Akusherstvo_Savelyeva_G_M_2000

Тяжелый эндометрит начинается на 2—3-й сутки после родов. Опреде­ ляется болезненность матки, лохии становятся гнойными, с ихорозным запахом, температура тела 38—39 °С, отмечаются тахикардия, озноб, сла­ бость. Возможна "стертая" картина эндометрита, при которой на фоне невыраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологи­ ческие изменения и как бы внезапное ухудшение состояния больной.

Гемограмма при тяжелом эндометрите изменена: снижен уровень гемо­ глобина, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерны тахикардия (более ПО уд/мин), повышение тем­ пературы тела, нередко сопровождающееся ознобом. Количество лейкоци­ тов колеблется от 14-109/л до 30109/л, у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной. Инволюция матки замедлена.

Для диагностики послеродового эндометрита важное значение имеет применение современных высокоинформативных методов исследования: трансвагинального ультразвукового сканирования и гистероскопии. Исполь­ зование трансвагинальной эхографии у родильниц позволяет с высокой степенью точности оценить состояние полости матки, миометрия, динамику обратного развития матки и тем самым своевременно диагностировать вос­ палительный процесс, а также обосновать показания к применению инвазивного метода диагностики — гистероскопии.

Наиболее достоверными акустическими критериями эндометрита явля­ ются увеличение объема матки и ее переднезаднего размера. Различия в динамике инволюции матки у родильниц с неосложненным течением пуэрперия и послеродовым эндометритом наблюдаются с момента манифестации клинических признаков. Объем матки у родильниц с эндометритом в тече­ ние 3—5 сут уменьшается лишь на 11,7 % (в норме 19,2 % ) , 3—7 сут — на 22,9 % (в норме 33,4 % ) , 3 - 9 сут - на 35,5 % (в норме 46,2 %) .

Для диагностики патологических процессов в полости матки в после­ родовом периоде (гемато- и лохиометра, задержка в матке фрагментов последа, на фоне которых формируется воспалительная реакция) важное значение имеет изучение акустического отражения от стенок полости матки. Наряду с расширением переднезаднего размера полости матки у родильниц с пуэрперальным эндометритом в ней определяются разреженные эхоструктуры без четких контуров, неправильной формы и с пониженным уровнем звукопроводимости.

Гистероскопическая картина послеродового эндометрита варьирует в широких пределах в зависимости от метода родоразрешения. Как правило, на стенках матки определяются рыхлые фибринозные отложения; слизистая оболочка отечная, цианотичная, с обилием инъецированных, легко крово­ точащих сосудов. У родильниц с длительно текущей тяжелой формой эндо­ метрита к 9—10-м суткам пуэрперия на стенках полости матки идентифи­ цируют плотный гладкий фибринозный налет с примесью гноя от грязнобелого до желтовато-зеленого тонов. При этом отсутствуют какие-либо внутриполостные включения.

При эндометрите после кесарева сечения патологические включения в полости матки и ее расширения отмечаются реже, чем после родов через

749

естественные родовые пути. Гистероскопическая картина характеризуется появлением гладкого фибринозного налета с большим количеством гноя и очагами кровоизлияний в слизистую оболочку. При этом наиболее выра­ женные воспалительные изменения локализуются в области послеопераци­

онной раны. У 10,5 % больных с эндометритом после кесарева сечения во время гистероскопии может определяться частичное расхождение шва: в

проекции нижнего сегмента матки — большое количество прорезавшихся лигатур со значительными фибринозными и гнойными наложениями. По­ добная картина существенно осложняет визуализацию краев послеопераци­ онной раны. Однако после санации полости матки холодными растворами антисептиков удается достаточно четко определить углубление неправиль­ ной формы и без четких контуров "нишу", в которой края раны отличаются выраженной воспалительной трансформацией: багрово-синюшная слизис­ тая оболочка, вялые грануляции с фибринозным и гнойным налетом, резко инъецированные сосуды.

Л е ч е н и е . В первую очередь необходимо воздействовать на очаг ин­ фекции — матку. При выявлении значительного количества содержимого в

полости матки предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промыва­ ние матки. Аспирацию следует производить под общим обезболиванием.

При незначительном расширении полости матки ограничиваются рас­ ширением цервикального канала для создания надежного оттока. Для умень­ шения всасывания продуктов распада и токсинов промывают полость матки растворами антисептиков и антибиотиков. В повседневной работе исполь­ зуют принцип раннего назначения антибиотиков широкого спектра дейст­ вия, как правило, не менее двух антибиотиков в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры.

В комбинацию антибиотиков включают оксациллин, метициллин по 4,0 г в сутки; цепорин, кефзол, цефамизин по 4,0 г в сутки; канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки; гентамицин по 40 мг 2 раза в сутки.

Наиболее часто используют сочетания цепорин + оксациллин, ампи­ циллин + гентамицин, левомицетин + линкомицин.

Одновременно с антибиотиками назначают сульфаниламидные препара­ ты (10 % раствор этазола натрия по 10 мл 2 раза в сутки внутривенно),

препараты нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза

всутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки. Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают нистатин по 5 000 000 ЕД 4 раза

всутки, леворин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки.

Учитывая ведущую роль анаэробной инфекции или анаэробно-аэробных ассоциаций микроорганизмов, необходимо использовать цефалоспорины (цефотаксим, цефметазон), комбинацию гентамицина с клиндамицином, полусинтетические пенициллины с метронидазолом. Целесообразно приме­ нение иммунных препаратов. Гипериммунную антимикробную плазму пере­ ливают ежедневно или через день по 250 мл (на курс лечения 4—5 доз); антистафилококковый гамма-глобулин или иммуноглобулин вводят внутри­ мышечно или внутривенно через день по 5 мл (курс лечения 4—5 доз). Лейкоцитную взвесь здорового донора переливают через день внутривенно по 300-400 мл ( 2 - 3 дозы).

Из иммуномодуляторов может быть применен декарис, который назна­ чают по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.

С целью устранения гиповолемии, осуществления детоксикации и кор-

750

Й>екции сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную гидратационную терапию. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами равно 1:1. Программу •гидратационной терапии составляют следующим образом: 400 мл раствора реополиглюкина, 200 мл плазмы крови (стандартное разведение), 400 мл 10 % раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера. Общий объем инфузии за сутки составляет 1250 мл.

Известно, что гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются развитием гиповитаминоза, поэтому в комплексную терапию необходимо включать препараты витаминов С и группы В (Bj, Bg, В^).

Успешное лечение послеродового эндометрита составляет основу про­ филактики сепсиса и перитонита после кесарева сечения, так как наиболее часто первичным очагом при этих заболеваниях является эндометрит.

27.4, ИНФЕКЦИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

К л и н и ч е с к а я картина . При инфицировании операционной раны ха­ рактерно наличие как местных, так и общих симптомов. У родильниц появляются слабость, озноб, снижение аппетита, болезненность в области операционной раны, температура тела повышается до 38—38,5 °С. Опреде­ ляются инфильтрация операционной раны, покраснение и болезненность кожных покровов. Увеличивается содержание лейкоцитов, повышается СОЭ.

Л е ч е н и е . При нагноении тканей операционной раны швы снимают и обеспечивают отток раневого отделяемого, гнойные полости дренируют. Показаны антибиотики, общеукрепляющая, гидратационная терапия, протеолитические ферменты.

27.5. ПОСЛЕРОДОВОЙ МАСТИТ

В последние годы частота послеродового мастита несколько уменьшилась. Однако течение заболевания характеризуется большим числом гнойных форм, резистентностью к лечению, обширностью поражения молочных желез, тенденцией к генерализации. При мастите у родильниц часто инфицируются новорожденные.

В этиологии мастита ведущее место занимает патогенный стафилококк. К л и н и ч е с к а я картина и диагностика . Особую роль в возник­ новении мастита играет так называемый патологический лактостаз, который заключается в задержке отделения молока. Лактостаз сопровождается по­ вышением температуры тела до 38—38,5 °С, равномерным нагрубанием и болезненностью молочных желез. Общее самочувствие родильницы изменя­ ется мало. Эти явления возникают со 2-х по 6-е сутки после родов. В молоке

выявляется большое число патогенных стафилококков.

При лактостазе целесообразно применять антибиотики — полусинтети­ ческие пенициллины или цефалоспорины; ультрафиолетовое облучение, со­ гревающий компресс на 3—4 ч; временно прекратить кормление грудью и сцеживать молоко молокоотсосом.

751

После лечения следует повторить бактериологическое исследование мо­ лока и решить вопрос о возобновлении грудного кормления. При лактостазе не следует ограничивать прием жидкости, а также использовать мочегонные и слабительные средства.

Лактостаз можно рассматривать как латентную стадию мастита. К л а с с и ф и к а ц и я мастита :

1.Серозный (начинающийся).

2.Инфильтративный.

3.Гнойный:

а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой; б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в

толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный); в) флегмонозный, гнойно-некротический; г) гангренозный.

Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела повышается до 38,5—39 °С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом или по­ знабливанием, отмечаются слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа не­ сколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки. Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1—3 дней переходит в инфильтративную.

Состояние больной при инфильтративной форме мастита остается прежним: продолжается лихорадка, нарушаются сон, аппетит. Более выра­ жены изменения молочной железы: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный, мало­ подвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных под­ мышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита на­ блюдается через 5—10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4—5 дней.

Стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической карти­ ной: высокой температурой тела (39 °С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышеч­ ных лимфатических узлов.

При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с пере­ ходом в сепсис. Особенно опасно возникновение септического шока, в связи с чем необходимы раннее выявление больных с артериальной гипотензией и проведение профилактики септического шока.

Наряду с типичным течением лактационного мастита в последние годы наблюдаются стертые и атипично протекающие формы заболевания, харак­ теризующиеся относительно легкими клиническими симптомами при выра­ женных анатомических изменениях. Инфильтративный мастит может про­ текать с субфебрильной температурой, без озноба. Это затрудняет диагнос­ тику и определяет недостаточность терапевтических мероприятий.

Диагностика послеродового мастита не представляет особых трудностей. Заболевание начинается в послеродовом периоде, характерные жалобы и клинические проявления позволяют поставить правильный диагноз. Только в случае атипично протекающего мастита диагноз затруднителен. Из лабо-

752

раторных методов исследования наиболее информативен клинический ана­ лиз крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ).

Существенную помощь в диагностике мастита оказывает УЗИ. При серозном мастите с помощью эхографии выявляют затушеванность рисунка альвеолярного дерева и лактостаз. Для начальной инфильтративной стадии мастита характерны участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом. При УЗИ молочной железы, пораженной гнойным маститом, чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, — "пчелиные соты". УЗИ позволяет легко диагностировать абсцедирующую форму мастита, при этом выявляют полость с неровными краями и перемычками, окруженную зоной инфильт­ рации.

При мастите грудное вскармливание временно прекращают. При тяже­ лом мастите в ряде случаев следует прибегать к подавлению, реже — к торможению лактации. Показаниями к подавлению лактации у больных с маститом в случае его тяжелого течения и резистентности к проводимой терапии являются: а) быстро прогрессирующий процесс — переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1—3 дней, несмотря на активное комплексное лечение; б) гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства; в) вялотекущий, резис­ тентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); г) флегмонозный и гангренозный мастит; д) мастит при инфекционных заболева­ ниях других органов и систем. С целью подавления лактации применяют парлодел.

Л е ч е н и е . При послеродовом мастите лечение должно быть ком­ плексным, и начинать его следует как можно раньше. Основным компонен­ том комплексной терапии являются антибиотики.

Широкий антимикробный спектр действия может быть достигнут при использовании сочетания препаратов: метициллина или оксациллина с канамииином, ампициллином или карбенициллином. Широким спектром антибактериального действия обладают комбинированный препарат ампиокс, а также цефалоспорины (цепорин, кефзол). При комбинированной антибиотикотерапии обеспечивается высокий лечебный эффект.

В некоторых случаях среди возбудителей гнойного мастита могут быть

анаэробы, в частности бактероиды, которые чувствительны к линкомицину, клиндамицину, эритромицину, рифампицину и левомицетину. Большинство штаммов чувствительно к метронидазолу, некоторые — к бензилпенициллину.

Целесообразно сочетанное применение антибиотиков и поливалентного стафилококкового бактериофага, которые, обладая принципиально различ­ ными механизмами действия на микроорганизмы, могут дополнять друг друга, повышая тем самым лечебный эффект. В первые 3—4 дня доза бактериофага составляет 20—60 мл, затем ее снижают. В среднем на курс лечения необходимо 150—300 мл бактериофага.

В комплексном лечении больных с маститом важное место занимают средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспеци­ фическую защиту организма. Для этого применяют ряд средств. Эффективен антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день внут­ римышечно, на курс — 3—5 инъекций. Применяют антистафилококковую плазму (по 100—200 мл внутривенно), адсорбированный стафилококковый

753

анатоксин (по 1 мл с интервалом 3—4 дня, на курс 3 инъекции). Показаны переливание плазмы по 150—300 мл, введение гамма-глобулина или поли­ глобулина по 3 мл внутримышечно через день, на курс 4—6 инъекций.

Гидратационную терапию необходимо проводить всем больным с ин­ фильтративный и гнойным маститом, при серозном — в случае наличия интоксикации. Для гидратационной терапии используют растворы на декстрановой основе: реополиглюкин, реомакродекс, полифер; синтетические коллоидные растворы: гемодез, полидез; белковые препараты: альбумин, аминопептид, гидролизин, аминокровин, желатиноль. Применяют также растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 4 % раствор кальция хлорида, 4—5 % раствор натрия гидрокарбоната.

Кроме того, используют антигистаминные препараты: супрастин, димед­ рол, дипразин; анаболические стероидные гормоны: неробол, ретаболил. При резистентных к терапии формах, а также при склонности больной к артериальной гипотензии и септическому шоку показаны глюкокортикоиды. Преднизолон, гидрокортизон назначают одновременно с антибиотиками.

Физические методы лечения следует применять дифференцированно в зависимости от формы мастита. При серозном мастите используют микро­ волны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи; при инфильтративном мастите — те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите (после хирургического вмешательст­ ва) вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, в дальнейшем УФ-лучи в субэритемной, затем — в слабоэритемной дозе.

При серозном и инфильтративном мастите целесообразно применять масляно-мазевые компрессы.

При гнойном мастите показано оперативное лечение. Своевременное и правильное выполнение операции позволяет предупредить распространение процесса на другие участки молочной железы, в значительной степени способствует сохранению железистой ткани и достижению благоприятного косметического результата.

27.6. СЕПСИС. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

27.6.1. Сепсис

Общепризнанная терминология и классификация сепсиса отсутствуют. В пос­ ледние годы широкое распространение получили термины "септицемия", "бактериемия", "септические состояния", "гнойно-септическое заболева­ ние", в которые зачастую вкладывают различный смысл и смешивают по­ нятия "инфицированность" и "генерализация инфекции".

Сепсис, как правило, возникает при наличии гнойного очага и разви­ вается в результате истощения антиинфекционного иммунитета.

Акушерский сепсис чаще всего возникает вследствие попадания инфек­ ции в матку в процессе родов или в послеродовом периоде. Определенную роль играет инфицирование остатков плацентарной ткани и сгустков крови. Распространение инфекции возможно гематогенным и лимфогенным путя­ ми. Этому способствуют наличие хронических или острых экстрагенитальных воспалительных заболеваний во время беременности и в родах, инфи-

754

цирование во время родового акта (затяжные родь[, длительный безводный промежуток, родовой травматизм, задержка частей последа в матке).

Течение сепсиса зависит не только от реакции макроорганизма, которая в основном определяется свойствами иммунной защиты, но и от характера возбудителя. Преобладание стафилококка привело к более торпидному те­ чению патологического процесса со склонностью к поражению многих внутренних органов, устойчивости к антибактериальной терапии. Сепсис, вы­ званный грамотрицательной флорой, нередко осложняется инфекционно-ток- сическим шоком. Факультативные анаэробы и бактероиды как возбудители послеродового сепсиса чаще поражают гепатобилиарную систему, почки, вы­ зывают гемолиз. Аденовирусный сепсис отличается блокадой иммунной системы женщины, что ведет к быстрому течению, отсутствию заградитель­ ной воспалительной реакции в тканях и поражению внутренних органов. Летальность установить трудно. В среднем она составляет около 15—30 %.

Диагноз основывается на трех признаках: наличии первичного гнойного очага, высокой лихорадки, обнаружении возбудителя в крови. Последний признак не обязателен, в то время как наличие первичного гнойного очага всегда должно приниматься во внимание при обосновании диагноза. Диа­ гноз подтверждается выявлением признаков полиорганной недостаточности.

Сепсис после родов и аборта клинически проявляется септицемией или септикопиемией.

Септицемией называют наличие в кровеносном русле и во всем организ­ ме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени пери­ одически (волнообразно) поступают в общий ток крови либо из раны, либо из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . Клиническая картина проявляется как типичная и нетипичная формы. При типичной форме наблюдаются высокая температура тела (до 40—41 °С), повторные ознобы, быстро нарастающая интоксикация, вызывающая нарушения созна­ ния: вначале наблюдается заторможенность, затем интоксикационный де­ лирий. Одновременно наблюдаются выраженная тахикардия, тахипноэ, циа­ ноз, артериальная гипотензия, олигурия, протеинурия. Центральное веноз­ ное давление повышено, на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. Гемограмма характеризуется высокими лейкоцитозом и СОЭ, нейтрофильным сдвигом формулы крови, нарастающей анемией. Редко можно наблюдать лейкопению, что обычно свидетельствует о тяжелом те­ чении заболевания.

Как правило, у больных с септициемией отмечаются бледность кожных покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей. Нередко у больной на конъюнктиве глаз, коже живота и спины имеется петехиальная сыпь, наблюдается частый жидкий стул, отмечаются гипонатриемия, гипо- и диспротеинемия, изменяется углеводный обмен, о чем свидетельствует умерен­ ная гипогликемия. Реакция на нагрузку глюкозой остается в пределах нор­ мы, форма гликемической кривой не изменена.

В некоторых случаях (нетипичная форма) при септицемии наблюдаются постепенное повышение температуры тела, единичные приступы озноба, значительные перепады температуры тела в течение суток.

Для больных с септицемией характерны относительно быстрое сниже­ ние температуры тела и улучшение общего состояния на фоне интенсивной, правильно подобранной комплексной терапии. Исключение составляют

755

больные с молниеносным сепсисом, протекающим по типу инфекционнотоксического шока.

Септикопиемия чаще всего начинается на 6—9-й день после родов.

К л и н и ч е с к а я картин а и д и а г н о с т и к а . Температура тела по­ вышается до 40 °С, отмечаются повторные ознобы. Общее состояние боль­ ных тяжелое: адинамия, слабость, заторможенное или возбужденное состо­ яние. Кожные покровы бледные, наблюдаются цианоз видимых слизистых оболочек, боли в мышцах и суставах. У больных развивается сердечная недостаточность, проявляющаяся тахикардией (120—130 уд/мин), тахипноэ (26—30 дыханий в 1 мин), глухостью сердечных тонов. Артериальное давле­ ние, как правило, снижается, гемограмма характеризуется умеренным лей­ коцитозом (10—1б-10"/л). У некоторых больных количество лейкоцитов ко­ леблется от 3- до 5109/л. т-е- имеется лейкопения. У больных с септикопиемией отмечается нейтрофильный сдвиг формулы крови, СОЭ повышена до 40—65 мм/ч. может развиться анемия. При гнойных метастазах отмечается ухудшение гемограммы.

Наряду с обшей интоксикацией имеется синдром полиорганной и поли­ системной недостаточности (матка, легкие, почки, печень). Явная множе­ ственность поражения — наиболее характерное проявление септикопиемии.

Наблюдается резкое снижение уровня белка, уменьшается содержание альбуминов, увеличивается количество глобулинов. У большинства больных имеются нарушения углеводного обмена, что выражается в развитии гипо­ гликемии. Существенные изменения наблюдаются в функциональном со­ стоянии коры надпочечников. Септикопиемия протекает на фоне снижен­ ной глюкокортикоидной функции коры надпочечников. В остром периоде заболевания продукция АКТГ повышается в 3,5 раза, что характерно для стрессового состояния. Однако, несмотря на увеличение выработки АКТГ, содержание суммарных и связанных оксикортикостероилов не только не повышено, а, наоборот, снижено.

Возникновение вторичных гнойных очагов сопровождается усилением лихорадки, интоксикации. Наиболее часто вторичные гнойные очаги обра­ зуются в легких, ночках, печени, мозговых оболочках, мозге. Нельзя забы­ вать, что появление микроорганизмов в крови больной является временным

состоянием, а гнойные метастазы могут образоваться даже в том случае, когда попавшие в кровь возбудители будут уничтожены. Причины возник­ новения гнойных метастазов пока неизвестны, но одно обстоятельство сле­ дует иметь в виду: это критический уровень обсемененности. Накопление определенного количества микроорганизмов в первичном очаге способству­ ет развитию сепсиса, а повторное их накопление в гнойном очаге снижает возможности иммунной защиты и становится одной из причин попадания микроорганизмов в кровь и образования гнойных метастазов.

Л е ч е н и е . Для успешного лечения сепсиса следует воздействовать на первичный очаг. При акушерском сепсисе первичным очагом преиму­ щественно является воспалительно измененная матка (эндометрит); воз­ можна и другая локализация — гнойные процессы в почках, молочных же­ лезах, абсцессы промежности, постинъекционные абсцессы.

Если первичный очаг инфекции находится в матке, то возможно не­ сколько вариантов лечения. В случае выявления остатков последа или скоп­ ления организовавшихся сгустков крови в полости матки, что выявляют с помощью ультразвукового сканирования, гистероскопии или на основании

756

клинических данных, показано их удаление кюреткой. В отсутствие содер­ жимого в полости матки ее следует промыть охлажденным антисептическим раствором, используя двухпросиетный катетер.

В некоторых случаях приходится решать вопрос об экстирпации матки. Она показана при перитоните после кесарева сечения, при инфекционнотоксическом шоке и сепсисе с почечно-печеночной недостаточностью в случае неэффективной консервативной терапии. Удаление матки показано также при некротическом эндометрите.

Если первичным очагом являются гнойный процесс в молочных железах (мастит), гнойник промежности, постинъекционный абсцесс, то показано хирургическое вмешательство с эвакуацией гноя, иссечением некротизированной ткани. При тяжелом рецидивирующем мастите с интоксикацией, недостаточной эффективностью интенсивной терапии следует прекратить лактацию путем назначения парлодела.

Одновременно с воздействием на очаг инфекции необходимо присту­ пить к комплексной антибактериальной, инфуэионно-трансфузионнон. об­ щеукрепляющей, десенсибилизирующей, иммунокорригирующей, симпто­ матической, гормональной терапии.

Особого внимания и совершенствования требует лечение антибиотика­ ми. При этом необходимо определить чувствительность к ним микроорга­ низмов. Однако в отсутствие условий для выявления возбудителя и опреде­ ления его чувствительности к антибиотикам (что бывает весьма нередко) лечение необходимо начинать как можно раньше и назначать препараты широкого спектра действия.

Лечение антибиотиками при сепсисе продолжается в течение 14—20 дней, а в некоторых случаях и значительно дольше. Их применение можно закончить через 2—3 дня после нормализации температуры тела. При сеп­ сисе чаще, чем при других формах послеродовой гнойно-септической ин­ фекции, оправдано назначение нескольких антибиотиков в соответствии с особенностями их спектра и механизма действия. Микробиологическое ис­ следование крови, мочи, содержимого полости матки, патологического ма­ териала из метастатических очагов и определение чувствительности к анти­ биотикам необходимо проводить повторно для контроля за эффективностью лечения.

На первом этапе лечения применяют комбинации из 2—3 препаратов. Можно использовать цефалоспорины третьего и четвертого поколений (фортум, лонгоцеф, цефметазон), обладающие супершироким спектром антимикробного действия или комбинации полусинтетических пенициллинов — ампициллина, уназина, акгементина или цефалоспоринов первого и второго поколений (кефзол, цефамандал и др.) с гентамицином и другими аминогликозидами и метронидаэолом для парентерального применения или клиндамицином.

На втором этапе лечения после выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам при необходимости терапию антибио­ тиками корректируют.

Для повышения эффективности антибиотикотерапии и подавления ре­ зистентности микроорганизмов, особенно при перекрестной устойчивости, их комбинируют с сульфаниламидными и антисептическими препаратами нитрофуранового ряда (фуразолидон, еолафур, фуразолпн).

При лечении антибиотиками широкого спектра действия в результате

757

развития дисбактериоза создаются условия для возникновения суперинфек­ ций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, стафилококками. Послед­ няя проявляется энтероколитом, кишечной токсикоинфекцией, пневмо­ нией. Большую роль играет суперинфекция, вызванная грибами (Candida albicans). Клинические проявления кандидоза разнообразны — от кандидоза кожи до микотической пневмонии и кандидозного сепсиса.

Для профилактики этих осложнений следует применять препараты, ока­ зывающие одновременно антибактериальное и противогрибковое действие (энтеросептол, мексаформ, 5-НОК). Их назначают в сочетании с высокими дозами леворина или нистатина.

Сульфаниламидные препараты для лечения больных с сепсисом само­ стоятельного значения не имеют и могут назначаться при аллергической реакции на антибиотики пен ицилл и нового ряда в сочетании с бактериостатически действующими антибиотиками (тетрациклин, макролиды, левомицетин, фузидин).

Для повышения специфической и неспецифической иммунобиологи­ ческой реактивности организма больным с первых дней лечения переливают гипериммунную антистафилококковую плазму в дозе 100 мл через 2 дня. Внутримышечно вводят антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл еже­ дневно (на курс от 6 до 10 доз). С целью неспецифической иммунотерапии переливают свежезамороженную плазму, а также назначают биогенные сти­ муляторы (левамизол).

Инфузионно-трансфузионная терапия направлена на поддержание объема циркулирующей крови, устранение анемии, гипопротеинемии, кор­ рекцию нарушений водно-электролитного и кислотно-основного состояния, гемостаза. Проводят изо воле мичес кую гемодилюцию под контролем пока­ зателей коллоидно-осмотического давления (КОД) в сочетании со стимуля­ цией диуреза. В составе гидратационной терапии соотношение между кол­ лоидами и кристаллоидами составляет в первые 6 дней 2 : 1 , затем в течение

6 дней — 1:1, в последующие — 1:1,5. С целью ликвидации острой гипопро­ теинемии и гипоальбуминемии применяют растворы плазмы, протеина и альбумина. Кроме того, для повышения КОД используют растворы полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза и желатиноля. Низкие значения КОД при сепсисе объясняются не только повышенной проницаемостью сосуди­ стой стенки и недостаточностью лимфатического возврата белка в сосудис­ тое русло, но и нарушением равновесия между синтезом и распадом белка

иразвитием так называемого септического аутоканнибализма.

Вкомплексное лечение больных входят также дигитализация, гепаринотерапия (до 20 ООО ЕД/сут), антиагреганты (трентал, ксантинола никотинат), антипиретики, ингибиторы протеаз (гордокс), салуретики, витамины. При пневмонии соблюдают общие принципы лечения дыхательной недо­ статочности.

Общеукрепляющая терапия складывается из многих элементов: хороше­ го ухода, полноценного высококалорийного питания с большим содержа­ нием витаминов, применения анаболических стероидных гормонов, допол­ нительной витаминотерапии, парентерального питания.

При сепсисе, как правило, возникает необходимость лечения кортикостероидными гормонами в связи с появлением аллергических реакций. Преднизолон или гидрокортизон лучше применять под контролем уровня гормонов. Однако можно ориентироваться и на клинические данные. Наи-

758