18. Проблемы бесплодия и многоплодия у человека.

Бесплодие - это неспособность не использующей контрацепцию пары добиться беременности в течение одного года. Мужчина-партнер может быть проверен на бесплодие или субфертильность (пониженную плодовитость) с помощью целого ряда клинических методов, а также с использованием лабораторного исследования спермы.

Наиболее часто при определении бесплодия имеется в виду бесплодие женщины-партнера

Первичное бесплодие. Первичное бесплодие определяется как "неспособность женщины родить ребенка из-за ее неспособности либо забеременеть, либо доносить и родить живого ребенка". Иногда этому дается другое определение – "первичная стерильность". Таким образом, тех женщин, у которых беременность заканчивается спонтанным выкидышем или рождением мертвого ребенка, если у них никогда не было живорожденного ребенка, можно назвать "первично бесплодными".

Вторичное бесплодие. Вторичное бесплодие определяется как "неспособность женщины родить ребенка из-за ее неспособности либо забеременеть, либо доносить и родить живого ребенка" уже после того, как у нее либо была предыдущая беременность, либо она смогла ранее доносить и родить живого ребенка. Поэтому, тех женщин, у которых происходит спонтанный выкидыш или рождается мертвый ребенок, но при этом у них была предыдущая беременность или они смогли ранее доносить и родить живого ребенка, можно назвать "вторично бесплодными".

Актуальность проблемы многоплодной беременности заключается в значительном числе осложнений во время беременности и родов, повышении удельного веса кесарева сечения, осложнений послеродового периода, повышенном уровне антенатальных потерь в различные гестационные сроки, высокой частоте неврологических нарушений у выживших детей.

Многоплодные беременности встречаются в 1,5–2,5% наблюдений, чаще в семьях, где мать или отец, или оба супруга родились в результате многоплодной беременности [1]. При этом наиболее значимую роль играет генотип матери.

В последнее время отмечается увеличение числа двоен у женщин, применявших гормональные контрацептивы, при экстракорпоральном оплодотворении и индукции беременности.

Этиология и патогенез. Общепризнанной причиной наступления многоплодной беременности считают наследственные факторы: по линии матери — 7,5%, по линии отца — 1,7%. До последнего времени считалось, что одной из предпосылок к развитию многоплодной беременности является возраст женщины — старше 35 лет. В настоящее время среди рожениц с двойнями почти в 3 раза увеличился удельный вес первородящих в возрасте 26—28 лет. Возможно, это связано с методами лечения бесплодия.

Многоплодная беременность является или результатом оплодотворения не­скольких яйцеклеток, или в оплодотворен­ной яйцеклетке развиваются два или несколько зародышей. В связи с этим различают два типа близнецов: дизиготные (разнояйцевые) и монозиготные (однояйцевые).

Диагностика. Распознать многоплодную беременность в I триместре беременности можно только с помощью ультразвукового сканирования.

Течение и ведение беременности. Физиологическое течение беременности отмечается лишь в 11% случаев. Аномалии положения плодов встречаются в 16 раз чаще, чем при одноплодной беременности. Ранний и особенно ОПГ-гестоз наблюдаются в 4 раза чаще; особенно тяжело они протекают при дизиготных близнецах. Одним из характерных признаков многоплодия является многоводие одного из плодов. Почти у половины беременных с многоплодием наблюдается отставание в развитии одного из плодов, вплоть до его гибели. У каждой третьей женщины развивается угроза прерывания беременности, особенно часто в сроки 34—37 нед. У 40% беременных выявляется анемия.

Течение и ведение родов. Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большин­ство родов наступает преждевременно: более чем в половине случаев масса новорожденных не превышает 2500 г. весьма часто (около 50%) оба плода или один из них к началу родов оказываются в тазовом предлежании, а в 10% случаев — в поперечном положении. В 60% случа­ев наблюдается несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие около­плод­ных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением пуповины и мелких частей, чему способствуют поперечные положения, тазовые преддежания и малые размеры плодов. В 20—30% родов выявляются аномалии родовой дея­тельно­сти, чаще в виде слабости сокращений матки. Период изгнания может осложняться преждевременной отслойкой нор­мально расположенной плаценты второго плода. Все перечисленные осложнения увеличивают возможность гипок­сии и ро­довой травмы плодов. При многоплодии нарушается физиологическое течение последового и раннего послеродового пе­риодов: в 24% наблюдается па­тологическая кровопотеря.

При осложненном течении родов своевременно принимают адекватные меры.

Преждевременное излитие околоплодных вод при беременности сроком 28—34 нед. и головном предлежании первого плода требует пролонгации беременности на 3 дня для проведения профилактики дистресс-синдрома у плодов.

Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Существуют показания к операции кесарева сечения при многоплодии, впрямую с ним не связанные: гипоксия плода, вы­падение пуповины, упорная сла­бость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовозбуждения при преждевременном излитии вод, экстрагенитальная патология матери, тяжелые фор­мы ОПГ-гестоза, преждевремен­ная отслойка нормально распо­ложенной плаценты, предлежа­ние плаценты.

Профилактика. Высокая перинатальная смертность, большое чис­ло осложнений беременности и родов за­ставляют искать пути снижения час­тоты развития многоплодной беременности