КР неотложные состояния в практике врача
.pdfлаксии) и развитием клиники псевдоаллергической реакции (анафилактоидного шока, крапивницы, отека Квинке, приступа удушья бронхиальной астмы и т.п.).
Анафилактический шок является аллергической реакцией немедленного (анафилактического или реагинового) типа. Высвобождение гистамина и других биологически активных веществ при анафилактическом шоке обязательно вызывает расслабление тонуса артериальных сосудов, спазм сосудов портальной венозной системы, что, наряду с другими изменениями, приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу. Параллельно проявляется действие простагландинов, лейкотриенов, анафилотоксина, образовавшегося вследствие активации системы комплемента, в свою очередь, высвобождающего гистамин из тучных клеток. Стимулируется агрегация тромбоцитов, из которых при этом также высвобождаются биологически активные вещества, в частности гистамин и серотонин. В ходе острой анафилактической реакции происходит активация кининовой системы крови. Образующиеся кинины, со своей стороны, усугубляют снижение АД и повышение сосудистой проницаемости. Нарушение тонуса стенки сосудов, паралитическая дилатация венозных сосудов сопровождаются депонированием в них значительного количества крови, повышенным выходом ее за пределы кровеносного русла. Объем циркулирующей крови резко уменьшается, параллельно критически снижается АД. Одновременно быстро повышается активность факторов свертывания крови, образуются микротромбы, развивается синдром ДВС. Это ведет к нарушению перфузии крови и развитию гипоксии тканей.
Происшедшие нарушения быстро и неуклонно нарастают, а удаление различных метаболитов ухудшается вследствие снижения оттока лимфы и венозной крови.
Впоследствии возникший метаболический ацидоз в результате ухудшения функции легких может осложниться дыхательным ацидозом и гипоксией, усугубляя уже наступившие нарушения различных систем и тканей.
При тяжелом и длительном шоке клеточные повреждения с большой кислородной недостаточностью или же с критическим избытком лактата становятся несовместимыми с жизнью.
Чаще всего симптомы анафилактического шока возникают через 3-15 минут после контакта организма с аллергеном. Но иногда, клиническая картина анафилактического шока развивается внезапно ("на игле") вводимого лекарственного препарата (молниеносная форма АШ).
Анафилактический шок характеризуется внезапным появлением чувства тревоги, страха, выраженной общей слабости, головокружения, головной боли, распространённого кожного зуда, гиперемии кожи, возможно появление крапивницы, ангионевротического отека Квинке различной локализации, в том числе и в области гортани, что проявляется осиплостью голоса, вплоть до афонии, затруднением глотания, появлением стридорозного дыхания. Больных беспокоит выраженное ощущение нехватки воздуха, дыхание становится хриплым, хрипы выслушиваются на расстоянии. У многих больных наблюдается онемение пальцев, губ, языка; тошнота, рвота, боли в животе, поясничной области, судороги, непроизвольный акт мочеиспускания и дефекации. Пульс на периферических артериях частый нитевидный или не определяется, уровень АД снижен или не определяется, выявляются объективные признаки одышки. Из-за выраженного отека трахеобронхиального дерева и тотального бронхоспазма при аускультации может быть картина "немого легкого". У лиц, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы, течение АШ довольно часто осложняется кардиогенным отёком лёгких.
Условно в клинике АШ выделяют 5 синдромов: гемодинамический (коллаптоидный), церебральный, асфиксический, абдоминальный, кожный.
Гемодинамический синдром характеризуется превалированием в клинической картине гемодинамических нарушений с развитием выраженной гипотонии (шок), вегето - сосудистых изменений и функциональной (относительной) гиповолемии.
При асфиксическом синдроме доминирующими являются развитие бронхо- и ларингоспазма, отёка гортани с появлением признаков тяжёлой острой дыхательной недос-
71
таточности. Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых с выраженной гипоксией и кардиогенного отека легких.
Отличительной чертой церебрального синдрома является развитие судорог на фоне психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания больного. Довольно часто данный вариант АШ сопровождается дыхательной аритмией, вегетососудистыми расстройствами, менингиальным и мезенцефальным синдромами.
Абдоминальный синдром характеризуется появлением симптоматики так называемого "ложного острого живота" (резкие боли в эпигастральной области и признаки раздражения брюшины), что нередко приводит к диагностическим ошибкам и неоправданному оперативному вмешательству.
Кожный синдром чаще всего характеризуется появлением крапивницы и отека Квинке, но иногда может быть геморрагическая сыпь.
При превалировании в клинике того или иного синдрома диагносцируют атипичное течение АШ (асфиктический, церебральный, абдоминальный, геморрагический и др. варианты АШ). При наличии всех клинических синдромов – классическое течение АШ.
Тяжесть клинической картины АШ определяется степенью, скоростью развития гемодинамических нарушений, а так же продолжительностью этих нарушений. По степени тяжести АШ условно разделяют на 4 степени:
Легкая степень - клиническая картина характеризуется нерезко выраженными симптомами шока: появляются бледность кожных покровов, головокружение, кожный зуд, крапивница, осиплость голоса. Нередко отмечаются признаки бронхоспазма, схваткообразные боли в животе. Сознание сохранено. Отмечается умеренное снижение АД (на 10-20 мм рт.ст.), пульс частый, нитевидный. Продолжительность АШ лёгкой степени от нескольких минут до нескольких часов.
Средняя степень тяжести - характеризуется развёрнутой клинической картиной: больной предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в области сердца, нарушение зрения и слуха, кожный зуд. Могут быть тошнота, рвота, кашель и удушье (часто стридорозное дыхание). Сознание больного угнетено - обнубиляция, сопор. При осмотре кожных покровов выявляется крапивница, ангионевротический отек Квинке. Характерна резкая смена гиперемии кожи бледностью. Кожные покровы холодные, покрыты липким потом, цианоз губ, зрачки расширены. Нередко отмечается появление судорог. Со стороны ССС - тахикардия, пульс нитевидный, АД не определяется либо 50/0 мм рт.ст и ниже. Могут отмечаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, пена в углу рта.
Тяжёлая степень - составляет 10-15 % всех случаев АШ. Больные теряют сознание, падают. Появляются клонические и тонические судороги, холодный липкий пот, цианоз. АД и пульс не определяются. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация, пена в углу рта. Зрачки расширены. Летальный исход наступает в течение 5-40 минут.
Молниеносная или крайне тяжелая степень - шок развивается молниеносно («на игле») и характеризуется отсутствием продромальных явлений, внезапной потерей сознания, судорогами и быстрым наступлением смерти.
После острой фазы наступает послешоковый период, длящийся 3-4 нед, в течение которых могут возникать рецидивы, развиваться осложнения (фаза вторичных поражений), в том числе и летальные. Это полное исчезновение тромбоцитов и прекращение свертывания крови, увеличение концентрации фибриногена, боль в животе, кровавая рвота, частый стул с тенезмами; поражение нервной системы, гемипарезы, менингизм; артропатии, гепатолиенальный синдром. Иногда наблюдается развитие инфаркта миокарда, сердечной недостаточности как следствие уменьшения сердечного выброса, повышения давления в коронарных артериях, особенно у пожилых людей. Возможен повторный АШ.
72
Даже после легкой формы АШ некоторое время сохраняются общая слабость, головная боль, иногда наступает ослабление памяти, могут беспокоить боль в сердце, одышка, тахикардия (следствие поражения миокарда). Могут сохраняться признаки поражения почек: стойкое повышение АД, боль в пояснице, никтурия, олигурия, протеинурия, гематурия; поражения печени – желтуха, увеличение печени, зуд кожи, нарушение показателей печеночных проб, увеличение прямой фракции билирубина и т. д. После тяжелой формы АШ, помимо этого, возможно развитие васкулита и различных типов висцерита: энцефалит (в дальнейшем нередко – энцефалопатия), миокардит, инфаркт миокарда, гломерулонефрит и ОПН, полиартрит, нарушения кроветворения, гепатит с возможным развитием печеночной недостаточности; гемопатии, нередко лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, эозинофилия, лейкемоидная или миелоидная реакция, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз; часто прогрессируют поражения центральной нервной системы вплоть до менингоэнцефалита, арахноидита, полиневрита и пр. В случае рецидивов АШ их течение всегда тяжелее предыдущего обострения. Поэтому больные с АШ требуют врачебного наблюдения в течение 3-4 недель в стационарных условиях.
Неотложная терапия
Терапия анафилактического шока включает комплекс неотложных мероприятий, направленных на ликвидацию главных нарушений, которые вызваны аллергической реакцией. Тяжесть состояния и ведущий клинический синдром определяют объем применяемых средств и перечень выполняемых процедур.
Лечение должно проводиться быстро и с преимущественным введением лекарственных веществ внутривенно.
АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АШ:
Общие мероприятия: оценить тяжесть состояния больного (необходимо ориентироваться на жалобы больного, уровень сознания, окраску и влажность кожных покровов, характер дыхания и пульса)
1.Прекратить введение лекарственного препарата
2.При диагностике клинической смерти проводятся мероприятия первичного реанимационного комплекса
3.В остальных случаях:
Уложить больного с приподнятым ножным концом
Сохранить или обеспечить венозный доступ
Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода
Специфические мероприятия:
1.Адреналин 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора внутривенно (3-5 мл смеси состоящей из 1 мл 0,1 % раствора адреналина и 9 мл 0,9 % раствора хлорида натрия). Повторное введение адреналина осуществляется с интервалом в 15 минут до дозы, не превышающей 3,0 мл. При невозможности быстрого доступа в вену возможно подъязычное, подкожное и в/м введение адреналина.
2.Хлорида натрия 0,9 % раствор или глюкозы 5% раствор 500-1000 мл в/в капельно
3.Преднизолон 90-120 мг в/в на 20,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и 30 мг в/м (или дексазон (дексаметазон) 8-32 мг в/в на 20,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и 4 мг в/м). Повторное введение ГКС осуществляют с интервалом в 4 часа.
4.Антагонисты Н1-гистаминорецепторов 1-го поколения при систолическом АД выше 90 мм рт.ст. - супрастин 2% - 2,0 мл в/в или тавегил 0,1% - 2,0 в/в либо цетиризин 15 капель per os.
5.Обколоть место внутримышечной, подкожной или внутрикожной инъекции 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина.
73
6. Пенициллиназа (при развитии АШ на введение пенициллина) – 1000000 ЕД в 2,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, при АШ на введение бициллина – пенициллиназу вводить в течение 3 суток по 1000000 ЕД.
При превалировании в клинической картине нарушений гемодинамики:
1.Дофамин (допамин) 2-5 мкг/кг в минуту (при тяжелом течении до 50 мкг/кг) на 400,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Препараты вводятся в/в капельно, скорость введения постепенно увеличивается под контролем системного АД.
2.Преднизолон 500 мг в/в струйно на 100,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с добавлением 5000 ЕД гепарина ("малая пульс - терапия").
3.Глюкагон 1-5 мг (больным, принимающим β-адреноблокаторы).
4.Коллоидные и кристаллоидные растворы для восполнения объема циркулирующей крови (декстраны со средней молекулярной массой 30000-40000, изотонический раствор натрия хлорида и т.п.) под контролем центрального венозного давления.
При превалировании астматического (бронхообструктивного) синдрома:
1.Эуфиллин 2,4% -10,0 в/в на 20,0 физ.раствора в/в медленно (при систолическом АД выше 90 мм рт.ст.) и/или Беротек (сальбутамол) 20 капель через небулайзер
2.Преднизолон 90-120 мг или дексазон 8-16 мг в/в струйно.
При превалировании в клинической картине отека Квинке гортани:
1.Адреномиметики - распылить 0,3 мл 0,1% раствора адреналина разведённого в 3 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, или по 2 вдоха из ингалятора "Беротек" или "Сальбутамол" (лучше через небулайзер).
2.ГКС - преднизолон 90-120 мг или дексазон 8-16 мг или гидрокортизон 125-250 мг в/в струйно.
3.Антигистаминные препараты (Н-1- гистаминоблокаторы) в/в (см.выше).
4.Лазикс (фуросемид) 40-80 мг в/в под контролем АД.
5.По показаниям, при неэффективности консервативных мероприятий - трахеостомия.
При отсутствии положительной динамики в течение ближайших 20-30 минут:
1.Повторное введение преднизолона в дозе 90-120 мг в/в струйно и 30 мг в/м или дексазона 8-32 мг в/в струйно и 4 мг в/м или гидрокортизона 125-250 мг в/в струйно и 50 мг в/м (суточная доза преднизолона может достигать 480-1200 мг и более).
2.Инфузия норадреналина гидротартрата 0,2% - 2,0 - 4,0 мл или мезатона 1 % - 2,0- 4,0 мл или дофамина (допамин) 200 мг на 400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введе-
ния под контролем АД.
После выведения из острейшего периода больному необходимо продолжить лечение для предупреждения рецидивов АШ и его осложнений. В условиях стационара в первые 3-4 дня продолжить парентеральное введение ГКС, реополиглюкина, антигистаминных препаратов, симптоматических средств. В течение 2-3 недель назначаются таблетированные ГКС и антигистаминные препараты в индивидуально подобранной дозировке.
Профилактика анафилактического шока, складывается из первичной и вторичной. Первичная профилактика заключается в ограничении возникновения сенсибилизации, особенно лекарственными препаратами. Для этого необходимо избегать лекарственной полипрагмазии, не применять в качестве растворителя новокаин, избегать повторных курсов одного и того же антибиотика, не назначать лекарственных препаратов без достаточных показаний, не рекомендовать лицам, страдающим аллергическими заболеваниями, выбор профессии, связанной с медицинскими препаратами, улучшать условия труда работников, контактирующих с лекарственными веществами (вытяжная вентиляция, средства индивидуальной защиты и т.д.).
74
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов лекарственной аллергии. Особое внимание необходимо уделять сбору анамнеза. При этом выясняются следующие моменты:
Страдает ли больной или его кровные родственники аллергическими заболеваниями?
Получал ли больной данный препарат раньше и не было ли на него аллергической реакции?
Какими лекарствами больной лечился продолжительное время?
Отмечались ли какие-либо аллергические реакции или обострение основного заболевания после приема лекарств и каких именно, через какое время после приема медикаментов?
Получал ли больной инъекции сывороток и вакцин и не было ли осложнений при их введении?
Имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными веществами и какими?
Имеются ли грибковые заболевания у больного?
Анализируя полученные анамнестические сведения о каких-либо нежелательных реакциях на лекарственные вещества, необходимо дифференцировать их аллергический и токсический характер. Токсические реакции могут возникнуть на первый прием препарата, но чаще на применение высоких доз или в процессе курса лечения у больных, страдающих хроническими заболеваниями печени, почек, у лиц преклонного возраста. Наиболее часто они носят характер диспепсических или вегетососудистых расстройств. Особые побочные действия конкретных лекарственных препаратов, как правило, указываются в аннотации. Развившиеся токсические реакции, в основном, исчезают после отмены препарата и в редких случаях нуждаются в лекарственной коррекции.
Для лекарственной аллергии характерно:
1.Наличие периода сенсибилизации, в связи с чем аллергическая реакция может развиться только на повторный контакт с лекарственным веществом. К распространенным лекарствам может быть скрытая сенсибилизация.
2.Наличие характерной клиники (шок, крапивница, отек Квинке и других эквивалентов аллергии), не напоминающей фармакологическое действие препарата.
3.Возникновение реакции от минимальной дозы лекарственного вещества и возможность перекрестных реакций.
4.Повторение аллергических симптомов при последующих приемах препарата с тенденцией к усилению клинических проявлений.
5.Развитие реакции независимо от пути и метода введения препарата.
При обнаружении у больного лекарственной аллергии врач на лицевой стороне истории болезни пишет перечень непереносимых лекарств и красным карандашом проводит две черты. Эти препараты пожизненно не назначаются больному и проб с ними не проводится. Не назначаются и лекарства, имеющие сходную антигенную структуру с указанными препаратами, для предотвращения перекрестных реакций. Больным с лекарственной аллергией медикаментозная терапия назначается по строгим показаниям, по принципу одиночных средств с коротким механизмом действия и ограничением парентерального применения. Необходимо избегать применения пенициллина больным, страдающим микозами, местного применения антибиотиков, которые позже предполагается вводить парентерально. После введения антибиотика в течение 15-30 минут больной должен быть под наблюдением медперсонала.
По результатам анамнеза все больные делятся на две группы "А" и "Б".
К группе "А" относится подавляющее большинство больных, не страдающих аллергическими заболеваниями, в т.ч. лекарственной аллергией, никогда ранее не принимавшие лекарства, а также имеющие токсические реакции на отдельные препараты. Больным этой группы нет необходимости проводить пробы со всеми назначаемыми медикаментами. В
75
то же время перед парентеральным применением высокоаллергенных и часто встречающихся лекарственных препаратов (антибиотики, новокаин, анальгин и др.) целесообразно проводить сублингвальную пробу. Все пробы проводятся в процедурном кабинете, где имеется аптечка по оказанию неотложной помощи при анафилактическом шоке. Для проб используются следующие концентрации: для антибиотиков 10000 ЕД/мл, для других препаратов 1% раствор (Пухлик Б.Н., 1989).
Больные группы "Б" с отягощенным аллергологическим, а так же фармакотерапевтическим анамнезом требуют к себе особого внимания. Выделяют три группы степени риска.
При I степени риска (наличие аллергических заболеваний, профессиональный контакт с лекарственными веществами, длительная медикаментозная терапия в анамнезе) и II степени риска (легкие аллергические реакции на отдельные лекарственные вещества) при назначении высокоаллергенных препаратов проводится капельная, скарификационная и подъязычная пробы лечащим врачом или врачом - аллергологом.
При планировании общего наркоза впервые в жизни больным с I и II степенями риска проведение кожных тестов с препаратами для наркоза нецелесообразно, так как при этом отсутствует сенсибилизация к данным препаратам. При повторном наркозе препараты для премедикации и наркоза необходимо рассматривать как препараты риска и проводить с ними аллергологические пробы.
Больным с III степенью риска (поливалентная лекарственная аллергия с тяжелыми клиническими проявлениями) ограничивается медикаментозная терапия до жизненно необходимых средств, причем они должны быть не сходны по химическому строению с непереносимыми данным больным препаратами. Учитывая небезопасность кожных тестов, таким больным показано иммунологическое исследование in vitro (наиболее предпочтительна реакция торможения лейкоцитов - РТМЛ) или тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo (TTEЭЛ). В случае невозможности проведения иммунологического исследования кожное тестирование начинается с капельной пробы. Отрицательный результат предыдущей пробы определяет возможность проведения последующей: скарификационной, сублингвальной, пероральной. Проведение внутрикожных проб с лекарствами нецелесообразно, т.к. они, с одной стороны часто бывают ложноположительными, а с другой, в силу своей чувствительности, опасны для жизни. Обследование проводится аллергологом под контролем гемодинамики.
Кожные тесты не гарантируют достоверной диагностики лекарственной аллергии, они лишь выявляют высокую степень сенсибилизации и являются профилактической мерой по развитию анафилактического шока. Отрицательные кожные тесты не исключают возможности общей реакции при парентеральном введении данного препарата. Это может быть, если препарат является либератором гистамина или гаптеном, если аллергия развивается на продукты его метаболизма. Тем не менее, кожные пробы показаны в следующих случаях:
1.Длительный профессиональный контакт со многими медикаментами, при необходимости назначения одного из них.
2.Лекарственная аллергия в анамнезе при необходимости лекарственной терапии.
3.Аллергические реакции в анамнезе от одновременного применения двух медикаментов и более при витальных показаниях к назначению одного из них.
4.Витальные показания к назначению группы пенициллина и цефалоспоринов у больных с микозами (эпидермофитией).
5.Назначение больному с аллергическим заболеванием высокоаллергенного препара-
та, ранее многократно применяемого.
Кожные и провокационные пробы противопоказаны в острый период любого аллергического заболевания.
Перед введением рентгеноконтрастных веществ, учитывая способность к либерации гистамина, больным группы “Б” целесообразно вводить антигистаминные препараты
76
(супрастин 2,0 в/м) и преднизолон 30-60 мг в/м за 13, 7 и 1 час до процедуры. Введение предварительно пробных доз рентгеноконтрастных веществ неоправданно, так как анафилактический шок может возникнуть от микродозы, а анафилактоидная реакция обусловливается обычно высокими дозами препарата.
Больные с инсектной аллергией должны иметь при себе аллергологический паспорт и аптечку по оказанию неотложной помощи при АШ (за рубежом имеется в продаже готовый антианафилактический набор “Анакит”), не носить яркую одежду, не пользоваться резко пахнущими парфюмерными веществами, при появлении поблизости насекомого не делать резких движений, не использовать прополис и другие продукты жизнедеятельности пчел. Все больные с общей аллергической реакцией на ужаление насекомыми должны пройти обучение по оказанию неотложной помощи.
При пищевой аллергии необходимо избегать приема аллергенных продуктов, принимать пищу, состав которой известен.
Таким образом, профилактика анафилактического шока заключается в тщательном сборе анамнеза, дифференцированном подходе к объему и характеру медикаментозной терапии у больных с лекарственной аллергией, а также проведение диагностических тестов согласно градации больных по степени риска.
77
Глава 4.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ПЕЧЕНИ
ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТ
Под синдромом острого гастроэнтероколита понимают острое воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев наблюдается изолированное поражение желудка (острый гастрит), или желудка и тонкой кишки (острый гастроэнтерит). Все эти состояния могут развиваться в результате воздействия следующих факторов.
1.Инфекция – бактериальная (пищевые токсикоинфекции, холера, дизентерия и др.) и вирусная (ротавирус, аденовирус, энтеровирус).
2.Алиментарные факторы – чрезмерное переедание, оробенно при употреблении больших количеств непривычных острых, грубых пищевых продуктов, а также алкоголя.
3.Воздействие химических веществ (мышьяк, сулема и др.)
4.Воздействие аллергенов – пищевых продуктов (земляника, яйца и др.), медикаментов.
Клинические признаки острого гастроэнтероколита могут быть объединены в 2 группы симптомов: связанные с поражением желудочно-кишечного тракта и связанные с интоксикацией и гиповолемией.
При остром гастрите внезапно, через 4-8 ч после употребления недоброкачественных продуктов, слишком обильной еды, чрезмерного приема алкоголя, появляется тошнота, сочетающаяся с ощущением дурноты и резкой слабости. Вскоре, а иногда одновременно появляются чувство распирания, тупая боль в подложечной области, обильная рвота, приносящая некоторое облегчение. Рвотные массы вначале содержат недавно съеденные продукты. Повторная рвота сопровождается выделением слизи, иногда желчи. Позывы на рвоту могут быть очень частыми и мучительными, сочетаться со схваткообразными болями в подложечной области. После рвоты больной испытывает резкую слабость, нередко покрывается холодным потом. При обследовании кожные покровы бледные, язык обычно густо обложен серовато-белым налетом. Иногда определяются вздутие в подложечной области и шум плеска в желудке. Пальпация подложечной области умеренно болезненна, однако живот всегда остается мягким.
Острое воспаление слизистой оболочки тонкой кишки (энтерит) клинически проявляется диареей, стул многократный, обильный, жидкий, может содержать примесь слизи, при пальпации живота отмечается урчание кишечника. При поражении толстой кишки (колите) боль может локализоваться в нижних отделах живота, появляются ложные позывы к дефекации, тенезмы (тянущие боли в области прямой кишки после акта дефекации), при осмотре пальпируется уплотненная болезненная сигмовидная кишка, в стуле может появиться примесь крови.
Признаками интоксикации являются тахикардия, снижение артериального давления. Многократная обильная рвота и диарея могут привести к обезвоживанию организма, гиповолемии и значительному ухудшению состояния. У больного заостряются черты лица, появляются резкая слабость, адинамия, значительная тахикардия, пульс становится малым, снижается АД, отмечаются похолодание конечностей и акроцианоз. Обезвоживание сопровождается ощущением сухости во рту, мучительной жаждой и судорожными подергиваниями икроножных мышц. В связи с большой потерей жидкости при рвоте и поносе резко снижается количество выделяемой мочи, развивается олигурия.
Диагностика острого гастроэнтероколита обычно не вызывает затруднений, однако всегда следует иметь в виду, что многие заболевания также могут протекать с тошнотой,
78
рвотой, болями в подложечной области. Острый гастроэнтероколит необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, кишечной непроходимостью, инфарктом миокарда. Рвота нередко наблюдается при инфекционных заболеваниях (грипп, менингит, гепатит) и острых нарушениях мозгового кровообращения. Особенно не следует торопиться диагностировать острый гастрит у пожилых людей. В этих случаях диагноз должен быть подтвержден соответствующими данными анамнеза и объективного исследования. Должны быть исключены острые сосудистые заболевания (в первую очередь инфаркт миокарда и церебральные сосудистые кризы), нередко имеющие сходную симптоматику.
В отличие от острого гастроэнтероколита, в начальном периоде острых хирургических заболеваний симптомы интоксикации, как правило, отсутствуют, желудочнокишечные расстройства менее выражены. Обнаружение локального напряжения мышц передней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины позволяет правильно поставить диагноз. При обострении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта отсутствуют симптомы интоксикации.
Неотложная терапия
Неотложная помощь при установленном диагнозе острого гастроэнтерита должна начинаться с промывания желудка. Промывание лучше делать с помощью толстого зонда – до полного очищения желудка от остатков пищи, т. е. до чистой воды. В тех случаях, когда невозможно ввести зонд, больному дают пить стаканами воду с последующим механическим раздражением пальцами зева до появления рвоты.
После рвоты следует дать солевое слабительное (20-30 г магния сульфата в 400-500 мл воды).
Больного следует уложить в постель, положить на живот грелки.
При выраженных болях применяют спазмолитики (атропин 0,5-1 мл 0,1% раствора или платифиллин 1 мл 2% раствора подкожно).
Сочетание симптомов интоксикации, обезвоживания с артериальной гипотензией требует обязательной регидратационной терапии, которая не уменьшает частоту стула, не укорачивает продолжительность заболевания, но предотвращает тяжелые последствия, обусловленные дегидратацией. При потере 5-7,5% массы тела объем вводимой жидкости составляет 40-50 мл/кг в течение 4 часов или до 150 мл/кг в сутки. Общий объем перорально принимаемой жидкости взрослыми больными должен быть не менее 2-3 л/сутки. При тяжелом обезвоживании – потере более 10% массы тела в течение 24 часов – дополнительно воду и электролиты вводят внутривенно. В качестве регидратационных средств могут использоваться препараты «Регидрон», «Глюкосолан», «Цитраглюкосолан», растворы «Квартасоль», «Трисоль», «Хлосоль», «Ацесоль», имеющие электролитный состав, рекомендованный ВОЗ.
При нетяжелом течении диареи у взрослых и в случае недоступности готовых растворов и препаратов может использоваться смесь 1 стакана апельсинового сока (содержит 1,5 г хлорида калия), ½ чайной ложки поваренной соли (3,5 г хлорида натрия), 1 чайной ложки соды (2,5 г бикарбоната натрия), доведенная кипяченой водой до общего объема 1 литр.
В случаях тяжелого течения гастроэнтероколита, при выраженной интоксикации, появлении признаков обезвоживания, гипотензии после оказания неотложной помощи больной должен быть госпитализирован в соответствующий стационар. Выявление признаков острого энтероколита требует госпитализации больного в инфекционное отделение для исключения (или подтверждения) бактериальной (реже – вирусной) инфекции в условиях стационара.
ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Под желчной, или печеночной, коликой понимают приступообразные боли в правом подреберье, возникающие при заболеваниях желчевыводящих путей: холелитиазе, холе-
79
цистите, стенозе большого дуоденального сосочка, стриктурах и сдавлении желчных протоков, наличии гельминтов или инородных тел в билиарном тракте, гемобилии, а также дискинезиях желчных путей.
Боли возникают в результате блокады оттока желчи. Они обусловлены спастическим сокращением гладкой мускулатуры желчного пузыря и протоков, «стремящейся преодолеть» препятствие току желчи. При этом резко повышается давление в желчевыводящей системе. Чаще всего отток желчи нарушается при перемещении желчных камней и заклинивании их в воронке или шейке желчного пузыря и протоках. Нарушение оттока желчи может быть также при перемещении желчного «песка», слизистых масс («пробки») и т. п. Препятствие оттоку желчи обычно возникает внезапно и также внезапно появляется боль. Заклинившийся камень может либо отойти обратно в желчный пузырь, либо проталкиваться в общий желчный проток, а затем и в кишку (иногда обнаруживается в испражнениях). Препятствие оттоку желчи исчезает, и боль сразу прекращается. Исчезает боль при оставшемся камне, когда прекращается спазм. Интенсивность и характер боли бывают различными. Обычно боли сильные, иногда периодические. Изредка наблюдаются продромальные симптомы в виде чувства тяжести и распирания в правом подреберье. Чаще болевой приступ начинается в вечерние и ночные часы; его провоцируют погрешности в диете (обычно обильная, жирная и жареная пища), прием алкоголя, охлажденных газированных напитков, иногда физическая перегрузка, тряская езда, эмоциональное напряжение и т. д. Однако приступ может начаться и без видимой причины. Как правило, боль локализуется в правом подреберье и в эпигастральной области, редко –
влевом подреберье (исключить панкреатит!); она иррадиирует в спину и грудную клетку справа, правое надплечье, лопатку и правую руку. Во время приступа колики больные беспокойны, громко стонут, иногда кричат, не лежат в одном положении, мечутся в постели. Нередки тошнота и рвота, не приносящая облегчения, метеоризм и задержка стула.
Объективно выявляют некоторое вздутие живота, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, симптомов раздражения брюшины нет, защитное напряжение мышц отсутствует либо выражено незначительно.
При сопутствующем коронарном атеросклерозе во время желчной колики могут быть спровоцированы стенокардия (рефлекторного генеза), нарушения ритма сердца и даже инфаркт миокарда. Отмечается умеренная тахикардия (до 100 ударов в 1 мин). Приступ так же внезапно обрывается, продолжаясь обычно от 20-30 мин до нескольких часов с волнообразным усилением и ослаблением болей (небольшая остаточная болезненность
вправом подреберье может сохраняться еще в течение суток). Более длительные приступы так называемой некупирующейся печеночной колики заставляют предполагать у больного другое, болеетяжелое и опасное проявление желчнокаменной болезни – возникновение острого воспаления желчного пузыря (холецистита).
При обструкции пузырного протока камнем воспаление стенки желчного пузыря может развиться вследствие механического раздражения (повышение давления в просвете, растяжение и ишемия стенки желчного пузыря), воздействия химических факторов, бактериального воспаления (кишечная палочка, клебсиелла, стрептококки, стафилококки и др.).
Кроме продолжительности приступа, острый холецистит отличается от печеночной колики ограниченным напряжением мышц в правом подреберье и резкой болезненностью при пальпации этой области. Выявляются положительные симптомы МюссиГеоргиевского (френикус-симптом – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), симптомы Ортнера (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) и Мерфи (усиление болезненности при пальпации правого подреберья в момент глубокого вдоха или при кашле). Осторожное и внимательное обследование часто позволяет, несмотря на защитное напряжение мышц, пальпировать дно напряженного, резко болезненного желчного пузыря. При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса отмечаются явления местного перитонита, вы-
80