Akusherstvo_Savelyeva_G_M_2000

выведения плода из матки являются не­ достаточный разрез на матке или перед­ ней брюшной стенке, крупные размеры плода, сросшаяся двойня и др. При не­ достаточном разрезе передней брюшной стенки следует увеличить разрез, при не­ достаточном разрезе на матке — сделать разрез на матке в виде перевернутой буквы Т.

Пуповину рассекают между зажима­ ми и ребенка отдают акушерке. После пересечения пуповины для профилакти­ ческой цели матери внутривенно вводят один из антибиотиков широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вво­ дят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина и 1 мл (5 ЕД) окситоцина внутри­ венно капельно. Кроме того, необходи­ мо захватить края раны, особенно в об­ ласти углов зажимами Микулича. Потя­

гиванием за пуповину удаляют послед. В любом случае, отделилась плацента самостоятельно или была отделена рукой, необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.

Рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, дексон, монокрил, полисорб, капроаг, супрамид, хромированный кетгут и др.): первый ряд — слизисто-мышечный, второй ряд — мышечно-мышечный (рис. 25.41). При наложении третьего ряда восстанавливают целость пузыр­ но-маточной складки. Непрерывный шов накладывают в виде обвивного или скорняжного (по Шмидену). Первый и последний швы при зашивании раны на матке необходимо накладывать латеральнее угла раны с гемостатической целью.

Некоторые авторы не рекомендуют прокалывать слизистую оболочку при зашивании раны на матке, но при указанной методике возможно кровотечение в послеоперационном периоде.

При развернутом нижнем сегменте матки (нет варикозного расширения вен) целесообразно накладывать непрерывный однорядный шов и перитонизировать пузырно-маточной складкой. При наложении однорядного шва на матке отмечается лучшее кровоснабжение, меньше затрачивается шовно­ го материала, лучше заживает рана, чем при двухрядном шве.

После ревизии и туалета брюшной полости брюшную стенку зашивают наглухо. На кожу обычно накладывают непрерывный косметический шов.

О с л о ж н е н и я . Во время операции кесарева сечения в нижнем сег­ менте поперечным разрезом возможны ранение предлежащей части плода, продление разреза матки в латеральную сторону и ранение сосудистого пучка, кровотечение из околоматочной клетчатки, ранение мочевого пузыря

699

и кишечника, особенно при наличии спаечного процесса, гипотоническое кровотечение, гематурия вследствие сдавления мочевого пузыря (чаще зер­ калом) во время операции и др.

M.Stark (1994) предложил несколько видоизмененную методику прове­ дения операции кесарева сечения в нижнем сегменте. Автор рекомендует рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel—Cohen (1972). Затем рассекают пузырно-маточную складку; разрез нижнего сегмен­ та матки производят в поперечном направлении до крайних точек перифе­ рии головки. Вскрывают плодный пузырь и обычным путем извлекают головку и весь плод. Пережимают и рассекают пуповину. Рукой удаляют плаценту. В это время анестезиолог внутривенно вводит 10 ЕД окситоцина или 0,5 мг эргометрина. Автор рекомендует выводить матку из брюшной полости и проводить ее массаж. При необходимости осуществляют расши­ рение цервикального канала для оттока лохий. Рану на матке восстанавли­ вают однорядным непрерывным хромированным кетгутом № 1 или викриловым швом с захлестом по Ривердену. Перитонизацию раны на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ривердену, кожу зашивают отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3—4 шва на разрез). Между швами края раны на 5—10 мин соединяют зажимами Allis и затем их снимают.

Преимущества метода заключаются в быстроте выполнения операции, меньшей кровопотере и более легком извлечении плода, меньшей болезнен­ ности после операции, меньшем риске развития тромбоза и инфекции, уменьшении койко-дня.

Истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки.

В некоторых случаях (недоношенная беременность, когда не развернут ниж­ ний сегмент) выполняют истмико-корпоральное кесарево сечение с про­ дольным разрезом. Перед рассечением матки вскрывают пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря отслаивают книзу. Рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте и теле матки длиной примерно 12 см. После извлечения плода рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, монокрил, дексон и др.). Перитонизацию производят пузыр- но-маточной складкой.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной

полости. Чревосечение проводят нижнесрединным разрезом или по Пфанненштилю. Париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении над дном мочевого пузыря в непосредственной близости от нижнего сегмента матки. После вскрытия брюшной полости вставляют широкое надлобковое зеркало и обнажают пузырноматочную складку. Отступя 0,5—1 см от края мочевого пузыря, прилегающего к матке, пузырно-маточную складку брюшины рассекают ножницами в поперечном направлении почти до круглых связок матки. Нижний листок пузырно-маточной складки вместе с мочевым пузырем тупым путем отслаивают вниз от нижнего сегмента матки на расстояние 2—3 см, верхний листок брюшины, покрывающий матку, — вверх, таким образом, нижний сегмент матки обнажается на высоту 4—5 см. Далее верхний листок пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом соединяют с верхним листком париетальной брюшины передней брюшной стенки, а нижний листок пузырно-маточной складки — с нижним листком париетальной брюшины; концы этих швов (по 2 с обеих сторон) берут на два зажима. Таким образом создается изолированное от брюшной полости "окно", позволяющее мани-

700

пулировать на передней стенке нижнего сегмента матки. Нижний сегмент вскрывают в поперечном направлении, извлекают плод и послед. Края маточной раны ушивают одноили двухрядным викриловым швом. Затем удаляют непрерывный кетгутовый шов, соединяющий верхний край пузырно-маточной складки и париетальной брю­ шины, н верхним листком пузырно-маточной складки закрывают маточный шов, сшивая 3—4 узловыми викриловыми швами края складки с нижним сегментом матки. После удаления нижнего непрерывного кетгутового шва, соединяющего ниж­ ний листок пузырно-маточной складки и париетальной брюшины, нижний листок пузырно-маточной складки непрерывным швом соединяют с брюшиной матки выше первой линии швов перитонизации, т.е. создают двойную перитонизацию операци­ онной раны на матке. Иногда под листки пузырно-маточной складки подводят дренажную трубку и выводят ее через брюшную стенку наружу, К дистальному концу

трубки присоединяют стерильную резиновую грушу в сжатом состоянии, тем самым создается отрицательное давление для активного отсасывания раневого секрета. Кроме этого, в область операционной раны через трубку можно вводить антибио­ тики.

Внебрюшинное (экстраперитонеальное) кесарево сечение. Операцию экстрапери­ тонеального кесарева сечения выполняют по методике Е.Н.Морозова (1974). Перед операцией катетером выводят мочу из мочевого пузыря. Производят разрез передней брюшной стенки по надлобковой складке. Разделяют прямые мышцы живота, пра­ вую прямую мышцу отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правое ребро матки и переходную складку брюшины. Ниже переходной складки брюшины тупо разъединяют рыхлую соединительную ткань до fascia endopelvina, вскрывают ее ножницами и двумя пальцами проходят под пузыр­ но-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левого ребра матки. "Мост", образованный пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря, отводят влево зеркалом и обнажают нижний сегмент матки. Поперечный разрез нижнего сегмента матки производят примерно на 2—3 см ниже переходной складки брюши­ ны. Вскрывают плодный пузырь. Извлекают плод. После пересечения пуповины внутривенно вводят антибиотик широкого спектра действия. В толщу матки вводят метилэргометрин или окситоцин. Удаляют послед. Рукой обследуют полость матки. Разрез на матке восстанавливают двухили однорядным непрерывным швом (викрил, монокрил, дексон, максон и др.). Проводят гемостаз и проверяют целость брюшины. При ее нарушении последнюю восстанавливают. Пузырно-маточную складку и мочевой пузырь "укладывают" в исходное положение. Брюшную стенку восстанавливают послойно.

Преимуществом экстраперитонеального кесарева сечения перед интраперитонеальным являются меньшая длительность операции и величина кровопотери; ис­ ключение попадания околоплодных вод и мекония в брюшную полость; отсутствие опасности ранения кишечника, возможности образования спаек в брюшной полос­ ти; профилактика перитонита; меньшая выраженность болевого синдрома; возмож­ ность раннего вставания после операции (через 8—10 ч); уменьшение частоты паретического состояния кишечника. При нагноении околоматочной или околопу­ зырной клетчатки имеется легкий доступ для опорожнения.

По сравнению с интраперитонеальным кесаревым сечением операция, выпол­ няемая внебрюшинным доступом, является технически более сложной и поэтому может быть рекомендована специалистам, хорошо владеющим оперативной тех­ никой.

При выполнении данной операции возможны ранение мочевого пузыря, вскрытие брюшной полости, иногда возникают затруднения при выведении головки плода.

Противопоказания к экстраперитонеалъному кесареву сечению:

•разрывы матки и несостоятельность послеоперационного рубца на матке;

•преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

701

•предлежание плаценты;

•наличие симптомов острого живота;

•• выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;

•опухоли матки и придатков;

•аномалии развития матки;

•необходимость проведения стерилизации.

Послеоперационное течение и уход. После кесарева сечения роженицу переводят в палату интенсивной терапии. Ведение женщин после операции

кесарева сечения осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей аку­ шерской и экстрагенитальной патологии, метода операции. Целесообразно соблюдение принципов ранней послеоперационной активности. По окон­ чании операции прикладывают пузырь со льдом на нижний отдел живота на 1,5—2 ч.

В послеоперационном периоде, особенно в первые 6—8 ч после опера­ ции, необходимо следить за общим состоянием родильницы, величиной и тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря.

После операции производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови и т.д. Целесообразно мониторное наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, АД и др.) и за дыханием (частота дыхания, минутный объем дыхания, газы крови и др.). Вводят растворы, улучшающие реологи­ ческие свойства крови (реополиглкжин). Инфузионную терапию дополняют растворами глюкозы и хлорида натрия. Общее количество введенной жид­ кости варьирует в зависимости от исходных данных, объема кровопотери и составляет примерно 1500—2000 мл. Количество введенной жидкости кор­ ригируют в зависимости от диуреза. Применяют обезболивающие, утеротонические, спазмолитические средства, витамины, антигистаминные пре­ параты, по показаниям антикоагулянты.

Что касается переливания крови, то показания к нему определяются исходным состоянием женщины до операции, уровнем гемоглобина и гематокритного числа, величиной кровопотери во время операции, частотой пульса, величиной АД и другими факторами. Не следует переливать цельную кровь. При необходимости переливают компоненты крови — эритроцитную массу, свежезамороженную плазму.

Для профилактики инфекционных осложнений после операции кесаре­ ва сечения, кроме случаев аллергии к антибиотикам, во время операции (после пересечения пуповины) всем женщинам вводят внутривенно один из антибиотиков широкого спектра действия (клафоран, цезолин и др.) и про­ должают их введение через 12 и 24 ч после операции. Если женщина не принадлежит к группе высокого риска развития инфекции и температура тела у нее нормальная, то на этом введение антибиотиков обычно прекращают,

ав остальных случаях антибиотикотерапию проводят в течение 5—7 дней.

Впервые 6—8 ч после операции у родильниц могут возникать кровоте­ чения, обусловленные гипотонией матки, нарушением свертывающей сис­ темы крови, задержкой остатков плаценты и плодных оболочек в матке. При кровотечении внутривенно вводят сокращающие матку средства, перелива­ ют плазму, проводят наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование стенок послеродовой матки тупой кюреткой. В случае отсут­ ствия эффекта от проводимых мероприятий показана повторная лапаротомия с экстирпацией матки.

702

На 2-е сутки проводят инфузионную терапию и коррекцию электролит­ ного баланса, применяют прозерин, ставят очистительную клизму, проводят дыхательную гимнастику.

Через несколько часов после операции рекомендуют поворачиваться в постели, двигать руками и ногами. На следующие сутки разрешают садиться и ходить по палате. После кесарева сечения по Джоелу—Кохену вставать можно через 5—6 ч.

На 6—7-е сутки снимают швы с брюшной стенки.

На 8—10-е сутки после операции родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.

Для оценки течения послеоперационного периода, кроме клинического наблюдения, лабораторных данных (анализ крови, мочи), на 5—6-е сутки рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ), которое позволяет судить о размерах матки, величине и содержимом ее полости,

состоянии швов на матке, наличии гематом и т.д. Такое ведение послеопе­ рационного периода применяется у практически здоровых женщин, перене­ сших неосложненное оперативное вмешательство, с гладким послеопераци­ онным течением. Если же у пациентки во время и после операции наблю­ даются осложнения (шок, коллапс, постгеморрагическая анемия, гестоз, воспалительные процессы и т.д.), то указанные мероприятия дополняют комплексом мер, направленных на устранение этих осложнений и их пос­ ледствий.

Кесарево сечение — операция, которая сама по себе приводит к усло­ виям, способствующим подавлению множества защитных механизмов, из­ менению иммунологических показателей, ухудшению местного кровоснаб­ жения вследствие травмирования сосудистой сети, механической травме матки в процессе операции, образованию местных гематом, сером, иногда значительной кровопотере.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться следующие осложне­ ния: раневая инфекция, эндометрит, тромбофлебит, субфебрилитет, субин­ волюция матки, внутренние и наружные кровотечения, гематомы различной локализации, перитонит и др.

Наиболее тяжелым и опасным осложнением является перитонит, час­ тота которого остается довольно высокой (0,5 % ) .

25.9.2. Ближайшие и отдаленные результаты операнда] кесарева сечения

Достижения медицины, правильный выбор метода родоразрешения и метода кесарева сечения, учет показаний и противопоказаний к операции, своевре­ менность ее производства и другие мероприятия позволяют свести перина­ тальную и материнскую смертность после кесарева сечения к минимуму.

Причины материнской смертности можно разделить на две группы: связанные с операцией кесарева сечения (перитонит, тромбоэмболия, ослож­ нения обезболивания, сепсис, кровотечение и др.) и не связанные с операцией кесарева сечения (дородовые кровотечения, эклампсия, заболевания сердеч­ но-сосудистой системы, другие экстрагенитальные заболевания).

Анализ причин перинатальной смертности при абдоминальном родоразрешении показывает, что она главным образом связана с предлежанием

703

плаценты и преждевременной отслойкой нормально расположенной пла­ центы, гестозом беременных, экстрагенитальной патологией, а также с ос­ ложнениями родов, которые привели к гибели плода в связи с несвоевре­ менным выполнением абдоминального родоразрешения (клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, аномалии положения и предлежания плода, гипоксия плода). Перинатальная смертность может быть обуслов­ лена недоношенностью, задержкой развития плода, уродствами, гемоли­ тической болезнью новорожденных, врожденной пневмонией новорожден­ ных и др.

Гинекологическая заболеваемость после перенесенного кесарева сече­ ния чаще наблюдается после корпорального и проявляется нарушением менструального цикла, хроническими воспалительными заболеваниями по­ ловых органов и спаечным процессом в брюшной полости, которые приво­ дят к смещению матки, сращению ее с передней брюшной стенкой, что нередко сопровождается болевым синдромом.

25.9.3.Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности

Этот вид кесарева сечения (малое кесарево сечение) производят при сроке беременности 16—28 нед, главным образом в тех случаях, когда продолжение ее опасно для здоровья женщины (например, не поддающиеся терапии гестозы беременных, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, тяжелые болезни крови и др.). Обычно операцию выпол­ няют по типу корпорального кесарева сечения, производимого с родоразрешающей целью (после вскрытия брюшной полости стенку матки рассекают в продольном направлении). Подготовка к операции, ведение послеопера­ ционного периода и осложнения такие же, как при кесаревом сечении с целью родоразрешения.

25.9.4. Кесарево сечение на мертвой и умирающей беременной

В 1961 г. C.A.Behney привела сводные данные о 135 случаях операции кесарева сечения на мертвой и умирающей беременной женщине, когда удалось извлечь живого ребенка. В 1964 г. M.Vitsky приводит собственные данные о двух случаях кесарева сечения на мертвой женщине. Надо полагать, что в последующие 30 лет этот список значительно возрос. В отечественной литературе подобные сведения практически отсутствуют.

Наиболее частыми причинами смерти матери являются травма, эклампсия, заболевания сердца, кровоизлияние в мозг, тромбоэмболия, заболевания крови, спинальная анестезия и др.

Для результатов подобных операций кесарева сечения большое значение имеет время, прошедшее с момента смерти матери до извлечения ребенка. Прогноз для плода более благоприятен в случаях внезапной смерти матери и неблагоприятен в случаях смерти ее от хронического заболевания и интоксикации. Максимальное время, необходимое для извлечения живого ребенка после смерти матери, составляет 20—25 мин.

Описан случай извлечения живого ребенка через 45 мин после смерти матери от субарахноидального кровоизлияния, которой проводилась искусственная венти­ ляция кислородом через эндотрахеальную трубку. Кесарево сечение должно произ­ водиться корпоральным методом, так как он является наиболее быстрым.

704

Кесарево сечение на умирающей выполняется в тех случаях, когда заболевание матери смертельно и неизбежность близкой смерти несомненна, а плод жизнеспо­ собен. Перед операцией надо убедиться в том, что родоразрешение через естествен­ ные родовые пути невозможно. Если больная находится в сознании, необходимо ее согласие на операцию, а в случае бессознательного состояния следует получить (по возможности) согласие ее близких. Решение вопроса об операции принимается по возможности ex consilio.

Операцию кесарева сечения на умирающей производят с соблюдением всех правил асептики и техники корпоральным методом.

25.10. АКУШЕРСКИЕ РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Кожно-головные щипцы Иванова — Гаусса (рис. 25.42). Показания: кровоте­ чение при частичном предлежании плаценты, не прекращающееся после излития вод.

У с л о в и я : 1) головное предлежание; 2) мертвый плод; 3) соответствие между размерами плода и таза; 4) раскрытие зева матки не менее чем на 2—3 см.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . После обычной подготовки роженицы хирург производит влагалищное исследование и, убедившись в наличии условий к вмешательству, раскрывает влагалище путем введения зеркала с подъемни­ ком. Если плодный пузырь цел, его разрывают и, взяв в складку кожу головки, захватывают ее двузубчатыми мощными щипцами или специаль­ ным инструментом. Роженицу помещают на кровать и к ручке щипцов привязывают бинт, который перебрасывают через блок у ножного конца кровати; к бинту подвешивают груз 400—500 г. При влечении щипцами за кожу головки надо учитывать уровень стояния ее и необходимость соответ­ ствия направления влечения проводной оси таза. Таким образом, если головка находится во входе в таз, то таз роженицы должен быть значительно выше, чем блок.

Подобное вмешательство в большинстве случаев приводит к усилению схваток, прекращению кровотечения (при частичном предлежании плацен­ ты), к скорому рождению плода.

Метрейриз. Это операция, сущность которой заключается в том, что в полость матки вводят резино­ вый баллон (метрейринтер), наполняют стерильным изото­ ническим раствором хлорида натрия. Введенный баллон спо­ собствует постепенному расши­ рению шейки матки.

П о к а з а н и я : 1) поздний искусственный аборт по меди­

705

У с л о в и я : открытие зева на 3—4 см (при закрытом зеве шейку матки расширяют с помощью расширителей Гегара), в отсутствие признаков внутриматочной инфекпии.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Перед операцией метрейринтер заполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы проверить его целость. Потом раствор выливают и пустой баллон, свернутый в виде сига­ ры, с помощью корнцанга вводят в полость матки. Эти манипуляции вы­ полняют при раскрытии шейки матки с помощью влагалищных зеркал и захвате шейки пулевыми щипцами. После введения метрейринтера за внут­ ренний зев корнцанг снимают, а баллон с помощью большого шприца вновь наполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия через отводную трубку. После наполнения метрейринтера отводную трубку закры­ вают зажимом и к ней подвешивают груз (до 400 г). Введенный метрейрин­ тер вызывает усиление схваток и способствует открытию шейки матки. Обычно метрейринтер рождается сам или же его удаляют через 6 ч.

В настоящее время операция метрейриза применяется крайне редко, так как при указанных выше показаниях применяются другие вмешательства или акушерские операции.

25.11.ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

•Плодоразрушающей операцией (эмбриотомия) называется любая опе­ рация, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути.

Основным условием их производства в современных условиях является наличие мертвого плода, однако в крайне исключительных ситуациях эти операции следует предпочесть и при живом плоде. В таких случаях речь идет о тяжелых, несовместимых с жизнью или имеющих крайне неблагоприят­ ный постнатальный прогноз, пороках развития плода (например, выражен­ ные формы гидроцефалии). Кроме того, эмбриотомия производится в экс­ тремальных условиях для спасения жизни матери.

Каждая эмбриотомия в родовспомогательном учреждении подлежит тщательному анализу, так как она, как правило, свидетельствует о недоста­ точной профилактической работе женской консультации (например, несвое­ временная госпитализация беременной с узким тазом, поперечным положе­ нием плода), запоздалой диагностике, организационных дефектах или о неправильном ведении родов.

Разработаны типичные плодоразрушающие операции, К ним относятся краниотомия, клейдотомия, декапитация плода, эвисцерация, спондилотомия, а также эвентерация и экзентерация (эвисцерация).

Краниотомия. Операция состоит из трех этапов: прободения головки (перфорация), разрушения и удаления мозга (эксцеребрация) и извлечения плода при помощи краниокласта (краниоклазия).

П о к а з а н и я к к р а н и о т о м и и :

1)несоответствие между размерами таза матери и головкой плода;

2)неправильное вставление и предлежание головки (передний вид лицевого предлежания, лобное предлежание, заднетеменное встав­ ление);

706

3)тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразре­ шения (тяжелая форма гестоза, декомпенсированный порок сердца и др.);

4)невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании. Указанные обстоятельства являются показаниями к краниотомии, если угроза для роженицы не может быть устранена другим путем, например кесаревым сечением.

У с л о в и я для к р а н и о т о м и и :

1)раскрытие маточного зева не менее чем на 5—6 см;

2)таз женщины не должен быть абсолютно узким;

3)головка плода должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз и помощник обязан также фиксировать ее сверху;

4)отсутствие плодного пузыря (возможна амниотомия).

Установлено, что перфорированная головка всегда быстро конфигури­ руется, опускается в малый таз и при этом значительно ускоряется раскры­ тие зева матки. Однако для извлечения плода после прободения его головки все же необходимо полное раскрытие зева (не меньше 10—12 см).

После краниотомии возможно извлечение плода (доношенного) через естественные родовые пути, если истинная конъюгата больше 6,5 см; если же она равна 6,5 см или меньше, доношенный плод можно извлечь только путем кесарева сечения. При оценке таза важно измерение не только входа, но и выхода из малого таза (воронкообразный таз).

Операцию производят на операционном столе под наркозом. Во время операции хирургу помогают ассистенты (врач, сестра).

Т е х н и к а о п е р а ц и и : 1) операцию начинают после введения ши­ роких зеркал и проводят под контролем зрения; 2) головка должна быть фиксирована как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо).

Первый этап — прободение головки. После соответствующей подготовки вводят зеркала и обнажают волосистый покров головки плода. Фиксируют ее через переднюю брюшную стенку (если головка подвижна или прижата ко входу в малый таз) и через влагалище, захватив кожный покров головки двумя мощными двузубцами (или пулевыми щипцами).

После фиксации головки плода двузубцами скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок (рис. 25.43). При лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу или (что труднее) через твердое небо; при лобном предлежании — через глазницу или лобную кость; при заднем виде перфоратор вводят через рот плода.

Для перфорации головки плода используют два вида перфораторов: Феноменова и Бло (рис. 25.44).

Перфорация производится осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки и нанести роженице опасную травму. После этого обе

707

2 3*

рукоятки перфоратора сближают, острые края копья разводятся в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4—5 разрезов. Раздвинув копья до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 2 пальцев.

Второй этап — разрушение и удаление головного мозга, эксцеребрация.

После прободения головки производят разрушение (с помощью кюретки) и удаление мозга, так как одна перфорация свода черепа не влечет за собой значительного уменьшения объема головки. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга плода. После разрушения мозга его необ­ ходимо удалить из полости черепа. Для этого в настоящее время проводят вакуум-аспирацию.

На этом операция перфорации головки и удаления мозга заканчивается. Если она была произведена при полном или почти полном открытии зева, то пулевые щипцы снимают, зеркала выводят из влагалища и тут же про­ изводят операцию краниоклазии (см. далее). Если же перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, то влагалищные зеркала удаляют, пулевые же щипцы, наложенные на кожу головки, остав­ ляют, кольца их сближают и завязывают марлевым бинтом, который пере­ кидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300—500 г, т.е. за перфорацией головки следует операция наложения

708