Глюкокортикоиды, или глюкокортикостероиды — стероидные гормоны из подкласса кортикостероидов, продуцируемые корой надпочечников.

• Основным и наиболее активным глюкокортикоидом, образующимся в организме человека, является гидрокортизон (кортизол), другие, менее активные, представлены кортизоном, кортикостероном, 11-дезоксикортизолом, 11-дегидрокортикостероном.

1. Первичная недостаточность коры надпочечников

Болезнь Аддисона

Болезнь Аддисона (гипокортицизм, хроническая недостаточность коры надпочечников) - заболевание эндокринной системы, при котором надпочечники перестают вырабатывать необходимое количество гормонов - кортизола и альдостерона (а у женщин еще и надпочечниковых андрогенов). Заболевание встречается относительно редко, поражает одинаково как мужчин, так и женщин, чаще всего в возрасте 30-50 лет. Однако у женщин болезнь Аддисона протекает более тяжело.

Причины Болезнь Аддисона развивается в результате первичной недостаточности коры надпочечников, когда поражена непосредственно сама кора надпочечников (туберкулез надпочечников, новообразования (лимфомы, очень редко двусторонний рак, метастазы, напр. рака почки и рака легкого), интоксикации химическими веществами, метаболические нарушения — амилоидоз, адренолейкодистрофия, гемохроматоз). Также болезнь Аддисона может возникнуть в результате вторичной недостаточности коры надпочечников, когда передняя доля гипофиза производит недостаточное количество адренокортикотропного гормона (АКТГ) и, соответственно, неадекватно стимулирует работу коры надпочечников. Иногда Болезнь Аддисона развивается у людей, перенесших лучевую терапию, или страдающих саркоидозом, амилоидозом, некоторыми грибковыми инфекциями, а также у лиц, имеющих метастазы в надпочечниках. Редко болезнь является следствием врожденной сниженной чувствительности коры надпочечников к стимулирующему действию АКТГ, в результате чего снижается выработка кортизола и кора надпочечников атрофируется.

Симптомы развивается длительно, в течение нескольких месяцев или даже лет и может оставаться незамеченной до тех пор, пока у человека не случиться какой-либо сильный стресс или не начнется заболевание, резко повышающее потребность организма в глюкокортикоидах. 1. Субъективные симптомы: постоянная слабость, обмороки (вследствие ортостатической гипотензии или гипогликемии), снижение толерантности к физическим нагрузкам, потеря веса, отсутствие аппетита, иногда тошнота (реже рвота), тяга к соленой пище, жидкий стул, мышечные и суставные боли. Симптомы часто возникают в стрессовых ситуациях: инфекция, тяжелая травма и др. При субклинической болезни Аддисона эпизоды слабости, потери аппетита и мышечные боли появляются лишь временно, в стрессовых ситуациях, в особенности после длительной физической нагрузки. Особое внимание следует уделить беременным с упорными рвотами, слабостью и с низким артериальным давлением.

2. Объективные симптомы: кожа темнеет, в особенности в местах, подверженных воздействию солнечного света или давления на нее, с бурой пигментацией на локтях, кожных складках ладоней и тыльной поверхности кистей, ореолах сосков и шрамах, а в части случаев также коричневые пятна на слизистой оболочке в ротовой полости, вызванные избытком АКТГ и меланостимулирующего гормона (МСГ), секреция которых недостаточно подавляется кортизолом в механизме обратной связи; низкое артериальное давление и ортостатическая гипотензия.

3. Сопутствующие аутоиммунные нарушения в других органах могут изменить клиническую картину и течение заболевания. Присоединение вторичной недостаточности КН приводит к исчезновению гиперпигментации кожных покровов. До полного обесцвечивания кожи может доходить при генерализированном витилиго.

Диагностика и лечение При диагностике показательными являются лабораторные исследования крови (общий анализ крови, биохимические исследования, Гормональные исследования) Лечение болезни Аддисона проводится в течение всей жизни пациента и состоит в заместительной гормональной терапии (глюкокортикоидные препараты, являющиеся гормонами коры надпочечников). Если у больного понижен только уровень кортизола, то достаточным является использование препарата - гидрокортизона (таблетированная форма). Если же наряду с низким уровнем кортизола у пациента снижен еще и гормон альдостерон, то к терапии гидрокортизоном дополнительно назначают минералкортикоиды. Во время угрожающего жизни аддисонического криза необходимо экстренно внутривенно ввести пациенту гидрокортизон и декстрозу (сахар) - после этого обычно наступает видимое улучшение состояния больного. Также внутривенно вливают хлорид натрия (для поднятия количества натрия в сыворотке крови). Одновременно проводят лечение, направленное на ликвидацию обезвоживания организма и на устранение симптомов сердечно-легочной недостаточности. Если криз был спровоцирован каким-либо инфекционным заболеванием, то назначается адекватная антибиотикотерапия. При правильном и своевременном лечении прогноз заболевания благоприятный - люди доживают до преклонного возраста. Как правило, трудоспособность сохраняется, и лишь при тяжелых физических нагрузках необходимы некоторые трудовые ограничения.

2. Вторичная недостаточность коры надпочечников

Синдром клинических симптомов, вызванных длительным дефицитом гормонов коры надпочечников вследствие дефицита адренокортикотропного гормона. Наиболее распространенные причины: подавление секреции адренокортикотропного гормона по принципу отрицательной обратной связи в процессе хронической терапии кортикостероидами, крупные опухоли гипофиза и краниофарингиомы, нейрохирургическое лечение опухолей гипофиза и околоселлярных опухолей, аутоиммунизация; причины менее распространенные: перенесенный инсульт гипофиза, послеродовый некроз гипофиза (синдром Шихана →разд. 8.3), инфильтрация и посттравматические изменения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы как при болезни Аддисона, но обычно гораздо медленнее развивающиеся и менее выраженные. Главная разница — это менее выраженная пигментация кожи, вследствие дефицита адренокортикотропного гормона и меланоцитстимулирующий гормон. может возникать гипонатриемия (из-за дефицита кортизола).

ДИАГНОСТИКА

1. Биохимические исследования

2. Гормональные исследования

3. Визуализирующие методы исследования: МРТ или КТ могут выявить очаговые изменения гипоталамо-гипофизарной области, либо картину пустого или частично пустого турецкого седла после перенесенного лимфоцитарного гипофизита.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Заместительная терапия гидрокортизон, обычно в более низких дозах, чем при болезни Аддисона; андрогенами

3. Острая недостаточность коры надпочечников

Аддисонический криз- Комплекс клинических симптомов, вызванных внезапным, значительным дефицитом кортизола, представляющим угрозу для жизни.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

-после прекращения пациентом заместительной терапии;

-в стрессовых ситуациях, без гормональной профилактики адекватной дозой гидрокортизона (наиболее частая причина);

-в результате недостаточного всасывания гидрокортизона из-за диареи или рвоты, часто в процессе желудочно-кишечной инфекции;

2) у лиц с ранее не нарушенной секреторной функцией надпочечников:

-у больных в критической фазе заболеваний с тяжелым течением

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления криза, как правило, проходят три последовательные стадии:

1 стадия - усиление слабости, гиперпигментации кожных покровов и слизистых (при первичной ХНН); головная боль, нарушение аппетита, тошнота, снижение АД, отсутствие эффекта от применения гипертензивных лекарственных препаратов - АД повышается только в ответ на введение глюко- и минералокортикоидов.

2 стадия - резкая слабость, озноб, боли в животе, гипертермия, тошнота и многократная рвота с выраженными признаками дегидратации, олигурия, сердцебиение, прогрессирующее падение АД.

3 стадия - коматозное состояние, сосудистый коллапс, анурия и гипотермия.

У больных с внезапным нарушением функции надпочечников в результате кровоизлияния, некрозов клинические симптомы острого гипокортицизма могут развиться без предшественников. Продолжительность аддисонического криза может быть различной – от нескольких часов до нескольких дней.

методы исследования

1. Биохимические исследования 

2. Гормональные исследования 

3. Визуализирующие методы исследования: в зависимости от предполагаемой причины криза.

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является восполнение дефицита кортизола, жидкости и глюкозы, коррекция электролитных нарушений, а также одновременное лечение возможной инфекции и основного заболевания, вызывающего надпочечниковый криз.

1. Лечение острой недостаточности коры надпочечников следует начать немедленно после забора крови на основные (глюкоза, натрий, калий, креатинин) и гормональные (кортизол, АКТГ) исследования, и, возможно, на наличие инфекции.

1) гидрокортизон

2)  раствор глюкозы (при низкой концентрации глюкозы в сыворотке), также кровезаменители, напр. декстран, раствор гидроксиэтилкрахмала, плазма или раствор альбумина с целью коррекции гиповолемии; начально 1 л/ч, в общей сложности 2–4 л в течение 24 ч;

3) лечение гипонатриемии 

4) низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе.

Тщательный мониторинг за состоянием пациента — количество и вид введенной жидкости, а также доза хлорида натрия зависят от водного баланса, тяжести электролитных нарушений, состояния сердечно-сосудистой системы и почек, а также массы тела.

2. Лечение угрожающего криза острой надпочечниковой недостаточности: раннее введение 100 мг гидрокортизона в/в, п/к или в/м может остановить развитие криза; необходимо обеспечить соответствующую заместительную терапию гидрокортизоном, корректировать возможные электролитные нарушения и лечить основное заболевание.