фториды и герметизация

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

РОЛЬ ФТОРИДОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ

КАРИЕСА ЗУБОВ.

МЕТОДЫ ФТОРИДПРОФИЛАКТИКИ

Цели: 1) сформировать представление о механизмах

противокариозного действия фторидов до и после прорезывания зубов; 2) дать характеристику системным и местным методам фторидпрофилактики кариеса зубов.

Фтор составляет 0,065% среди всех элементов земной коры и является важным компонентом общего биогеохимического цикла.

В отечественной научной литературе часто встречается понятие "фтор", но следует иметь в виду, что препараты, применяемые для профилактики кариеса зубов, представляют собой не химически чистый фтор, а его соединения - фториды, где данный элемент содержится в виде фтор-иона, связанного с каким-либо катионом.

Источники поступления фторидов в организм:

λ питьевая вода - основной источник:

оптимальное содержание фторида в воде в районах с жарким климатом – 0,7-0,8 мг/л, с умеренным климатом – 1 мг/л, с холодным климатом – 1,2 мг/л;

λпищевые продукты: относительно богаты фторидами (более 100 мкг в 100 г продукта) морская рыба, минеральная вода (боржоми), грецкие орехи, какао-поро- шок, печень, мясо птицы, баранина, соя, ячмень, а также черный и зеленый чай;

λнекоторые лекарства, пестициды;

λвоздух (при наличии в области промышленных предприятий по производству фосфорной кислоты, суперфосфата, алюминия, стекла, серной кислоты, пластмасс и углеводородов).

Распределение фторидов в полости рта

При изучении метаболизма фторида в организме человека оказалось, что соединения фтора имеют сродство к минералам, из которых построены кости и зубы. Накопление подобных соединений происходит в тех участках минерализованных тканей, которые контактируют с циркулирующими жидкостями.

Содержание фторида выше в поверхностных слоях эмали и снижается в глубоких слоях, в то время как в органической матрице эмали и дентина он не выявлен.

В области режущего края жевательной поверхности зубов концентрация фторида значительно выше, чем в области шейки. Вероятно, данный феномен обусловлен тем,

246

что режущий край формируется первым, более длительно развивается и минерализуется, вследствие чего абсорбирует больше фторида.Для временных зубов характерна более низкая концентрация фторида, чем для постоянных. С возрастом концентрация фторида в постоянных зубах снижается, что, вероятно, связано с постепенным стиранием эмали.

В нестимулированной слюне определяются следовые концентрации фторида (около 1 мкмоль/л или 0,019 ppm), что соответствует примерно 1/50 оптимального значения фторида в питьевой воде (1 ppm). В стимулированной слюне содержание фторида несколько выше - от 0,5 до 5 мкмоль/л (0,01-0,1 ppm).

Концентрация фторида в зубном налете колеблется от 4 до 50-60 ppm. При этом большая его часть связана и лишь небольшое количество находится в ионной форме. Жидкая фаза налета может содержать в 10 раз больше фторида, чем слюна. Казалось бы, он может быть резервуаром фторида, однако отрицательное воздействие зубного налета на эмаль гораздо выше, поэтому необходимо его тщательное удаление.

Механизм противокариозного действия фторида

Фторид оказывает влияние на эмаль зубов в течение всей жизни человека. Наиболее интенсивно процесс накопления фторида в тканях зуба происходит во время формирования коронки и в период минерализации в первые годы после прорезывания.

Количество фторида, откладывающегося в минерализованных тканях, напрямую зависит от его поступления в организм из различных источников, в первую очередь, из питьевой воды.

Рис. 4-23. Распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов в районах с различным содержанием фторида в питьевой воде

247

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

Многочисленными исследованиями доказана взаимосвязь между уровнем заболеваемости кариесом и содержанием фторида в питьевой воде, особенно выраженная у детей (рис. 4-23).

Поступление оптимальных доз фторида в организм ребенка до прорезывания зубов, способствует:

λувеличению размера кристаллов гидроксиапатита;

λзамещению гидроксильных групп (OH) в гидроксиапатите на ионы фтора с образованием кристаллов фторапатита;

λснижению содержания карбонатов в эмали;

λповышению прочности и снижению растворимости эмали;

λформированию менее глубоких и более широких фиссур.

В течение многих лет полагали, что основной эффект фторидов проявляется до прорезывания зубов. Однако в настоящее время доказано, что даже при приеме воды с оптимальным количеством фторида очень важно его местное влияние на окружение зуба.

Еще в 1970 г. исследователи, изучавшие последствия прекращения контролируемого фторирования питьевой воды, пришли к выводу, что противокариозный эффект сохраняется до тех пор, пока продолжается контакт фторида с поверхностью зубов и постепенно угасает при его отсутствии. В связи с этим, для достижения максимальной эффективности профилактики кариеса зубов требуется периодическое или постоянное обновление содержания фторида в эмали.

Согласно современным представлениями, кариесстатический эффект фторидов более выражен при их местном (экзогенном) применении, то есть после прорезывания зубов.

Механизм противокариозного действия фторида после прорезывания зубов:

λингибирование процесса деминерализации и ускорение реминерализации эмали;

λнарушение метаболизма кариесогенных бактерий.

Участие фторида в процессах де- и реминерализации эмали

Результаты исследований свидетельствуют, что фторид, включенный в кристаллическую решетку эмали в виде фторапатита, является потенциальным фактором, предотвращающим возникновение кариеса. Однако в непосредственной реакции ингибирования процесса деминерализации участвует фторид, находящийся на границе взаимодействия эмали и ротовой жидкости.

При регулярном поступлении низких концентраций фторида в полость рта (с зубными пастами, ополаскивателями) фтор-ионы связываются с ионами кальция, находящимися в слюне, с образованием глобул фторида кальция (CaF2), на поверхности которых адсорбируются гидрофосфат-анионы (HPO42-), увеличивая их стабильность.

248

Рис. 4-24. Механизм местного действия фторидов:

А - образование депо фторида на поверхности эмали; Б – глобулы фторида кальция на поверхности эмали (Barbakow F. et al., 1984)

При кислых значениях рН концентрация гидрофосфат-анионов снижается, и ионы фтора (F-) освобождаются в окружающую среду, с одной стороны тормозя процесс деминерализации, с другой – стимулируя реминерализацию эмали (рис. 4-24). В присутствии фтор-ионов повышается биодоступность ионов кальция и фосфата для восстановления очагов деминерализации эмали.

Фторид кальция является депо фторида в нейтральном диапазоне рН среды и основным поставщиком свободных ионов фтора - при его снижении.

Эффективными мерами по увеличению отложения фторида кальция являются:

λсниженная величина рН применяемого средства гигиены полости рта;

λповышенная концентрация в нем ионов F-;

λпролонгированное воздействие.

Ежедневное поступление профилактических концентраций фторида в полость рта способствует поддержанию его постоянного уровня в окружающей зуб среде, что позволяет контролировать процессы де- и реминерализации эмали.

249

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

Действие фторида на зубной налет:

λингибирование транспорта глюкозы в клетки кариесогенных бактерий;

λнарушение образования внеклеточных полисахаридов, формирующих матрицу зубного налета;

λснижение количества ферментов, участвующих в образовании органических кислот.

Методы фторидпрофилактики кариеса зубов

Поступление фторидов в организм для профилактики кариеса зубов можно осуществлять двумя путями: системным (эндогенным) и местным (экзогенным)

(рис. 4-25).

Это деление носит условный характер, так как имеется взаимное влияние от эндогенного и местного применения препаратов (например, применение таблеток фторида натрия может повышать концентрацию фторида в слюне).

Сочетание системного и местных методов возможно и способствует некоторому увеличению эффективности профилактики кариеса зубов. Два системных метода применять одновременно нельзя.

Системные(эндогенные)

Методы фторидпрофилактики

Местные(экзогенные)

Рис. 4-25. Методы фторидпрофилактики кариеса зубов

250

Системные методы фторидпрофилактики кариеса зубов

Системные методы фторидпрофилактики являются групповыми или популяционными и внедряются среди отдельных групп населения (например, прием детьми фторированного молока в детских садах и школах, локальное фторирование питьевой воды в школах) или на уровне населения региона (например, централизованное фторирование питьевой воды, фторирование соли).

Показаниями к применению системных методов фторидпрофилактики

являются:

λвысокий уровень интенсивности кариеса зубов у населения региона (при этом ориентируются на средний показатель индекса КПУ у 12-летних детей, соответствующий высокому или очень высокому уровню по градации ВОЗ);

λнизкое (ниже половины оптимальной дозы для данной климатической зоны) содержание фторида в питьевой воде;

λотсутствие дополнительных источников системного введения фторида.

Фторирование питьевой воды

Для искусственного фторирования на водопроводных станциях с помощью специального оборудования в воду добавляют растворимые соли, создавая оптимальную концентрацию фторида, равную 1 мг/л, а в местностях, где пьют много воды (в странах с теплым климатом) - 0,7-0,8 мг/л. При употреблении такой воды риск возникновения флюороза минимален.

Для достижения максимальной эффективности фторированную воду следует употреблять с рождения. В то же время, данные некоторых исследований свидетельствуют, что данный способ профилактики эффективен и у лиц, получавших оптимальные концентрации фторида после окончания формирования зубов.

Около 5% всего населения земного шара и свыше половины населения США потребляют воду (природную или искусственно фторированную) с оптимальным содержанием фторида - от 0,7 до 1,2 мг/л. Результатом этого является снижение интенсивности кариеса зубов на уровне популяции.

В настоящее время не представлено доказательств нежелательного влияния фторированной воды на организм человека (см. «Безопасность применения фторидов»). Напротив, безопасность применения этого метода можно считать доказанной.

Эффективность фторирования воды для профилактики кариеса зубов: снижение (редукция) прироста интенсивности кариеса временных зубов достигает 50%, постоянных - 50%-75%.

Наибольший противокариозный эффект при употреблении фторированной воды проявляется на гладких поверхностях зубов, в меньшей степени он выражен на проксимальных и жевательных поверхностях.

Фторирование питьевой воды в школах проводят в тех районах, где нельзя организовать ее централизованное фторирование. Концентрация фторида, добавленного в

251

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

воду в этом случае, должна в 4-5 раз превышать оптимальную (1 мг/л), то есть составляет 4-5 мг/л, поскольку дети потребляют фторированную воду, только находясь в школе.

Противокариозная эффективность данного метода составляет 35–40%.

Фторирование молока

Эффективным методом профилактики кариеса зубов у детей является применение фторированного молока. Оно давно привлекает к себе внимание исследователей, так как представляет собой важный компонент питания ребенка, особенно в первые годы жизни, обладает ценными для растущего детского организма питательными свойствами и является основным источником кальция и фосфатов, необходимых для строительства тканей костей и зубов.

Фторированное молоко может быть произведено в различных формах: жидкой (пастеризованное, стерилизованное, высокотемпературной обработки) и в виде порошка. Для фторирования молока чаще применяют фторид натрия, реже - натрия монофторфосфат.

Доказано, что прием фторированного молока в течение нескольких лет не вызывает накопления фторидов в организме ребенка и является безопасным для его здоровья.

Фторирование молока проводится в Англии, Болгарии, Чили, Китае, Таиланде, Венгрии и других странах. В России этот проект в течение нескольких лет осуществлялся в городах Воронеже, Майкопе, Смоленске, Волгограде.

Опыт внедрения метода фторирования молока позволяет дать следующие рекомендации по его применению:

λнаиболее эффективно использовать этот метод профилактики среди детей от 3 до 12 лет;

λсуточная доза для ребенка - 1 стакан молока с 0,5 мг фторида;

λв течение года ребенок должен пить фторированное молоко не менее 250 дней.

Противокариозная эффективность. Применение данного метода способ-

ствует профилактике кариеса как временных, так и постоянных зубов. За 3 года наблюдения снижение прироста интенсивности кариеса временных зубов у детей составило 55-68%, постоянных зубов – 30-50% по сравнению с детьми, которые пили обычное молоко (Кузьмина Э.М., 2003).

Фторирование поваренной соли

Экономически выгодным методом массовой профилактики кариеса зубов является фторирование соли, производство которой не представляет больших технологических проблем. В странах Европы и Латинской Америки выпускается соль, 1 кг которой содержит 250 мг фторида.

К недостаткам использования фторированной соли можно отнести трудность индивидуальной дозировки фторида, а также большие колебания в привычках потребления соли, зависящие от индивидуума (в частности от его возраста и состояния здоровья).

Противокариозная эффективность метода фторирования соли несколько ниже, чем фторированной воды, и составляет около 40–50%.

252

Применение фторидсодержащих таблеток

При правильном регулярном приеме таблеток можно восполнить дефицит фторида в организме. Применение таблеток наиболее эффективно в период развития и минерализации постоянных зубов - с 2 до 14 лет. Их следует принимать ежедневно, не менее 250 дней в году. Наибольший эффект достигается при приеме таблеток детьми в детских садах и школах под контролем медицинского персонала.

Дозировки таблеток фторида натрия (содержащих 1 мг фторида) для профилактики кариеса зубов у детей, проживающих в регионах с содержанием фторида в питьевой воде менее 0,5 мг/л, приведены в табл. 4-2.

Противокариозная эффективность. При регулярном приеме таблеток фторида натрия снижение прироста интенсивности кариеса зубов составляет около 60%.

Таблица 4-2

Рекомендуемые дозировки таблеток фторида натрия

Таблица 4-3

Характеристика системных методов фторидпрофилактики

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

Краткая характеристика системных методов фторидпрофилактики кариеса зубов представлена в табл 4-3.

Несмотря на высокую противокариозную эффективность, системные методы фторидпрофилактики имеют ряд недостатков:

λвозможные организационные сложности на этапе внедрения;

λтрудность соблюдения точной индивидуальной дозировки;

λнеобходимость контроля поступления фторида в организм для предупреждения

осложнений;

Суточное поступление фторида в организм определяют по количеству фторида, выводимого с мочой. Оно составляет у детей до 15 лет – 50%, у подростков 16-19 лет – 55%, у взрослых 20 лет и старше – 60%.

Таким образом, для определения количества фторида, поступившего в организм за сутки, нужно умножить его концентрацию в моче на коэффициент, который, в зависимости от возраста, равен: 2,0 (до 15 лет); 1,8 (от 16 до 19 лет); 1,67 (20 лет и старше).

Благодаря возможности охвата большого количества населения и достаточно низкой стоимости, системные методы фторидпрофилактики кариеса особенно эффективны в регионах с низким социально-экономическим уровнем жизни населения и в условиях ограниченного доступа к стоматологической помощи.

Фторидсодержащие средства для местного применения

К местным (экзогенным) методам фторидпрофилактики относят:

λчистку зубов фторидсодержащими зубными пастами;

λпокрытие зубов фторидсодержащим лаком или гелем;

λполоскания и аппликации растворами фторидов.

Показаниями к назначению местных фторидсодержащих средств являются:

λпрофилактика кариеса зубов;

λлечение начальных форм кариеса зубов;

λвосстановление поверхности эмали после проведения некоторых стоматологических процедур (профессионального удаления зубных отложений).

Местные фторидсодержащие средства наиболее эффективны для профилактики кариеса на гладких поверхностях зубов.

Фторидсодержащие зубные пасты

Фторидсодержащие зубные пасты используются уже более 50 лет и в настоящее время признаны самым массовым средством профилактики кариеса зубов у детей и взрослых. Их повсеместное применение привело к значительному снижению интенсивности кариеса зубов на популяционном уровне во многих странах.

254

Оценке эффективности фторидсодержащих зубных паст было посвящено более 370 рандомизированных клинических исследований (РКИ) в которых участвовали 136 451 детей.

Противокариозная эффективность фторидсодержащих зубных паст варьирует от 23% до 36%, а достоверность полученных данных соответствует высшему уровню по критериям доказательной медицины. Эффект от применения фторидсодержащих зубных паст у детей значительно возрастает при проведении контролируемой чистки зубов.

В качестве активных компонентов в состав фторидсодержащих зубных паст входят следующие соединения.

Монофторфосфат натрия (SMPF) был впервые применен в 1968 г. Для выделения фторида в ротовую жидкость в биодоступной ионной форме необходим гидролиз ковалентной связи.

Фторид натрия (NaF) используется в составе зубных паст с 1980 г. В этой системе фтор-ион удерживается менее прочной ионной связью, которая легко диссоциирует в полости рта.

Аминофториды представляют собой органические соединения, молекула которых состоит из двух частей - гидрофобной (жирная кислота) и гидрофильной (положительно заряженная аминогруппа с двумя связанными ионами фтора). Они уменьшают поверхностное напряжение слюны и формируют гомогенную пленку на поверхности эмали (рис. 4-26 А), вследствие чего их активность в полости рта сохраняется дольше, чем у других соединений фтора.

Другим преимуществом аминофторидов является слегка смещенное в кислую сторону значение pH, поэтому ионы фтора способны быстро связываться с кальцием, образуя функционирующее в течение длительного периода депо фторида кальция

(рис. 4-26 Б).

Рис. 4-26. Механизм действия аминофторида в полости рта:

А –формирование гомогенной пленки из молекул аминофторида на поверхности эмали; Б – образование фторида кальция

255

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

фторид алюминия используется в качестве активного компонента зубных паст достаточно редко. Алюминий потенцирует действие фторида, уменьшает растворимость эмали, снижает скорость образования зубного налета, предупреждает развитие флюороза.

фторид олова стали вводить в состав зубных паст с середины 50-х годов ХХ века. Помимо противокариозного эффекта, он обладает широким спектром антибактериального действия.

До недавнего времени применение фторида олова в средствах гигиены полости рта было ограничено ввиду его нестабильности (окисление, гидролиз), наружного окрашивания зубов, наличия металлического привкуса и вяжущего ощущения в полости рта.

В настоящее время удалось добиться стабилизации фторида олова, что привело к созданию зубных паст, обладающих всеми уникальными свойствами фторида олова, но при этом без нежелательных эффектов, которые наблюдались ранее.

Концентрация фторида олова в зубных пастах (0,454%) признана безопасной и эффективной для профилактики кариеса зубов.

Формула с малым количеством воды и добавлением гексаметафосфата натрия устраняет нестабильность фторида олова, предотвращая его переход в неактивную форму.

стабилизированный фторид олова обладает следующими свойствами:

λвысокой биодоступностью;

λвыраженным кариесстатическим действием - замедляет деминерализацию и

ускоряет реминерализацию эмали; по противокариозной эффективности зубная с 1100 ppm фторида олова сравнима с зубной пастой, содержащей 2800 ppm фторида натрия;

λдействием на зубной налет: уменьшение толщины налета, снижение количества жизнеспособных бактерий и их метаболической активности;

λуменьшает воспаление десны, что обусловлено выраженным бактерицидным действием;

λспособствует устранению неприятного запаха изо рта вследствие снижения продукции летучих сернистых соединений;

λснижает гиперчувствительность зубов.

гексаметафосфат натрия (полимер, состоящий из 10 пирофосфатных групп) стабилизирует фторид олова, препятствует образованию зубного камня и пигментиро-ванного налета.

256

Противокариозная эффективность зубной пасты с фторидом олова доказана результатами не менее 40 клинических исследований. Редукция прироста интенсивности кариеса при ее применении составляет 22-25%.

Для повышения противокариозной эффективности в состав фторидсодержащих зубных паст включают компоненты, усиливающие кариесстатическое действие фторидов.

Новая зубная паста разработана на основе уникальной технологии, которая включает аминокислоту аргинин (1,5%) в комплексе с карбонатом кальция. Концентрация фторида составляет 1450 ppm.

Действие данной зубной пасты основано на двух взаимно дополняющих друг друга принципах:

λаргинин метаболизируется аргинолитическими бактериями полости рта с образованием аммонийного основания, нейтрализующего органические кислоты, в результате чего происходит повышение pH зубного налета, замедление процесса деминерализации и ускорение реминерализация эмали;

λкальций и фторид обладают реминерализирующим действием.

Результатами клинических исследований подтверждено, что такаязубная паста на 20% снижает образование новых кариозных полостей и особенно эффективна для лечения начальных кариозных поражений эмали. ее рекомендуется ежедневно использовать детям старше 6 лет и взрослым.

Рекомендации по применению фторидсодержащих зубных паст (для жителей районов с низким и оптимальным содержанием фторида в питьевой воде):

λиспользовать ежедневно, дважды в день, начиная с возраста 2-х лет;

λконцентрация фторида в зубных пастах для детей дошкольного возраста – 500 ppm, для детей старше 6 лет и взрослых – 1450 ppm;

λколичество зубной пасты для однократной чистки зубов у детей дошкольного возраста – с ноготь мизинца ребенка (см. рис. 1-15);

λчистить зубы не менее 3 минут, затем ополоснуть рот небольшим количеством воды или использовать фторидсодержащий ополаскиватель;

λдля пролонгирования эффекта в течение часа воздержаться от приема пищи и напитков.

Для пациентов с высоким риском возникновения кариеса зубов созданы зубные пасты с повышенным содержанием фторида.

257

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

фторидсодержащие растворы

Распространенным методом профилактики кариеса зубов является ополаскивание полости рта растворами фторида различной концентрации.

Кратность проведения полосканий зависит от концентрации раствора.

1)0.05% раствор фторида (225-250 ppm F-) используют ежедневно, дважды в день;

втакой концентрации фторид чаще всего входит в состав ополаскивателей для домашнего применения.

Было установлено, что выделение ионов фтора из ополаскивателей многократно превосходит подобный эффект у зубных паст (рис. 4-31). Полученные результаты позволяют предположить, что применение фторидсодержащих ополаскивателей усиливает кариесстатическое действие зубных паст.

2)0.1% раствор фторида (450 ppm F-) рекомендуется использовать 1 раз в неделю

0.2% раствор (900 ppm F-) - 1 раз в две недели.

Применение 0.1% и 0.2% растворов фторида натрия удобно для профилактики кариеса зубов у детей в организованных коллективах (детских садах и школах). Следует помнить, что растворы, приготовленные ex temporo, хранятся не более 10 дней.

рекомендации по применению фторидсодержащих растворов для полоскания:

λиспользовать у детей, начиная с возраста 6 лет, и взрослых;

λпосле чистки зубов ополаскивать полость рта 10 мл фторидсодержащего раствора в течение 1 минуты;

λпосле процедуры воздержаться от приема пищи и напитков в течение часа.

ПРОтиВОКАРиОзНАя ЭФФеКтиВНОСть при регулярном проведении полосканий фторидсодержащими растворами составляет около 30% (по данным систематического обзора Cochrane review – 26%).

растворы с высокой концентрацией фторида (1% и 2%) используют преимущественно в виде аппликаций: на очищенную и высушенную поверхность эмали на 3 минуты накладывают ватные тампоны, пропитанные раствором фторида натрия, или используют стандартные каппы для аппликации. С профилактической целью аппликации осуществ-ляют 1-2 раза в год. В комплексе с кальцийсодержащим раствором 2% раствор фторида натрия используют для проведения реминерализирующей терапии при лечении очаговой деминерализации эмали (см. табл. 4-6).

258

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

фторидсодержащий лак используют для пролонгирования периода воздействия фторида на эмаль. Он образует прилегающую к эмали пленку, остающуюся на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах, щелях и микропространствах - несколько дней и даже недель. лак наносят на очищенную и сухую поверхность зубов, избегая попадания на слизистую оболочку рта, с помощью кисточки и высушивают в течение времени, указанного производителем.

После процедуры в течение 12-24 часов пациенту не следует чистить зубы и принимать очень твердую пищу.

Кратность применения фторидсодержащего геля и лака определяется индивидуально (2 раза в год и более), в зависимости от состояния твердых тканей зубов и степени риска возникновения кариеса у пациента.

ПРОтиВОКАРиОзНАя ЭФФеКтиВНОСть. Редукция прироста интенсивности кариеса зубов при применении фторидсодержащих гелей и лаков варьирует в зависимости от свойств препарата, кратности его применения, интенсивности кариеса зубов и других факторов, и составляет от 20% до 70%.

Стоматологический лак - средство для профессионального применения, которое на протяжении 40 лет широко используется для профилактики кариеса зубов у взрослых и детей.

СПОСОб ПРиМеНеНия: после удаления зубного налета небольшое количество лака с помощью кисточки или тампона наносят на все поверхности зубов, и он затвердевает в течение 1-2 минут.

ПРеиМущеСтВА:

λвысокая концентрация фторида (22600 ppm);

λспособность затвердевать при контакте со слюной, закрепляя фторид на поверхности эмали и минимизируя риск заглатывания;

λотсутствие необходимости в проведении профессиональной гигиены и высушивании поверхности зубов перед нанесением лака;

λпролонгированное действие: после однократного нанесения лака содержание фторида кальция увеличивается на 77%, а постепенное высвобождение ионов фтора продолжается в течение нескольких месяцев;

λприятный вкус, который обеспечивает подсластитель (малиновая эссенция), является дополнительным преимуществом при использовании в детской

стоматологической практике.

260

ЭФФеКтиВНОСть. По данным клинических исследований, эффективность лака для профилактики кариеса временных зубов составила 83%, постоянных зубов – 33%; противокариозный эффект особенно выражен на жевательных поверхностях первых постоянных моляров и на проксимальных поверхностях зубов. Применение данного средства также способствует реминерализации начальных кариозных поражений у пациентов с брекет-системами.

РеКОМеНДАЦии ПО ПРиМеНеНию. лак рекомендуется использовать дважды в год, а при высоком риске возникновения кариеса - чаще (каждые 3 месяца). Не следует применять его у женщин в период лактации, пациентов с бронхиальной астмой, язвенным гингивитом и стоматитом, а также наносить лак на весь зубной ряд натощак.

методика глубокого фторирования

Данный метод впервые был предложен немецким профессором А. Кнаппвостом. Под глубоким фторированием понимают образование в эмали высокодисперсного

фторида кальция со средним диаметром частиц 50 ангстрем. Этот процесс происходит в результате последовательного смачивания эмали слабокислым раствором магниево-фто- ристого силиката и последующего туширования щелочной суспензией гидроокиси медикальция. Образованные кристаллы фтористого кальция располагаются в глубине пор эмали в геле кремниевой кислоты, защищенные от вымывания. Они выделяют фтор-ионы в высокой концентрации в течение длительного времени (более 1 года), способствуя реминерализации эмали, а ионы меди обеспечивают долговременный бактерицидный эффект.

МетОДиКА ПРОВеДеНия ПРОЦеДуРы. Очищенные и высушенные поверхности зубов тщательно смачивают жидкостью №1 в течение 10 секунд. Через 30 секунд на все поверхности зубов наносят жидкость №2 тонким слоем в течение 10 секунд. Через 30 секунд пациент может прополоскать рот.

КРАтНОСть ПРОВеДеНия ПРОЦеДуРы. Для профилактики кариеса зубов - по 1 процедуре 1-2 раза в год. Для повышения кариесрезистентности эмали при наличии брекет-систем - двукратная аппликация с интервалом 1-2 недели, затем по 1 процедуре каждые 4-6 мес.

ПРеПАРАты: зарубежные, также в настоящее время существуют отечественные аналоги.

261

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

Противопоказания к применению местных фторидсодержащих средств:

λпроживание детей и подростков в районах с повышенным содержанием фторида в питьевой воде (более 1-1,2 мг/л);

λфлюороз зубов;

λаллергическая реакция на фториды.

Краткая характеристика местных методов фторидпрофилактики представлена в

табл. 4-4.

безопасность применения фторидов

Местные фторидсодержащие средства на сегодняшний день являются наиболее изученными, их противокариозная и реминерализирующая эффективность доказана результатами многочисленных клинических исследований, проведенных в соответствии со стандартами доказательной медицины.

Несмотря на это, вопросом, широко обсуждаемым вплоть до настоящего времени, является безопасность применения фторидов для здоровья человека.

исследователи предполагают, что оптимальный ежедневный прием фторида колеблется между 0,05 и 0,07 мг/кг веса. Общий прием фторида не должен превышать 0,1 мг/ кг веса в день, чтобы избежать появления флюороза зубов и костей. Национальная Академия Наук США считает безопасным прием в день от 1,5 до 4 мг фторида.

Регулярное поступление в организм повышенных доз фторида приводит к развитию флюороза зубов, а прием 12-14 мг фторида в день оказывает влияние на костный скелет. Острая интоксикация может развиваться при приеме 1 мг фторида на 1 кг веса тела.

Научные исследования, проведенные на основании принципов доказательной медицины, не подтвердили влияния профилактических доз фторидов на развитие новообразований, остеопороза, переломов костей, эндокринных изменений и других неблагоприятных последствий у детей и взрослых.

Наиболее распространенным осложнением, возникающим при употреблении воды с повышенным содержанием фторида (более 1 мг/л) в период формирования зубов, является флюороз (см. Главу 6). Согласно существующим представлениям, высокие концентрации фторида оказывают токсическое действие на амелобласты, что влечет за собой их дегенерацию и приводит к приостановке развития эмалевых призм. Степень тяжести флюороза находится в прямой зависимости от концентрации фторида в воде. В ходе клинических исследований было установлено, что повышенному риску возникновения флюороза при использовании фторидсодержащих препаратов подвергаются дети раннего возраста.

262

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

ным его содержанием рекомендуется использовать местные фторидсодержащие средства, а в населенных пунктах с концентрацией фторида в воде более 2 ppm необходимо использование детьми альтернативных водоисточников;

λприменять фториды регулярно в малых концентрациях (чистка зубов дважды в день фторидсодержащей пастой);

λдетям младше 6 лет при однократной чистке зубов использовать горошину зубной пасты размером с ноготь мизинца (не более 0,25 г);

λне использовать дополнительные источники фторида (в том числе фторидсодержащие ополаскиватели) у детей дошкольного возраста без консультации со стоматологом.

Контрольные вопросы:

1.Назовите источники поступления фторидов в организм. Какая концентрация фторида в питьевой воде является оптимальной?

2.Опишите механизм противокариозного действия фторидов до прорезывания зубов.

3.Какое влияние оказывают фториды на процессы де- и реминерализации эмали после прорезывания зубов?

4.На каких поверхностях зубов фториды проявляют наибольший противокариозный эффект?

5.На какие группы делятся методы фторидпрофилактики кариеса зубов?

6.Перечислите показания к применению системных методов фторидпрофилактики.

7.Какова концентрация фторида в 1 л фторированного молока? Назовите рекомендации по приему детьми фторированного молока.

8.Назовите рекомендуемые дозировки фторидсодержащих таблеток в зависимости от возраста ребенка.

9.Какова противокариозная эффективность системных методов фторипрофилактики?

10.Как определить суточное поступление фторидов в организм?

11.Назовите показания и противопоказания к применению местных фторидсодержащих средств.

12.Какие соединения фтора входят в состав зубных паст?

13.Какая концентрация фторида содержится в зубных пастах для детей и взрослых, ополаскивателях для ежедневного применения?

14.Перечислите рекомендации по применению фторидсодержащих зубных паст и ополаскивателей.

15.Каким группам пациентов рекомендуется применение местных средств с высокой концентрацией фторида?

16.Опишите методику покрытия зубов фторлаком и фторгелем.

17.В чем суть метода глубокого фторирования?

18.Назовите правила безопасного применения местных фторидсодержащих средств.