Билет 2
.docxБилет № 2
1. ОБОДОЧНАЯ КИШКА
Толстая кишка (intestinum grassum) включает слепую кишку (cecum), восходящую ободочную (colon ascendens), поперечную ободочную (colon transversuni), нисходящую ободочную (colon descendens), сигмовидную ободочную (colon sigmoidetim) и прямую (rectum) кишку. Длина ободочной кишки 1 — 2 м, диаметр 4—6 см. Продольные мышцы кишки концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной и сальниковой). Ширина каждой из них около 1 см. Они тянутся от места отхождения червеобразного отростка до начальной части прямой кишки, поэтому кишка как бы гофрируется, образуя выпячивания — гаустры. Вдоль свободной и сальниковой мышечных лент располагаются сальниковые отростки (жировые привески). Внутренний (циркулярный) мышечный слой сплошной. Слизистая оболочка толстой кишки в отличие от тонкой кишки не имеет ворсинок. Подслизистая основа представлена рыхлой соединительной тканью, содержащей основную массу сосудов.
Восходящая ободочная кишка расположена мезоперитонеально, но иногда покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное расположение), имея в таком случае короткую брыжейку. В правом подреберье кишка образует печеночный изгиб и переходит в поперечную ободочную кишку длиной 50—60 см. Поперечная ободочная кишка покрыта со всех сторон брюшиной, имеет длинную брыжейку, ее передняя поверхность сращена с большим сальником. В левом подреберье кишка образует левый (селезеночный) изгиб и переходит в нисходящую ободочную кишку, которая обычно расположена мезоперитонеально, иногда — интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку. Нисходящая ободочная кишка переходит в сигмовидную ободочную кишку, располагающуюся интраперитонеально (на брыжейке).
Кровоснабжение правой половины ободочной кишки осуществляют сосуды, отходящие от верхней брыжеечной артерии: подвздошно-ободочная (a. ileocolica), правая ободочная (a. colica dextra) и средняя ободочная (a. colica media) артерии.
Левая половина ободочной кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия (a. colica sinistra) анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии, образуя при этом дугу Риолана. Две-три сигмовидные артерии (аа. sigmoideae) кровоснабжают сигмовидную ободочную кишку.
Отток венозной крови происходит по одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены (v. porta).
Лимфоотток от ободочной кишки происходит через лимфатические сосуды и узлы, расположенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий.
Иннервацию ободочной кишки осуществляют ветви чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. В формировании указанных нервных сплетений принимают участие симпатические и парасимпатические нервы. Интрамуральный нервный аппарат кишки представлен подслизистым (мейсснерово), межмышечным (ауэрбахово) и подсерозным сплетениями.
Функции ободочной кишки. Ободочная кишка выполяет моторную, всасывательную, выделительную функции. Важнейшими функциями являются: 1) всасывание и рециркуляция некоторых пищевых компонентов: 2) формирование и выведение фекалий. В ободочной кишке происходит всасывание жидкого содержимого, поступающего из тонкой кишки. За 24 ч в нее поступает 1000—1500 мл содержимого, выводится с фекалиями — не более 100—150 мл. Количество жидкости уменьшается в 10 раз, содержимое делается более плотным. В ободочной кишке всасываются вода, электролиты (соли кальция, калия, натрия, магния и др.), глюкоза, жирные кислоты, аминокислоты, жирорастворимые витамины и др. В просвет кишки выделяются ферменты, холестерин, соли тяжелых металлов, происходит ферментация клетчатки. Пектин подвергается полной ферментации, целлюлоза лишь частичной, а лигнин не ферментируется. Важную роль в ферментации выполняет кишечная микрофлора. В кишке содержится более 400 различных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Преобладают анаэробы, преимущественно бактероиды и лактобациллы. Соотношение аэробов к анаэробам соответственно равно 1:1000. В 1 мл содержимого кишки насчитывается 108, 1012 бактерий. Почти одна треть сухого остатка фекалий состоит из микробных тел. Это необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на толстой кишке и паралитической непроходимости, когда в результате ослабления защитного барьера слизистой оболочки кишки создаются благоприятные условия для проникновения токсинов и микроорганизмов в кровь и свободную брюшную полость и ободочная кишка становится источником инфекции. В то же время нормальная кишечная флора обладает в основном ферментативными, витаминосинтезирующими (витамины группы В, С, К) и защитными свойствами.
Все заболевания ободочной кишки можно разделить на 3 группы: 1. Наследственные и врождённые заболевания. 2. Приобретенные заболевания И по особенностям патологически изменений: 1. Воспалительного генеза 2. Невоспалительного генеза. Неспецифический язвенный колит Это воспалительное заболевание толстого кишечника, проявляющееся хроническим воспалительным процессом, с развитием язвенно-некротических изменений в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки. Распространенность заболевания: 1.2 на 100000 населения. Этиология и патогенез: Классификация: 1. По распространённости: 1.1.Тотальное 1.2.Сегментарное 2. По клинической картине: 2.1.Острая форма. Встречается у 10 % больных .Отмечается понос до 40 раз в сутки с выделением крови, слизи, иногда гноя. сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота. Страдает общее состояние больного. Живот вздут, болезненен при пальпации вдоль толстой кишки. При ректороманоскопии определяется отёчность и кровоточивость слизистой оболочки толстой кишки, в просвете кишки--слизь, гной, кровь. Возможно возникновение осложнений: массивного кровотечения, перфорации толстой кишки, токсической дилатации с перфорацией кишки и развитием перитонита. Летальность при острой форме--20% 2.2.Хроническая рецидивирующая форма. Встречается у 50 % больных. Характеризуется сменой периодов обострений и ремиссий .Обострение чаще спровоцировано погрешностями в диете, применением антибиотиков, слабительных. 2.3.Хроническая непрерывная форма. Характеризуется тем, что после незаметного возникновения заболевания болезнь медленно, но постоянно прогрессирует. Такая форма встречается у 35-40% больных. К общим признакам, сопровождающих неспецифический язвенный колит, относятся анемия, жировая дистрофия печени, нарушения водно-электролитного балланса, нарушения водно-электролитного балланса. Лечение Консервативное Оперативное. Показания к оперативному лечению--непрерывное течение заболевания, не купирующееся консервативными мероприятиями, развитие рака. При токсической дилатации толстой кишки выполняют илео- или колостомию.В остальных ситуациях прибегают к резекции поражённого отдела кишки, колэктомии, или колопроктэктомии, завершающейся наложением илеостомы. ^ БОЛЕЗНЬ КРОНА Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишечника аутоиммунной природы, характеризующееся стенозом кишечных сегментов, образованием свищей и внекишечными поражениями. Болезнь Крона с преимущественным развитием синдрома энтеральной недостаточности Вариант заболевания, протекающий с поражением тонкой кишки и развитием синдрома энтеральной недостаточности. Для этого варианта заболевания характерным является сочетание синдрома энтеральной недостаточности с синдромом частичной кишечной непроходимости. В этих случаях больные жалуются на боли спастического характера в различных отделах живота, вздутия, нередко рвота. Можно выявить симптом Валя, когда наблюдается локальное вздутие живота и видимая перистальтика петель тонкой кишки в этой зоне. Иногда при аускультации на высоте усиленной перистальтики раздутой кишечной петли слышно урчание, после которого вздутие уменьшается и нередко бывает жидкий стул (симптом Кенига). Для болезни Крона более или менее характерна рентгенологическая картина. До развития стеноза кишки рельеф слизистой сглаживается, и пораженный участок имеет вид ригидной трубки. По мере прогрессирования процесса происходит сужение просвета кишки на отдельных участках. Эти участки вначале временно, а затем постоянно имеют вид натянутой струны. Петли кишки выше стенозированного участка расширены. В тяжелых случаях на фоне клиники непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Признаки стенозирования обнаруживаются в нескольких участках тощей и подвздошной кишки. Точный диагноз болезни Крона устанавливается гистологически. Данные лабораторных и инструментальных методов У больных болезнью Крона в фазе обострения при копрологическом исследовании выявляются изменения, характерные для синдромов энтеральной недостаточности и поражения толстой кишки — стеаторея, амилорея, креаторея, слизь, лейкоциты и эритроциты в кале. В крови — анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Анемия коррелирует с тяжестью заболевания. Рентгенологическое исследование кишечника проводится с дачей бария per os и с помощью контрастной клизмы. Выявляется сегментарность поражения тонкой и толстой кишки, чередование пораженных и непораженных сегментов. Контуры кишки неровные, имеются продольные язвы, утолщение рельефа, что создает картину «булыжной мостовой». Характерны сегментарные сужения пораженных участков («симптом шнура»). Нередко решающим методом диагностики ставится колоноскопия, при поражении дистальных отделов — ректороманоскопия с проведением множественной биопсии кусочков слизистой. Подчеркивается необходимость взятия при биопсии более глубоких слоев кишки. Эндоскопические данные зависят от продолжительности и фазы заболевания. В начальном периоде определяется тусклая слизистая, на ней видны эрозии, окруженные белесоватыми грануляциями (по типу афт). По мере увеличения длительности болезни в фазу обострения картина меняется. Слизистая неравномерно утолщается, обнаруживаются глубокие продольные язвы-трещины, просвет кишкисужен. Нередко можно выявить образовавшиеся свищи. С уменьшением активности процесса на месте язв образуются рубцы и формируются участки стеноза. При гистологическом исследовании выявляется картина неспецифического воспаления, но с рядом особенностей. Инфильтрирована вся толща слизистой, особенно подслизистый слой. Можно выявить саркоидоподобные гранулемы. Чаще этот наиболее характерный признак болезни Крона выявляется при исследовании интраоперационного материала, взятого во время срочных или плановых операциях. Лечение Больным назначается диета 4, рекомендовано увеличение в ней белка, ограничение молочных продуктов. При тяжелом течении заболевания можно на короткий период времени применить парентеральное питание. Медикаментозное лечение, как и при язвенном, колите, осуществляется в основном двумя группами лекарственных средств — группой сульфасалазина и глюкокортикоидами. При тяжелых формах целесообразно начинать лечение сочетанием этих двух групп. Вначале назначаются глюкортикоиды парентерально, затем переходят к пероральному приему преднизолона в дозе 40–60 мг/сутки, одновременно можно назначить 4 г сульфасалазина или 2 г салазопиридазина. По мере улучшения состояния через 6–8 недель преднизолон отменяется, сульфопрепараты целесообразно принимать длительно — до 6 месяцев и более. Легкие и средней тяжести формы можно попробовать лечить только сульфасалазином. Сообщается о применении при болезни Крона метронидазола, иммунодепрессантов (азатиоприн, циклоспорин А).Необходима энергичная коррекция метаболических расстройств, симптоматическая терапия. Больные должны находится на диспансерном наблюдении Полипы и полипоз ободочной кишки Полипы относят к доброкачественным новообразованиям,исходящим из эпителия, однако они склонны к малигнизации. Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их диаметр составляет 0.5-2 см но возможны колебания. Полипы могут иметь ножку и свисать в просвет кишки, реже располагаются на широком основании. Выделяют следующие виды полипов: 1. Ювенильные полипы. Преимущественно встречаются у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Полипы имеют вид виноградной грозди, поверхность их гладкая, окраска--более интенсивная по сравнению с окружающей слизистой. Как правило не малигнизируются. 2. Гиперпластические полипы--множественные мелкие до 2-4 мм образования, чаще конусовидной формы с сохранением правильного строения желез слизистой, вследствие чего могут быть расценены как утолщение слизистой Редко малигнизируются 3. Аденоматозные (железистые) полипы встречаются наиболее часто. полип имеет вид округлой опухоли с ножкой или без неё. Построен из разнообразных по форме желез. Часто малигнизируется. 4. Ворсинчатые полипы (аденопапиллома). Покрыт тонкими ворсинками. малигнизируется в 30% случаев. Лечение одиночных полипов--полипэксцизия диатермической петлёй, криотерапия. При семейном полипозе операция должна быть радикальной как при онкопатологии--субтотальная колэктомия с наложением илеоректального или илеосигмовидного анастомоза или( при небольшом распространении процесса)--резекция поражённого отдела кишки. Рак ободочной кишки Колоректальный рак составляет 15% от всех впервые диагностированных злокачественных опухолей все локализаций, Большинство пациентов с раком прямой кишки старше 50 лет
Прочие факторы риска. 1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск). 2. Болезнь Крона 3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе 4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли. 5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе. 6. Синдромы семейного рака. 7. Иммунодефициты. Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки. * Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки * Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном. * Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ. Метастазирование. 1. Поражение лимфатических узлов стенки кишки 2. Поражение внутритазовых лимфатических узлов 3. Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие. Симптоматика ректального рака. 1. Кровотечение - 65-90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации, "струйкой". 2. Боль - 10-25% 3. Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки - запор. 4. Изменение стула и тенезмы. Диагностика. 1. Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в 65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами. 2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры. 3. Эндоскопия с биопсией: * Ректороманоскопия с биопсией опухоли обязательна для верификации диагноза * Колоноскопия 4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу). 5. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган. 6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости. 7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса. 8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере. 9. Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование. Скрининговые тесты. 1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет. 2. Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет. 3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией. 4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев. Операции при раке ободочной кишки 1. Правосторонняя гемиколэктомия.При раке правой половины ободочной кишки.(удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяжённостью 15-20 см,слепую кишку и восходящую и правую половину поперечно-ободочной кишки,завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза. 2. При раке средней трети поперечно-ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в конец. 3. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемколэктомию с наложением трансверзосигмоанастомоза. 4. Паллиативные операции--илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз а также наложение противоестесственного заднего прохода при неоперабелльном раке сигморектальной зоны. Виды операций при раке прямой кишки. 1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса). 2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше. * Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода. * Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода. * При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии. Комбинированное лечение. * Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства. * Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена. Дивертикулы и дивертикулёз толстой кишки Заболевания, характеризующиеся возникновением мешковидных выпячиваний в стенке кишки. Если таковых до 3-х--дивертикулы толстой кишки. Если более 3-х --дивертикулёз. Дивертикулит есть воспалительный процесс дивертикула. Дивертикулёз чаще врождённый. Приобретенные дивертикулы возникают в результате выпячивания слизистой оболочки через дефекты в мышечной. Они чаще локализуются у места вхождения в стенку кишечника сосудов, т.е. с брыжеечной стороны. Причинами, способствующими возникновению дивертикулов являются воспалительные процессы в кишке, ослабляющие её стенку и повышение внутрибрюшного давления(при запорах). Застаивающийся в просвете дивертикула кал вызывает воспалительный процесс и клиническую симптоматику дивертикула. Заболевание чаще поражает людей старше 40 лет. Клинические проявления дивертикула отсутствуют. Они появляются только при присоединении воспалительного процесса, т.е. дивертикулита. Проявляется она в болях внизу живота, неустойчивым стулом, снижением аппетита , тошнотой, иногда рвотой. При перфорации в забрюшинную клетчатку развивается её флегмона. При перфорации в клетчатку межу листков брыжейки развивается параколитический абсцесс. Есть вероятность перфорации брюшную полость с возникновением перитонита. К осложнениям дивертикулита относят также кровотечение, непроходимость кишечника, малигнизация. Лечение складывается из консервативных мероприятий, направленных на уменьшение воспалительных явлений слизистой толстого кишечника, после проведения которой одиночные дивертикулы удаляются при наличии осложнений путём выворачивания дивертикула в просвет кишки При дивертиуклёзе удаляют поражённый участок кишки. Целесообразно сочетание этих операций с миотомией ободочной кишки, что ведёт к снижению внутрикишечного давления.
2. перитонит
Лечение. Распространенный гнойный перитонит является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Основные принципы лечения перитонита предусматривают:
1) раннее удаление пораженного органа, послужившего причиной развития перитонита, или дренирование гнойников;
2) подавление резидуальной инфекции в брюшной полости разными способами: а) аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшной полости растворами (санация полости) во время операции; б) программированным промыванием (повторной санацией) и ревизией брюшной полости после опрации; в) длительным промыванием брюшной полости через дренажи; г) дренированием 1—2 дренажами; д) созданием лапаростомы;
-
применение адекватной антибактериальной терапии до и после операции;
-
ликвидацию паралитической непроходимости кишечника (аспирация желудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд, промывание и стимуляция перистальтики кишечника);
-
интенсивную терапию, направленную на восполнение дефицита ОЦК, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии, парентерального питания, экстракорпоральной детоксикации;
-
поддержание на оптимальном уровне функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легких (своевременное проведение искусственной вентиляции), печени, почек (проведение гемодиализа).
В качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию. Аспирируют экссудат, в тонкую кишку вводят длинный двухпросветный зонд для аспирации кишечного содержимого. Это создает благоприятные условия для ревизии всех отделов брюшной полости, включая ранее наложенные анастомозы. Если источником перитонита является орган, который может быть удален (аппендикс, желчный пузырь, некротический участок кишки), а условия позволяют это сделать, то его удаляют (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки и т. п.). В случае перфорации полого органа (язва желудка, двенадцатиперстная кишка) ушивают перфоративное отверстие или производят более радикальную органосохраняющую операцию на желудке. Некротизированные участки кишки при механической кишечной непроходимости или тромбозе мезентериальных сосудов резецируют. Если позволяют условия, то концы резецированной тонкой кишки соединяют анастомозом. После резекции толстой кишки концы ее выводят на переднюю брюшную стенку. Аборальный конец кишки иногда закрывают наглухо, т. е. накладывают одноствольную колостому. Через несколько недель после выздоровления восстанавливают непрерывность к и ш к и . Если орган, послуживший причиной перитонита, удалить или вывести на брюшную стенку нельзя, то приходится ограничиваться удалением гноя, подведением дренажей для аспирации гнойного или кишечного содержимого. Тампоны для отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной полости применяют редко, по специальным показаниям.
Брюшную полость в конце операции тщательно промывают 10—15 л изотонического раствора натрия хлорида до чистой воды. К 1 л раствора натрия хлорида необходимо добавлять 100 мл 3% раствора перекиси водорода. Выделяющийся при контакте с воспаленными тканями активный кислород пагубно действует на анаэробные возбудители. К последней порции жидкости для промывания добавляют раствор антисептического вещества (диоксидин, хлоргексидин, гипохлорид натрия, фурацилин). В процессе санации брюшной полости удаляют рыхлые налеты фибрина, содержащие, как правило, большое количество микроорганизмов.
Рис. 26.1. Дренирование брюшной полости при перитоните.
Для декомпрессии кишечника в тонкую кишку через рот или носовой ход проводят длинный двухпросветный зонд с множественными отверстиями. Через зонд из просвета кишечника аспирируют жидкость и газы, периодически промывают кишечник, вводят энтеросорбенты и антибактериальные вещества. Зонд на некоторое время рекомендуется ввести в прямую кишку для удаления содержимого толстой кишки, в котором имеется наибольшая концентрация микроорганизмов.
При невозможности проведения зонда в кишечник в некоторых хирургических учреждениях накладывают илеостому. Выполнение илеостомии или эн-теротомии для опорожнения кишечника при перитоните нежелательно, так как эта процедура часто дает опасные осложнения.
В корень брыжейки тонкой кишки в начале или в конце операции вводят 100—120 мл 0,25% раствора новокаина для предотвращения пареза кишки.
Для дренирования брюшной полости при распространенном гнойном или гнилостном перитоните дренажи вводят в полость малого таза (справа и слева), под диафрагму (с обеих сторон) и под печень. Все дренажи выводят через отдельные проколы брюшной стенки по передней аксиллярной линии. На операционном столе в брюшную полость вводят 1—2 л раствора, для того чтобы убедиться в полноценности оттока жидкости и экссудата по дренажам. Рану передней брюшной стенки зашивают наглухо или только до подкожной клетчатки, чтобы избежать раннего нагноения. Через 3 — 4 дня рану закрывают наглухо. Экссудат, накапливающийся после операции, будет оттекать пассивно по установленным дренажам.
Если во время операции выявлен распространенный гнойный перитонит, а источник инфекции удален, то для подавления резидуальной инфекции через установленные дренажные трубки осуществляют постоянное промывание (перитонеальный диализ/лаваж) брюшной полости. Предполагают, что этим достигается дальнейшее механическое очищение брюшной полости от резидуальной инфекции. В первые же сутки в верхние дренажи капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия с добавлением к нему калия, натрия, хлора, кальция, учитывая их содержание в крови (рис. 26.1).
Отток раствора происходит через нижние дренажи. Необходимо следить за тем, чтобы жидкость не накапливалась в брюшной полости, а количество введенной и выделенной жидкости было одинаковым. Такой способ промывания (диализа) называют проточным. Если количество оттекающей жидкости значительно меньше количества вводимой, то для предотвращения задержки жидкости в животе переходят на фракционное промывание. В этом случае вводят раствор в тот или иной дренаж и на несколько часов перекрывают его, а затем аспирируют жидкость и экссудат. Фракционное промывание уступает по эффективности проточному. При проточном промывании в течение суток капельно в брюшную полость вводят 8—10 л раствора, при фракционном — 2—3 л. Проточное промывание проводят в течение 2—3 дней. За это время, как правило, удается более или менее хорошо отмыть брюшную полость, удалить накапливающийся экссудат и пленки фибрина. Несмотря на промывание в брюшной полости образуются рыхлые спайки, отграничивающие дренажи от свободной брюшной полости, препятствующие ирригации всех отделов ее. Дальнейшее проведение промывания становится нецелесообразным.