Akusherstvo_Savelyeva_G_M_2000

спонтанный рефлекс Моро, реже горизонтальный или вертикальный нис­ тагм глазных яблок. Указанные симптомы обратимые и в первые часы жизни не должны рассматриваться как признак церебральной патологии. У неко­ торых детей, помимо указанных изменений неврологического статуса, от­ мечаются повторные срыгивания околоплодными водами. При стабильном состоянии к концу 2-го часа жизни вопрос о его переводе должен решаться в общем порядке. Легкая асфиксия обычно не является противопоказанием к переводу ребенка в отделение совместного пребывания "мать и дитя".

А с ф и к с и я с р е д н е й т я ж е с т и (оценка по шкале Апгар 4—5 бал­ лов через 1 мин после рождения). У большинства детей, родившихся в этом состоянии, отмечается централизация кровообращения той или иной степе­ ни выраженности. Это неблагоприятно сказывается на функциональном состоянии почек, печени, желудочно-кишечного тракта. Кроме того, отме­ чаются более выраженные нарушения функции ЦНС. Помимо синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, у части детей отмечаются синдром угнетения нервно-рефлекторной деятельности и судорожный син­ дром. Для таких детей характерны нестабильная терморегуляция, мрамор­ ный рисунок кожного покрова, избыточная продукция слизи в дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте, нарушение перистальтики, срыгива­ ния, анурия или олигурия. В связи с этим течение периода адаптации таких детей к внеутробной жизни во многом зависит от создания благоприятных условий выхаживания (в кувезе), обеспечения дополнительным кислородом при нагрузке, очистительной клизмы, периодического отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и желудка, отсрочки на 6—8 ч первого кормле­ ния, а при выраженной дезадаптации — поддерживающей инфузионной те­ рапии и частичного парентерального питания.

Т я ж е л а я а с ф и к с и я (оценка по шкале Апгар 0—3 балла через 1 мин после рождения). У детей этой группы можно выявить нарушения функции практически всех органов и систем организма. В первые часы жизни ребенок может находиться в прекоматозном состоянии или коме, на этом фоне часто отмечается развитие гипертензионного и судорожного синдромов. Как пра­ вило, у таких детей регистрируются синдромы дыхательной, сердечно-сосу­ дистой и острой почечной недостаточности, геморрагический синдром, син­ дром срыгивания. У некоторых детей отмечается клиническая картина шока. Биохимические анализы крови позволяют выявить выраженные метаболи­ ческие нарушения, требующие коррекции.

Оказание помощи новорожденным, родившимся в асфиксии, должно проводиться в соответствии с приложением 1 к Приказу министра здраво­ охранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 372 от 28 декабря 1995 г. "Первичная и реанимационная помощь новорожден­ ному в родильном зале".

При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале следует строго соблюдать следующую последовательность действий:

1)прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению;

•2) оценка состояния ребенка сразу после рождения;

3)восстановление свободной проходимости дыхательных путей;

4)восстановление адекватного дыхания;

5)восстановление адекватной сердечной деятельности;

6)введение лекарственных средств.

729

В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии может быть спрог­ нозировано заранее на основе анализа антенатального и интранатального анамнеза, однако иногда ребенок все-таки рождается в асфиксии. В связи

сэтим процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:

1)создание оптимальной температурной среды для новорожденного ребенка;

2)подготовку оборудования для реанимационных мероприятий;

3)обеспечение присутствия при родах хотя бы одного специалиста, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объе­ ме; один или два других подготовленных члена дежурной бригады должны быть наготове на случай экстренной ситуации. Когда прогно­ зируется рождение ребенка в тяжелой асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (же­ лательно, чтобы это были неонатолог и детская медицинская сестра).

При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опирать­ ся на выраженность признаков живорожденности: самостоятельное дыха­ ние, сердцебиение (ЧСС), пульсация пуповины, произвольные движения мышц. В отсутствие всех 4 признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ему необходимо оказать первич­ ную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимаци­ онных мероприятий зависят от выраженности 3 основных признаков, ха­ рактеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного ре­ бенка: самостоятельного дыхания, ЧСС и цвета кожного покрова.

Оказание первичной помощи ребенку, родившемуся в асфиксии, начи­ нают с быстрейшего обеспечения внешнего дыхания, что достигается осво­ бождением дыхательных путей от слизи. Осторожное отсасывание катетером содержимого полости рта начинают еще при появлении головы ребенка в родовых путях или сразу после рождения. В отсутствие самостоятельного дыхания используют метод активной тактильной стимуляции — щелчок по подошве или энергичное раздражение кожи спины.

При тяжелой асфиксии указанные методы неэффективны, в связи с чем целесообразно, не теряя времени, приступить к проведению искусственной вентиляции легких. В случае выявления в околоплодных водах или в рото­ глотке мекония незамедлительно необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева.

В конце первого этапа реанимации, который не должен превышать 25 с, необходимо оценить дыхание ребенка.

Адекватное дыхание, ЧСС более 100 в 1 мин, розовый оттенок или легкий цианоз кожных покровов свидетельствуют об эффективности прово­ димых мероприятий и возможности их прекращения. Тем не менее наблю­ дение за новорожденным должно продолжаться.

Отсутствие адекватного дыхания, цианоз, выраженные изменения ос­ новных лабораторных показателей, в первую очередь гематокрита, гемогло­ бина, рН и газового состава крови, определяют необходимость расширения комплекса мероприятий с проведением масочного дыхания с использовани­ ем мешка Амбу. Первоначально (первые 3—5 вдохов) давление может со­ ставлять 30—50 см вод. ст., в последующем — не более 20 см вод. ст. Частота

730

дыхания 30—50 в I мин. Как правило, используется 60 % кислородно-воз­ душная смесь.

Неэффективность вентиляции мешком и маской определяет необходи­ мость длительной дыхательной терапии и перевод на аппаратное дыхание, для чего проводится интубация трахеи.

Диаметр интубационной трубки определяется массой тела новорожден­ ного: до 1 кг — 2,5 мм, от 1 до 2,5 кг — 3 мм, более 2,5 кг — 3,5 мм.

Параметры ИВЛ: частота дыхания около 40 в 1 мин, давление на вдохе около 20 см вод. ст., на выдохе — 2—4 см вод. ст., соотношение вдох:выдох вначале 1:1 и затем 1:2.

Одновременно с ИВЛ осуществляют коррекцию гемодинамических и

метаболических расстройств.

При ЧСС менее 80 в 1 мин необходимо проведение наружного массажа сердца. Если в течение 60 с непрямого массажа сердца эффекта нет, то следует стимулировать сердечную деятельность введением 0,01 % раствора адреналина (0,1 мл на 1 кг массы тела). Рассчитанную дозу адреналина разводят равным количеством изотонического раствора натрия хлорида и вводят эндотрахеально или в вену пуповины. При необходимости повторные (до 3 раз) введения осуществляют с интервалом 5 мин.

За детьми, перенесшими асфиксию средней тяжести и тяжелую, должны ухаживать наиболее опытные и квалифицированные медицинские сестры. Этим детям требуется особенно бережное отношение при выполнении ос­ новных медицинских процедур, а воздействия, стимулирующие ЦНС (гор­ чичники, интенсивная перкуссия грудной клетки и др.), противопоказаны. Ввиду выраженных нарушений микроциркуляции в первые сутки жизни (по крайней мере в первые 12 ч) нецелесообразно проведение внутримышечного введения лекарственных препаратов и их введение в желудок. До тех пор пока ребенок находится в тяжелом состоянии, необходимо отдавать пред­ почтение внутривенному пути введения препаратов. При этом внутривенное введение жидкости должно осуществляться равномерно в течение суток. Растворы вводят в периферические вены головы и конечностей (пункция вен должна проводиться сразу после согревания ребенка), а при выраженном венозном застое или низком артериальном давлении — в пупочную вену. Катетеризацию пупочной вены и уход за венозным катетером необходимо проводить при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Однако даже при этих условиях использование для введения растворов пупочной вены может привести к ряду серьезных осложнений (тромбоэмболия, пор­ тальная гипертензия, сепсис). Поэтому, как только произойдет стабилизация гемодинамики ребенка (обычно в первые часы — в первые сутки жизни), необходимо произвести пункцию одной из периферических вен и удалить катетер из пупочной вены. В редких случаях (длительное сохранение низкого

артериального давления, необходимость полного парентерального питания) производят пункцию подключичной, яремной или бедренной вен.

Необходимо, чтобы ребенок находился в нейтральной температурной среде. С этой целью используют инкубаторы (кувезы) или (при использо­ вании детских кроваток) источники лучистого тепла и грелки. Для контроля за адекватностью температурного режима показано ректальное измерение температуры каждые 4 ч на протяжении первых нескольких суток жизни или непрерывное наблюдение за температурой тела при помощи кожного датчика.

731

Обычно внутривенное введение Ш % раствора глюкозы из расчета 60— 70 мд/кг/сут обеспечивает физиологическую потребность в воде, в энергии

на протяжении первых 2—3 сут жизни Вместе с тем во избежание усиления отека (набухания) вещества головного мозга в первые сутки жизни доно­

шенным и недоношенным детям с массой более 1500 г целесообразно ограничить объем вводимой жидкости до 35—120 мл/кг в сутки. В после­ дующие сутки инфузионная терапия носит поддерживающий характер. Ее основная цель — поддержание биохимического гомеостаза организма но­ ворожденного.

В отсутствие контроля за уровнем электролитов в крови парентеральное введение кальция проводят, начиная с первых суток жизни, с целью про­ филактики ранней гипокальциемии. Для этого используется 10 % раствор кальция глюконата. Парентеральное введение натрия начинают с момента установления адекватного диуреза (обычно не ранее 2—3-х суток жизни), парентеральное введение калия — на одни сутки позже (с 3—4-х суток жизни). Физиологическая потребность в натрии составляет 2—3 мэкв/кг в сутки (у глубоконедоношенных — до 4 мэкв/кг в сутки). Физиологическая потребность в калии — 1 — 2 мэкв/кг в сутки (у глубоконедоношенньгх до 3 мэкв/кг в сутки). Потребность в кальции составляет 0,45—0,9 мэкв/кг в сутки.

По мере стабилизации состояния ребенка (обычно ко 2-м — началу 3-х суток жизни) после проведения пробного питания водой и 5 % раствором глюкозы через зонд показано проведение энтерального питания.

Необходимо помнить, что реанимация в родильном зале является лишь

первым этапом оказания помощи детям, родившимся в асфиксии. Дальней­ шее наблюдение и лечение проводят по возможности в отделении (палате) интенсивной терапии, куда ребенка переводят с соблюдением необходимых правил транспортировки сразу по окончании реанимационных мероприя­ тий. При неадекватном самостоятельном дыхании, шоке, судорогах и цент­ ральном цианозе транспортировку новорожденного в отделение (палату) интенсивной терапии осуществляют, не прекращая ИВЛ, начатую в родиль­ ном зале.

Все дети независимо от степени тяжести перенесенной асфиксии нуж­ даются в динамическом наблюдении в первые дни после рождения.

26.2.3. Инфекционные заболевания у новорожденных

Внутриутробное инфицирование нередко приводит к заболеванию новорож­ денных. Клиническое проявление заболевания зависит от возбудителя, вре­ мени и пути инфицирования. Инфекций, передающихся от матери к плоду, существует больше, чем включено в традиционную аббревиатуру TORCH

(см. Внутриутробная инфекция).

U и т о м е га л о в и р у с н а я и н ф е к ц и я . Клиническая картина у новорожденных характеризуется значительным полиморфизмом симптомов. Наряду с острым течением заболевания, проявляющимся ранним появлени­ ем желтухи, гелатоепленомегалией, геморрагическим синдромом, выявля­ ются случаи бессимптомного течения, для которых характерна лишь легкая неврологическая симптоматика При этом такие осложнения, как сенсорная глухота, грубая задержка нервно-психического развития ребенка, выявляют­ ся в более поздние периоды жизни.

У новорожденных с врожденной цитомегаловирусной инфекцией виру-

732

сы обнаруживаются в моче, слюне, спинномозговой жидкости. Для диагнос­ тики необходимо собрать слюну в емкость со средой для культивирования вируса. Мочу и другие материалы следует посылать в лабораторию в охлаж­ денном виде.

С иелью диагностики проводится определение специфических ЦМВантител класса ]gM. Кроме того, используется электронно-микроскопичес­ кое исследование слюны, осадка мочи или ткани печени. Наличие частиц вируса подтверждает диагноз.

Эффективной специфической противовирусной терапии нет. Назначе­ ние ганцикловира новорожденным положительного результата не дало. Для уменьшения выраженности виремии рекомендовано использовать специфи­ ческий антицитомегаловирусный иммуноглобулин по схеме.

П р о с т о й г е р п е с . Известны 2 ссротипа простого герпеса: I и II. Клинически заболевание может протекать бессимптомно (очень редко),

с локализованными поражениями кожи или глаз. Диссеминированный про­ цесс может проявляться признаками, характерными для сепсиса. Для изо­ лированного поражения ЦНС характерны лихорадка, вялость, плохой аппе­ тит, гипогликемия, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбуди­ мости, за которым следуют некупирующиеся фокальные или генерализо­ ванные судороги.

Везикулярные элементы на слизистых оболочках и коже являются важ­ ным доказательством заболевания.

Для диагностики заболевания исследуют содержимое везикул или по­ врежденных участков кожи в мазке по Тзанку для выявления гигантских многоядерных клеток или прямым иммунофлюоресцентным методом для обнаружения антигена вируса простого герпеса.

Лечение — при всех клинических формах неонатальной герпетической инфекции, включая изолированное поражение кожи, обязательно назнача­ ется "Ацикловир".

При генерализованной форме, герпетическом поражении ЦНС или офтальмогерпесе ацикловир вводят в дозе 60—90 мг/кг массы тела в сутки внутривенно. Суточная доза делится на 3 введения через каждые 8 ч. Длительность курса не менее 14 дней.

При изолированном поражении кожи — доза 30 мг/кг массы тела в сутки внутривенно. Суточную дозу делят также на 3 введения. Курс лечения 10—14 дней.

В комплексной терапии используют реаферон в дозе 100—150 тыс. МЕ/кг 2 раза в сутки через 12 ч в течение 5 дней в свечах, иммуноглобулин с высоким титром противогерпетических антител.

Определение уровня противогерпетических антител у матери и ребенка не имеет диагностической ценности.

Т о к с о п л а з м о з . При позднем заражении, когда первые симптомы выявляются после рождения, заболевание протекает в виде генерализован­ ного процесса с интоксикацией, желтухой, гепатоспленомегалией.

Диагностика: выявление возбудителя в нативном или окрашенном по Романовскому—Гимзе препарате осадка спинномозговой жидкости после центрифугирования, в периферической крови, моче, мокроте; проведение серологической пробы Себи на—Фельдмана или кожной пробы с токсоплазмином.

733

Для лечения токсоплазмоза используют пириметамин в комбинации с сульфаниламидными препаратами.

Сульфадимезин назначают в дозе 1 г 2 раза в сутки, пириметамин (хлорифин) — 25 мг 2 раза в сутки. Проводят 2—3 курса по 7—10 дней с перерывами 10 дней.

Л и с т е р и о з . У новорожденных клиническая картина врожденного листериоза проявляется аспирационной пневмонией и нарушением мозго­ вого кровообращения. Часто поражаются орган слуха (отит), ЦНС (менингеальные явления) и печень. Нередко выявляются характерные кожные высыпания: папулы величиной с булавочную головку или просяное зерно с красным ободком по периферии, локализующиеся на спине, ягодицах и конечностях. Подобные высыпания при осмотре можно увидеть на слизи­ стой оболочке глотки, зева, конъюнктиве. При бактериологическом иссле­ довании возбудителя инфекции удается получить из содержимого кожных папул, мекония, мочи и цереброспинальной жидкости. Лечение проводят антибиотиками (ампициллин).

К р а с н у х а . Диагноз краснухи у новорожденного ставится на основании клинических симптомов и лабораторных данных (выделение вируса из мочи и фарингеального секрета). Важным диагностическим тестом является выяв­ ление специфических краснушных IgM-антител в крови новорожденного.

Специфической терапии нет.

Инфекционные заболевания новорожденных бактериальной этиологии. К бактериальным инфекционным заболеваниям новорожденных относятся болезни кожи, мастит, омфалит, пневмония, конъюнктивит, сепсис и ме­ нингит, реже — артрит и остеомиелит. Источниками инфекции могут быть больные мать, персонал, новорожденные, плохо обработанный инструмен­ тарий. Гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных детей харак­ теризуются наличием местных признаков воспаления различной степени выраженности, симптомокомплексом инфекционного токсикоза, наличием изменений, характерных для воспалительного процесса, в общем и(или) биохимическом анализах крови, общем анализе мочи (при инфекции орга­ нов мочевыводяшей системы), спинномозговой жидкости (при нейроинфекции), выявлением патологии при тех или иных инструментальных методах обследования (УЗИ, рентгенография и др.).

Наиболее распространенными инфекционными заболеваниями кожи являются стафилодермии (везикулопустулез, пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера, псевдофурункулез Фигнера, мастит но­ ворожденных, некротическая флегмона новорожденных).

При везикулопустудезе на коже естественных складок, головы, ягодиц появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки размером до не­ скольких миллиметров, заполненные прозрачным, а затем мутноватым содер­ жимым вследствие воспаления в устьях меракринных потовых желез. Везикулы лопаются через 2—3 дня после появления, а эрозии покрываются сухими корочками, не оставляющими после отпадения рубцов или пигментации.

При пузырчатке новорожденных на фоне эритематозных пятен появля­ ются пузырьки до 0,5—1 см в диаметре, с серозно-гнойным содержимым, с незначительно инфильтрированным основанием и венчиком гиперемии во­ круг пузыря и находящиеся в разных стадиях развития. После вскрытия пузырьков образуются эрозии. При злокачественной форме пузырчатки появляются фликтены (пузыри преимущественно больших размеров —•

734

до 2—3 см в диаметре). Кожа между отдельными пузырями может слущиваться. Общее состояние новорожденного тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Эксфолиативный дерматит Риттера вызывается госпитальными штам­ мами золотистого стафилококка, продуцирующего экзотоксин эксфолиатин. В конце 1-й — начале 2-й недели жизни появляются покраснение, мокнутие кожи, образуются трещины в области пупка, паховых складок, вокруг рта. Яркая эритема быстро распространяется на кожу живота, туловища, конеч­ ностей, где впоследствии появляются вялые пузыри, трещины, слущивается эпидермис и остаются обширные эрозии. Общее состояние больных тяже­ лое. Через 1—2 нед от начала заболевания вся кожа новорожденного стано­ вится ги перемиро ванной, на больших участках образуются эрозии вследст­ вие скопления экссудата под эпидермисом. Затем эпидермис отслаивается, присоединяются симптомы обезвоживания организма. При благоприятном исходе заболевания эрозивные поверхности эпителизируются без образова­ ния рубцов или пигментации.

Псевдофурункулез Фигнера может начинаться так же, как и везикулопустулез, с последующим распространением воспаления на всю потовую желе­ зу. Характеризуется появлением подкожных узлов до 1 — 1,5 см в диаметре багрово-красного цвета, в центре которых в дальнейшем появляется гнойное содержимое. Наиболее частая локализация — кожа волосистой части голо­ вы, задней поверхности шеи, спины, ягодиц, конечностей.

Мастит новорожденных обычно развивается на фоне физиологического нагрубания молочных желез. Клинически проявляется увеличением и ин­ фильтрацией одной молочной железы, гиперемия кожи над железой может появляться несколько позже, однако без лечения усиливается; возникает флюктуация. Пальпация болезненна, из выводных протоков железы спон­ танно или при пальпации выделяется гнойное содержимое.

Одним из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний ново­ рожденных является некротическая флегмона, которая начинается с появле­ ния на коже плотного на ощупь красного пятна. Очаг поражения быстро распространяется, при этом гнойное расплавление подкожной клетчатки опережает скорость изменения кожи за счет богатой сети лимфатических сосудов и широких лимфатических щелей. В альтеративно-некротической стадии через 1—2 дня пораженные участки кожи приобретают багрово-си­ нюшный оттенок, в центре отмечается размягчение. В стадии отторжения

происходит омертвение отслоенной кожи, после ее удаления возникают раневые поверхности с подрытыми краями и гнойными карманами. В стадии репарации происходят развитие грануляций и эпителизация раневой поверх­ ности с последующим образованием рубцов.

Среди стрептодермий наиболее часто встречаются рожистое воспаление (появление очага локальной гиперемии неправильной формы с фестонча­ тыми краями, инфильтрация кожи и подкожной клетчатки, отграничительный валик отсутствует, измененная кожа теплая на ощупь, поражение бы­ стро распространяется на другие участки кожи) и интертригинозная стрептодермия (резко отграниченная гиперемия за ушами и в естественных складках с трещинами, фликтенами, сменяющимися впоследствии отрубевидным шелушением).

Лечение заключается в удалении гнойничков стерильным материалом, смоченным в 70 % растворе спирта, местной обработке 1—2% спиртовыми

735

растворами анилиновых красителей, применением гигиенических ванн с дезинфицирующими средствами (раствор калия перманганата 1:10 ООО), целесо­ образно проведение УФО. При ухудшении общего состояния ребенка, наличии инфекционного токсикоза показана антибактериальная терапия, при возник­ новении инфильтрации и флюктуации — консультация детского хирурга.

С р е д и з а б о л е в а н и й с л и з и с т ы х о б о л о ч е к у новорожден­ ных чаще всего наблюдаются конъюнктивиты. При конъюнктивитах, как

правило, отмечаются двустороннее поражение с гнойным отделяемым, отек и гиперемия конъюнктивы и век. Лечение определяется типом возбудителя инфекционного процесса (стафилококки, хламидии, гонококки и др.).

Особо следует выделить и н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я пупоч ­ но й ранки . Катаральный омфалит характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением сроков ее эпителизации. Возможны легкая гиперемия и незначительная инфильтрация пупочного кольца. При этом состояние новорожденного ребенка обычно не нарушено, изменений в анализе крови нет, пупочные сосуды не пальпируются. Лечение местное: обработка пупочной ранки 3—4 раза в сутки 3 % раствором пере­ киси водорода, затем 70 % раствором этилового спирта и раствором калия перманганата, а также УФО на область пупочной ранки.

При гнойном омфалите заболевание начинается обычно к концу 1-й недели жизни с катаральных изменений в области пупочной ранки, затем появляются гнойное отделяемое из пупочной ранки, отек и гиперемия пупочного кольца, инфильтрация подкожной клетчатки вокруг пупка, а также симптомы инфекционного поражения пупочных сосудов. При тром­ бофлебите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. В случае громбартериита пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца, при этом на дне пупочной ранки может появляться гнойное отделяемое. Помимо местной обработки, обязательно проведение антибактериальной терапии.

Наличие инфекционного очага любой локализации обусловливает не­ обходимость исключить у данного ребенка сепсис, при этом тактика лечения новорожденного с локализованным гнойно-воспалительным заболеванием должна быть комплексной.

Сепсис является наиболее тяжелым инфекционно-воспалительным забо­

леванием детей в период новорожденное™. Частое развитие септического процесса у новорожденных связано с анатомо-физиологическими особен­ ностями организма, незрелостью систем и органов, в первую очередь ЦНС, особенностями гуморального и клеточного звеньев иммунитета.

Инфицирование новорожденного может произойти в анте-, интранатальном или раннем неонатальном периодах. В зависимости от срока ин­ фицирования различают внутриутробный и постнатальный сепсис. Одним из факторов, способствующих развитию сепсиса у новорожденных, является проведение реанимационных мероприятий при рождении ребенка и в пер­ вые дни жизни. Недоношенность и незрелость представляют собой благо­ приятный фон для развития септического процесса.

При сепсисе у новорожденных детей входными воротами инфекции чаще всего являются пупочная ранка, кожный покров и слизистые оболоч­ ки, травмированные в месте инъекций, катетеризации, интубаций и т.д., кишечник, легкие, реже мочевыводящие пути, среднее ухо, глаза. При невозможности установить входные ворота инфекции диагностируют криптоге нный сепсис.

736

По клинической картине сепсис новорожденных иногда бывает трудно дифференцировать от патологических состояний не инфекционной природы. Отмечается нестабильность температуры тела (гипоили гипертермия). До­ полнительными признаками могут быть вялое сосание или отсутствие соса­ тельного рефлекса, срыгивания и рвота, учащение и разжижение стула, вздутие живота, апноэ, респираторный дистресс-синдром (признаки дыхательной не­ достаточности), периоральный и периорбитальный цианоз, гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки), желтуха, мраморность кожи, вялость, гипотония, судороги. Выбухание, напряженность переднего (большого) род­ ничка и ригидность затылочных мышц у новорожденных детей не являются надежными признаками (обязательными симптомами) менингита. Наиболее тяжелая форма — молниеносный сепсис (септический шок). Для недоно­ шенных детей более типично подострое (затяжное) течение сепсиса.

При подозрении на сепсис необходимо:

•провести микробиологические исследования с посевом на стериль­ ность и окраской по Граму крови, спинномозговой жидкости, мочи, отделяемого из трахеи и инфекционных очагов. Положительные ре­ зультаты посева крови на инфекцию у ребенка, с клиническими проявлениями гной но-воспалительного заболевания, инфекционного токсикоза, а также характерные изменения лабораторных показателей и изменений, выявленных при инструментальных исследованиях, по­ зволяют врачу подтвердить диагноз сепсиса;

•провести исследование спинномозговой жидкости: окраска по Граму, определение количества клеток, содержания белка, глюкозы. Жид­ кость может быть мутной в результате пролиферации бактериальных клеток в отсутствие плеоцитоза. Отсутствие каких-либо патологичес­ ких изменений в спинномозговой жидкости при первой люмбальной пункции встречается менее чем у 1 % новорожденных с менингитом. Низкий уровень глюкозы и повышение количества полиморфно-ядер­ ных лейкоцитов возможно при внутри желудочковом кровоизлиянии. Для подтверждения вентрикулита у детей с гидроцефалией может потребоваться пункция желудочков мозга;

•провести исследование аспирата из трахеи. Наличие лейкоцитов и бактерий в аспирате из трахеи в первые часы жизни позволяет пред­ положить внутриутробное инфицирование;

•определить количество лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, лейкоцитарную формулу. Отсутствие изменений этих показа­ телей не исключает полностью диагноз сепсиса. Лейкопения и нейтропения (увеличение доли юных форм) с соотношением незрелых форм и общего числа нейтрофилов более 0,2 позволяет предположить сепсис, но может встречаться и у недоношенных новорожденных из группы высокого риска (подвергшихся тяжелому родовому стрессу). Тромбоцитопения может встречаться при сепсисе как в случае раз­ вития ДВС-синдрома, так и без него. Скорость оседания эритроцитов

!при сепсисе может увеличиваться более 15 мм/ч, однако этот признак не является обязательным;

•провести рентгенографию грудной клетки. Рентгенологическая кар­ тина при пневмонии может быть сходной с таковой при болезни гиалиновых мембран;

737

•исследовать мочу: микроскопия и посев с определением чувствитель­ ности обнаруженной микрофлоры к антибиотикам;

•выполнить лимулюс-лизат-тест, который позволяет верифицировать наличие эндотоксинемии при сепсисе, вызванном грамотрицательной условно-патогенной флорой, особенно при госпитальных инфекциях, развившихся после первой недели жизни.

Тактика лечения новорожденного с сепсисом заключается в организа­ ции оптимального ухода и кормления, назначении рациональной антибакте­ риальной терапии (стартовая схема предполагает использование цефалоспоринов второго поколения в сочетании с аминогликозидами в возрастных дози­ ровках, далее смена антибиотиков проводится в соответствии с результатами

микробиологических исследований и с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам; при менингите необходимо учитывать способность антибиотиков проникать через гематоэнцефалический барьер); проведении необходимой посиндромной терапии — коррекция имеющихся синдромов дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, надпочечниковой, печеночной недостаточности, гематологических нарушений (наиболее часто ДВС-синдром, анемия, тромбоцитопения), неврологических синдромов; проведении адекватной гидратационной терапии с целью дезинтоксикации, частичного или полного парентерального питания, при необходимости вос­ полнения объема циркулирующей крови, коррекции микроциркуляторных и метаболических нарушений. С целью иммунокоррекции наиболее показа­ ны переливание свежезамороженной плазмы (при идентификации возбуди­ теля — гипериммунной), лейкоцитной массы. Необходимы также поддержа­ ние и коррекция нормального биоценоза кишечника на фоне и после проводимой антибактериальной терапии (назначают бифидумили лактобактерии по 5 доз 2—3 раза в день, а также используют поливалентный пиобактериофаг или моновалентные бактериофаги — стрептококковый, ста­ филококковый, синегнойный, клебсиеллезный, коли-протейный и т.д.).

26.2.4. Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь развивается вследствие изоиммунизации, вызван­ ной несовместимостью крови матери и плода. В 80—85 % случаев причиной

болезни является изо иммунизация по резус-фактору, в 20—15 % — по сис­ теме АВО.

Выделяют анемическую, желтушную и отечную формы болезни. Анемическая форма с первых часов жизни проявляется бледностью кож­

ного покрова, гиподинамией, увеличением печени и селезенки. В крови снижен уровень гемоглобина.

Желтушная форма клинически характеризуется ранним появлением жел­ тухи, увеличением размеров печени и селезенки. Как правило, желтушная форма сопровождается анемией.

Наиболее тяжелой формой болезни, часто заканчивающейся внутриут­ робной гибелью плода, является отечная форма. Наблюдается общий отек, практически все полости (брюшная, плевральная) заполнены жидкостью, печень и селезенка больших размеров. Желтуха выражена незначительно вследствие наличия большого количества жидкости в организме.

738