может спонтанно рассосаться в течение нескольких дней (напр. ятрогенный пневмоторакс вследствие прокола плевры);

б) открытый — воздух свободно поступает в плевральную полость через отверстие в стенке грудной клетки или бронхе и тем же путем уходит; последствием бывают «колебательные движения средостения», что может привести к рефлекторной остановке сердечной деятельности;

в) напряженный (клапанный) — в отверстии, через которое в плевральную полость поступает воздух, образуется клапан и во время каждого вдоха воздух проникает в плевральную полость, но не может покинуть ее во время выдоха. В последствии внутриплевральное давление превышает атмосферное и постоянно растет, что вызывает не только сдавление легкого со стороны повреждения, но и перемещение средостения в неповрежденную сторону, сдавление другого легкого и больших венозных сосудов, снижение венозного возврата и сердечного выброса. Эффектом этих изменений является внезапная гипотензия и гипоксемия; может произойти внезапная остановка кровообращения. Напряженный пневмоторакс представляет непосредственную угрозу жизни и требует экстренного вмешательства.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Наиболее частые субъективные симптомы пневмоторакса:

• боль в грудной клетке плеврального характера,

• одышка (особенно у пожилых) и кашель;

• у части больных без субъективных симптомов. Напряженному пневмотораксу обычно сопутствует:

• очень быстрое усиление одышки,

• гипотензия и симптомы гипоксемии — цианоз, тахипноэ, тахикардия, а в случае дальнейшего нарастания пневмоторакса — остановка кровообращения.

Пневмотораксу может сопутствовать подкожная и медиастинальная эмфизема.

ЛЕЧЕНИЕ

Открытый: При наличии открытого пневмоторакса накладывается окклюзионная повязка.

Методика наложения окклюзионной повязки с использованием перевязочного пакете индивидуального (ППИ).

Рану накрывают стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой, которую укрепляют 1-2 полосками липкого пластыря (первый слой). Поверх накладывают ватномарлевый тампон, обильно смоченный вазелином, который должен заполнять дефект грудной стенки (второй слой). Третий слой – клеенка (полиэтиленовая пленка, прорезиненная оболочка ППИ), выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливается толстым слоем серой ваты (четвертый слой). Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг груди (пятый слой). Разработана и является перспективной для устранения открытого пневмоторакса герметизирующая повязка (полиэтиленовая пленка, имеющая клейкую поверхность) с выпускным клапаном, предупреждающим образование напряженного пневмоторакса. Если помощь оказывает реанимационная бригада, то пострадавшим с повреждением груди, находящимся в тяжелом состоянии, проводят инфузионную и респираторную терапию. Если ЧС произошла в населенном пункте, пострадавших эвакуируют машинами скорой помощи, включая реанимобили, в профильные медицинские учреждения.

При поступлении в стационар, открытый пневмоторакс переводят в закрытый. Путем сшивания дефекта, с прекращением поступления воздуха в плевральную полость.

Закрытый: оксигенотерапия + госпитализация (положение полусидя). При состоянии, угрожающем жизни,переводят в открытый пневмоторакс путем пункции во втором межреберьи по срединноключичной линии.

Клапанный: При клапанном пневмотораксе транспортировать пострадавшего нельзя без предварительной нормализации давления в плевральной полости. Если этого не удается достичь путем простой пункции, то на иглу надевают клапан из тонкой резины (надрезанный палец от хирургической перчатки, презерватив, воздушный шарик) и только в таком положении осуществляют транспортировку пострадавшего в стационар. Безопаснее в подобном случае применить вместо иглы полиэтиленовый катетер, введенный в плевральную полость через трубку троакара. Придание возвышенного положения пострадавшему, ингаляция кислорода, сердечно-сосудистые средства. Госпитализация в торакальное отделение хирургического стационара. Квалифицированная помощь. В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или проводится операция в целях устранения клапанного механизма, поддерживающего положительное давление в плевральной полости.

Гемоторакс

Гемоторакс — излияние крови в плевральную полость — одно из частых осложнений закрытых и открытых травм грудной клетки. Довольно часто встречается такая комбинация, как гемопневмоторакс. Чаще всего источником гемоторакса являются межреберные артерии, поврежденные при переломах ребер, реже — сосуды легкого. Количество излившейся крови может достигать 2 л и более. Опасность гемоторакса — как в нарастающем сдавлении легкого кровью и появлении острой дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери и шока. Небольшой гемоторакс может не вызывать особых жалоб. Аускультативно отмечается ослабление дыхания в нижнесредних отделах легкого. При больших гемотораксах на фоне острой кровопотери (бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериальное давление) развивается острая дыхательная недостаточность. Больные испытывают тяжесть в груди, аускультативно определяется ослабление дыхания над всем легким. Помощь оказывается в зависимости от тяжести состояния. При небольшом гемотораксе — введение внутримышечно 2—4 мл 50%-ного анальгина, кислород, госпитализация сидя в хирургическое или торакальное отделение.

При развитии шока — внутривенное введение растворов полиглюкина, реополиглюкина, гормонов, быстрейшая госпитализация.

Транспортировка в полусидячем положении.

Эмфизема

Эмфизема лёгких — заболевание дыхательных путей, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол, которое сопровождается деструктивно-морфологическими изменениями альвеолярных стенок.

Булла - эмфизематозное простанство, диаметр которого в раздутом состоянии более 1 см, имеющее сообщение с респираторной бронхиолой (располагаются 95,5% случаев в верхних долях)

Классификация эмфиземы:

• средостенная

• подкожная

Эмфизема средостения

Симптомы: 

• боль за грудиной, усиливающаяся при дыхании и изменении положения тела;

• одышка;

• осиплость голоса;

• дискомфорт в области шеи и крепитация при пальпации шеи и надключичной области — при проникновении воздуха в мягкие ткани шеи;

• симптом Хаммена — хрустящий или скрипящий звук, выслушиваемый в прекардиальной области синхронно с ударами сердца, усиливающийся во время вдоха и при положении на левом боку.

Диагностика: РГ грудной клетки в задне-передней проекции — полоска просветления вдоль левого края тени сердца, иногда симптом «непрерывной диафрагмы» (полоска просветления, проходящая от одного до другого купола диафрагмы под тенью сердца); в боковой проекции воздух за грудиной и тонкая полоска просветления, подчёркивающая контур аорты, лёгочной артерии и других структур средостения. КТ показывает наличие воздуха в средостении намного лучше, чем РГ. С целью исключения перфорации трахеи, бронха и пищевода выполняется бронхоскопия и эзофагоскопия.

Подкожная эмфизема

Симптомы: 

• дискомфорт в шее и грудной клетке, крепитация при пальпации шеи и надключичной области;

• цианоз верхней половины тела;

• набухание яремных вен;

• симптомы пневмоторакса или эмфиземы средостения.

!!Если подкожная эмфизема увеличивается - это признак клапанного (напряженного) пневмоторакса.

Диагностика: РГ грудной клетки показывает наличие воздуха в подкожных тканях шеи и грудной клетки; кроме того, радиологические симптомы пневмоторакса или эмфиземы средостения, также, как и перфорации пищеварительного канала (воздух под куполом диафрагмы на обзорной РГ брюшной полости).

Неотложная помощь при эмфиземе

1. Ненаркотические анальгетики

2. В случае повреждения ребер - паравертебральная блокада

3. В случае напряженного превмоторакса - плевральная пункция на уровне во 2-м или 3-м межреберье на стороне повреждения.

4. транспортировка в положении полусидя, гредную клетку не бинтовать

5. Госпитализация в торакальное отделение.