брюшной тиф задачи

Сагидова Айя Александровна 510 группа

Брюшной тиф

Задача 1

Больной Н. 36 лет, коммерсант. Обратился к терапевту с жалобами на высокую температуру, слабость, головную боль, отсутствие аппетита, тошноту, расстройство стула. Заболел довольно остро 5-6 дней назад: появилось плохое самочувствие, температура поднялась до 38,6°С, знобило, болела голова, был насморк. Ночью дважды повторялась рвота, был жидкий стул. Принимал таблетки от гриппа, но лучше не стало. Головная боль и слабость нарастали, на следующий день температура поднялась до 39°С. Приехал из Средней Азии, где был во многих городах, питался в столовых, ел много фруктов.

При осмотре состояние средней тяжести, небольшой насморк, гиперемия слизистой ротоглотки. На коже туловища и конечностей обильная пятнисто-папулезная сыпь, которую вчера больной не видел. Лимфоузлы не увеличены, в легких хрипов нет. Пульс 88 уд/мин, АД 120/60. Язык обложен белым налетом, утолщен. Живот мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул жидкий, дважды за день. Печень и селезенка пальпируются. Менингеальных явлений нет.

1. Поставьте диагноз.

2. Продифференцируйте.

3. План обследования и тактика ведения больного.

1.Предположительно-Паратиф. 

Уточняем по следующим данным: при паратифе более острое начало, и ускоренное развитие признаков, чем при Брюшном тифе: экзантема, рвота, диарея, фебрильная температура, признаки входных ворот в ротоглотке (гиперемия слиз-й), язык с налётом.

2. Диагностика дифференциальная с иерсиниозом, брюшным -сыпным  тифом.

3. Диагностика: бактериологическое исследование крови, ИФА, реакция агглютинации Видаля, РНГА-антитела к сальмонелле.

Лечение

-Дачу антибиотиков начинаем с 1 дня обращения. Т. к данные анализов еще не придёт-необходимо ориентироваться на дозировки антибиотиков при самых тяжёлых болезнях из дифференциального диагноза-препараты с хлорамфениколом, фторхинолоны  0,8-1г/сут, цефалоспорины 3 поколения - 2-4 г/сут.

После того, как придут результаты и возбудитель Паратифа будет верифицирован - можно скорректировать АБ (уменьшить дозировки, сменить сильные АБ широкого действия до более узких и с минимальным вредоносным действием для организма-  левомицетин 0,5г*4р/сут, ампициллин - 0,2г/сут,  цефалоспорины 3 поколения 0,1-0,2 г/сут в/в / в/м, фторхинолоны 0,5г*2р/сут.), если это необходимо.

-Так же необходима дезинтоксикационная(Проявляются симптомы ПТИ) терапия, симптоматическая терапия, промывание желудка.

-ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

-диета 4,13

-Постельный режим до 10-12 дня нормальной температуры

Тактика ведения и выписки:

• При АБ выписка не раньше 18-21 дня нормальной температуры. У пациентов без АБ-с 14 дня.

• Для выписки необходимы 3-хкратные отрицательные результаты  посева мочи, кала и 1р-желчи с интервалом 1-2 дн.

• Затем диспансерное наблюдение 3 мес.

Задача 2.

Больной 38 лет. Обратился к врачу скорой помощи 4.09 с жалобами на постоянную умеренную боль в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,6°С. Из анамнеза известно, что в течение 4 месяцев находился в командировке в Ташкенте, периодически выезжал в сельские районы. Впервые почувствовал недомогание 17.08, познабливало, болела голова. Отметил также першение в горле, слабость, что связал с переменой климата. Температура оказалась 37,4°С, к врачу не обращался. Самостоятельно принимал ампициллин по 1 табл. 3 раза в день. Продолжал работать, хотя субфебрильная температура держалась, познабливало, был плохой аппетит. 22-23.08 проявления заболевания исчезли, прекратил принимать ампициллин. В ночь с 3 на 4.09 вновь повысилась температура, появились боль в животе, преимущественно справа, чувство тошноты, была однократная рвота. Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая. Язык обложен густым серым налетом, суховат, вздут, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит» доставлен в стационар, прооперирован. Червеобразный отросток несколько гиперемирован, отечен. При ревизии брюшной полости замечено значительное увеличение мезентериальных узлов, один из них удален для гистологического исследования. В нисходящем отделе тонкой кишки обнаружены просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы. Анализ крови: Нв - 126 г/л, лейкоциты - 6,1∙109/л, пал. -12, сегм. - 59, лим. - 24, мон.- 5, СОЭ - 12 мм/час. Поставлен диагноз «острый аппендицит, язвенный илеит».

1. Согласны ли Вы с данным диагнозом?

2. С каким заболеванием следует дифференцировать?

3. Тактика дальнейшего ведения больного.

4. План обследования.

ОТВЕТ:

1. Поставленный диагноз считаю не верным. Болезни больного характерно сезонное начало( лето), симптомы – озноб, головная боль, температура субфебрильная – длительно держится, симптомы поражения верхних дыхательных путей(боль в горле, слабость), затем подключился гастроэнтерит( тошнота, однократная рвота, боль в животе справа, вздутие, небольшое напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина язык с серым густым налётом). «При ревизии брюшной полости замечено значительное увеличение мезентериальных узлов… В нисходящем отделе тонкой кишки обнаружены просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы».

2. Дифференциальный диагноз провожу с брюшным тифом. Точный период по клиническим симптомам установить тяжело (перфорации кишечника ещё нет), т. к. симптомы сглажены из-за приёма ампициллина (понижение температуры до нормы, а затем вновь повышение с присоединением симптомов поражения ЖКТ после отмены антибиотика).

3. -Необходимо госпитализировать больного в инфекционный стационар.

-Постельный режим до 10-12 дня нормальной температуры.

-Диета –стол 13 или 4- полностью исключены копчёности, колбасы, жирное мясо, щи, борщи и другие супы на жирном бульоне, солёная и копчёная рыба, а также жирные виды рыб. Придётся отказаться от сдобного теста, свежего хлеба и изделий, приготовленных с использованием ржаной муки. Острое, солёное тоже исключено. Нельзя бобовые, алкоголь, кофе.

-соблюдение гигиены больного

-дезинтоксикационная терапия

-этиотропная терапия до 10-12 дня нормальной температуры с определением чувствительности: левомицетин 0,5г 4 р/сут или фторхинолоны 0,2-0,4г в/в 2р/сут. Или цефалоспорины 3 поколения 1,0-2,0 г/сут

-патогенетическая терапия- инфузии р-ра глюкозы, физ.раствора и ацесоли в/в или « отпаивание» пациента регидроном, энтеросорбенты-билигнин (Внутрь по 5-10 г (1 -2 чайные ложки) 3 раза в день за 30-40 мин до еды, запивая водой), профилактика перфораций, кровотечения и т.д.

4. Диагностика- бактериологиечский метод- берём кровь/мочу/кал/желчь-на желчном бульоне, серологический метод- реакция агглютинации Видаля, РНГА. Диагностический титр 1:200, в динамике, РНГА с O, Vi, H-антигенами.

Задача 3

Больная О. 35 лет, воспитатель детского сада, обратилась к участковому врачу 11.09 на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, нарушение сна, слабость. Заболела довольно остро, в течение 2-3 дней температура повысилась до 39°С, беспокоила головная боль, снизился аппетит, стала часто просыпаться ночью, нарастала слабость. Сообщила врачу, что в течение последнего месяца в группе отмечено 5 случаев заболеваний детей гриппом. У некоторых из них был жидкий стул. При осмотре на 3-й день болезни температура 39°С. Состояние средней тяжести. Кожа бледная. Слизистая ротоглотки чистая. Язык суховат, обложен белым налетом. В легких хрипов нет. Пульс 98 уд/мин, АД 100/60мм рт.ст. Живот слегка болезненный в области пупка, мягкий. Стул был два дня назад, нормальный. Дизурических, менингеальных явлений нет. Врачом был поставлен диагноз «грипп», назначены бисептол, аспирин, анальгин. На фоне терапии температура сохранялась в течение недели, затем снизилась, однако еще 5-7 дней продолжала беспокоить слабость, разбитость. В дальнейшем на 17-й день была выписана на работу. Спустя 12 дней вновь появилась головная боль, сухой кашель, температура 38,4°С. Участковым врачом отмечена бледность кожи, сухие рассеянные хрипы в легких, плохой аппетит, обложенность языка. Пульс 72 уд/мин. Обращали внимание вздутие живота, увеличение печени и селезенки. Госпитализирована с диагнозом «грипп, пневмония».

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Объясните причину повторного повышения температуры.

3. Продифференцируйте и оцените ведение больной в поликлинике.

ОТВЕТЫ:

1. Острый рецидив брюшного тифа, т к около недели держится фебрильная температура со слабостью, головной болью, затем нормализация температуры и повторное развитие болезни (кашель, хрипы, плохой аппетит, обложхенность языка) и увеличение печени и селезёнки.

2. Из-за вовлечение в процесс печени и селезёнки температура повысилась до фебрильной второй раз.

3. Дифференциальной диагноз - иерсиниоз, сыпной тиф, аденовирусная инфекция, тифоподобный сальмонеллёз, паратифы.

4. В поликлинике поставили неверный диагноз грипп(в первую волну симптомов не было вовлечения в процесс воспаления верхних дыхательных путей), затем вторая волна вовлекла воспаление печени и селезёнки на 17-й день с диагнозом при госпитализации «грипп, пневмония» (а гепатолиенальный синдром не учли).