Akusherstvo_Savelyeva_G_M_2000

следующим приемом: акушер вводит II или III палец в ротик плода, стараясь согнуть его головку, а ассистент при этом надавливает на головку сверху.

2. Поворот головки подбородком кпереди. Если предотвратить образо­ вание заднего вида не удалось, то предложенные для таких случаев способы извлечения головки редко дают благоприятные результаты. Чаще всего при этом либо происходит интранатальная гибель плода, либо ребенок погибает вскоре после родов от родовой травмы. Тем не менее можно попытаться прибегнуть к одному из следующих приемов: вводят в ротик плода II или III палец и производят сгибание головки, выводят из-под симфиза путем тракции кзади подбородок и личико до образования точки фиксации (gla­ bella) под лобком, затем туловище плода резко отклоняют кпереди и головку выводят над промежностью. Если этот прием не удался, то, удерживая палец во рту, быстро поднимают туловище за ножки кпереди и выводят головку. В этом случае точкой фиксации являются переносица или скуловые кости. Над промежностью выкатывается затылок, а затем при опускании ножек — личико. Если подбородок находится высоко и достичь рта не удается, производят давление на подбородок снизу вверх, стремясь увеличить разги­ бание. В то же время захватывают пальцами второй руки плечики и подни­ мают их резко кпереди. При этом точка фиксации спереди находится на передней поверхности шеи, а над промежностью выкатывается затылок.

Затем ребенка поднимают кпереди и вверх параллельно передней брюш­ ной стенке матери. При этом рождаются личико и подбородок. Если подбо­ родок находится слева или справа от лобкового симфиза, т.е. головка находится в одном из косых размеров, то стремятся повернуть ее в передний вид.

При затруднениях в выведении головки некоторые авторы рекомендуют применять акушерские щипцы, которые накладывают по тем же правилам, что и при головном предлежании. В тех случаях, когда головка находится в полости таза затылком кпереди, тракции совершают книзу, чтобы подзатылочную ямку подвести под нижний край симфиза, после чего направление тракции изменяют кпереди, вращая головку вокруг точки фиксации. Следует отметить, что в настоящее время наложение щипцов на последующую го­ ловку применяется крайне редко. За границей используют специально раз­ работанную для этих случаев модель акушерских щипиов — щипцы Piper.

Осложнения при операции извлечения плода за тазовый конец. 1. Повреж­ дения матери. Разрывы шейки матки. Происходят в тех случаях, когда к операции прибегают в отсутствие полного открытия шейки матки. Насиль­ ственное и настойчивое извлечение плода при этом может привести к разрыву шейки матки и даже к такой серьезной травме, как отрыв шейки матки от сводов влагалища.

Разрывы влагалища и промежности. Быстрое прохождение головки, вве­ дение во влагалище руки, грубые манипуляции по извлечению ручек и головки — главные причины данных осложнений. В некоторой степени мерой профилактики может служить своевременно и в достаточной мере произведенная эпизиотомия.

Травматические повреждения таза. Происходят в случаях, если имеется значительное несоответствие между размерами таза матери и головки плода или применяется слишком грубая и большая сила при экстракции плода за тазовый конец. Чаще повреждается лонное (реже крестцово-подвздошное) сочленение.

2. Повреждения плода. Могут быть различного рода: от небольших

681

ссадин и кровоподтеков до смертельно опасных (разрыв мозжечкового на­ мета, массивные кровоизлияния в головной мозг, переломы костей свода черепа, разрывы печени, селезенки и других органов брюшной полости и т.д.). Наиболее часто наблюдаются различные переломы — плечевой кости, ключиц, предплечий, бедер. Механизм их возникновения изложен ранее и связан в основном с нарушением техники оказания пособия или выполне­ ния операции.

25.8. ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum — пустота; extrahere — вытягивать) — акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет раз­ режения воздуха.

В нашей стране вакуум-экстракция используется в 0,12—0,20 % всех родов и в последнее время отмечается все более редкое ее применение. Низкий процент вакуум-экстракции объясняется расширением показаний к операции кесарева сечения в интересах плода.

У с т р о й с т в о в а к у у м - э к с т р а к т о р а М а л ь м с т р о м а (рис. 25.34,а). Аппарат снабжен комплектом (7 штук) металлических чашечек (колпачков), различающихся диаметром (от 15 до 60 мм). Для экстракции головки доношенного плода используют обычно три большие чашечки (диа­ метром 40—60 мм) с закругленным гладким краем и вогнутой внутренней поверхностью. В центре чашечки имеется отверстие, прикрытое тонкой метал­ лической пластинкой, которая не закрывает отверстие. К пластинке при­ крепляется цепочка, пропущенная через резиновую трубку. Цепочка соеди­ няет чашечку с металлическим краном, служащим для закрепления цепочки. Имеется устройство с вакуумметром для создания отрицательного давления.

Наиболее целесообразно использовать эластические (силиконовые, ре­ зиновые) чашечки больших размеров, которые менее травматичны для плода и для матери.

Для создания вакуума в настоящее время созданы аппараты с регулиру­ емым отрицательным давлением (рис. 25.34,6).

П о к а з а н и я к н а л о ж е н и ю в а к у у м - э к с т р а к т о р а . Показания­ ми к вакуум-экстракции служат:

1)слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;

2)низкое поперечное стояние стреловидного шва;

3)начавшаяся острая гипоксия плода.

У с л о в и я м и для наложения вакуум-экстрактора являются:

1.Живой плод.

2.Полное раскрытие маточного зева.

3.Отсутствие плодного пузыря.

4.Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза.

682

Рис. 25.34. Вакуум-экстракторы с чашечками,

а— внешний вид; б — схема.

5.Соответствие между размерами малого таза и головкой плода.

6.Точное знание топографических соотношений в малом тазе в мо­ мент наложения вакуум-экстрактора.

7.Опорожненный мочевой пузырь.

П р о т и в о п о к а з а н и я к наложению вакуум-экстрактора следующие:

1.Мертвый плод.

2.Неполное раскрытие маточного зева.

3.Гидроцефалия, анэнцефалия.

4.Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловид­ ного шва.

5.Анатомически (II—III степень сужения) и клинически узкий таз.

6.Глубоко недоношенный плод.

683

левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5—7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и боль­ шим родничком способствует разгибанию при тракции. При фиксации чашечки сбоку от стреловидного шва возникает асинклитическое вставление головки (рис. 25.35).

После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке. Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2—4 мин) с помощью ручного насоса или специального аппарата создает отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7—0,8 кг/см2). При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль ("шиньон"), за счет которой удерживается чашечка. Слишком быстрое со­ здание вакуума может вызвать образование кефалогематомы.

684

Рис. 25.36. Наложение чашечки вакуум-экстрактора (а) и начало тракции (б).

Рис. 25.37. Извлечение головки плода с помощью вакуумэкстрактора.

После создания вакуума следует еще раз проверить правильность рас­ положения чашечки вакуум-экстрактора на головке. Убедившись, что ча­ шечка наложена правильно, приступают к тракциям. Акушер располагает пальцы руки на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки (иногда на расстоянии) и производит тракции синхронно с потугами, соот-

685

ветственно проводной оси таза и механизму родов (рис. 25.36, 25.37). При неправильном направлении тракции чашечка может соскочить и нанести серьезную травму роженице. Во время тракции можно производить ротацию головки в нужном направлении.

Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании те­ менных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не долж­ на превышать 15—20 мин, так как нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.

В случае соскальзывания чашечки ее нельзя перекладывать более 2 раз ввиду большой травматичноети для плода. Соскальзывание чашечки свиде­

тельствует, как правило, о неправильном выборе метода родоразрешения. Если головка расположена достаточно высоко, приходится иногда прибегать к кесареву сечению. При нахождении ее в полости малого таза необходимо наложить щипцы.

Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1 — 27 % случаев.

После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если опера­ ция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное об­ следование стенок матки для выяснения ее целости. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов.

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (мегилэргометрин, окситоцин).

О с л о ж н е н и я . Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться со стороны как матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего :егмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).

При наложении вакуум-экстрактора по поводу гипоксии плода у 20,2 % цетей в дальнейшем наблюдаются нарушения функции центральной нервной :истемы. Установлена связь таких нарушений с длительностью вакуумэкстракции и тяжестью асфиксии до операции.

По мнению большинства авторов, вакуум-экстракция менее травматичia для матери, но более травматична для плода, чем акушерские щипцы.

15.9. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Сесарево сечение (caesarean section) — хирургическая операция, при которой 1лод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и

латки (гистеротомия).

Эта дефиниция не включает удаление плода из брюшной полости в угучаях разрыва матки или при брюшной беременности.

Различают абдоминальное кесарево сечение, производимое путем раз- >еза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через пе- >еднюю часть свода влагалища.

Абдоминальное кесарево сечение применяют главным образом в качестве юдоразреШающей операции, реже его выполняют для прерывания беремен-

i86

кости по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед. В последнем случае операцию называют "малое кесарево сечение".

Влагалищное кесарево сечение применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

И с т о р и ч е с к а я с п р а в к а . Существуют разноречивые мнения о происхож­ дении названия операции. Полагают, что происхождение названия операции связано с именем Гая Юлия Цезаря, который был извлечен абдоминальным путем, за что и получил имя Caesar. Имеются и другие версии названия кесарева сечения.

В термине "caesarean section" имеется тавтология. Слова "caesareum", "caesones" происходят от латинского глагола caedere — резать. В то же время слово "section" происходит тоже от латинского глагола "seco", что также означает резать, рассекать, т.е. получается термин "сечение сечением".

Началом истории кесарева сечения можно считать конец VII века до н.э., когда римский император Numa Pompilius издал закон, согласно которому запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка путем чревосечения и разреза матки. Это правило вошло затем в законодательства боль­ шинства европейских стран и сохранилось до настоящего времени.

Началом научной истории кесарева сечения, ее первого этапа можно считать опубликование в 1581 г. монографии F.Rousset "Traite Nouvean de 1 Hysterotomotokie on 1 Enfantement Cesaerien", в которой дано достаточно подробное описание техники операции корпорального кесарева сечения и показаний к ней (неправильное поло­ жение плода, узкий таз и др.). Автор не рекомендовал зашивать матку, что являлось источником кровотечений и инфекции, нередко заканчивалось гибелью женщины.

Первое достоверное сообщение о кесаревом сечении на живой женщине было в 1610 г. Операцию осуществил J.Trautman из Виттенборга. В России первое кесарево сечение было выполнено И.Эразмусом в г.Пернове (1756) и В.М.Рихтером (1842) в Москве. Д.Самойлович (1780) защитил диссертацию, в которой обсуждался вопрос о кесаревом сечении и симфизиотомии.

Кесарево сечение — цесарская операция, или утробосечение (показания, тех­ ника и послеоперационный уход), подробно описана в учебнике Н.М.Максимови- ча-Амбодика "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784).

В доантисептический период (до 1880 г.) материнская летальность после кеса­ рева сечения составляла примерно 80 %, после введения антисептики она снизилась до 50% [Шредер К., 1896].

Началом второго этапа следует считать 1876 г., когда Г.Е.Рейн и независимо от него Е.Рогго предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, которое являлось источником кровотечения и инфекции, а культю шейки матки рекомендо­ вали вшивать в брюшную рану.

Следующий этап развития кесарева сечения ознаменовался наложением маточ­ ного шва на матку. В 1769 г. F.Labas для зашивания раны на матке использовал шелк, но результат оказался неудовлетворительным. Для зашивания раны на матке в 1852 г. F.E.Polin (штат Кентукки) с успехом использовал серебряную нить. В 1874 г. В.Н.Штольц первым в России произвел кесарево сечение с зашиванием раны на матке, а 7 лет спустя русский врач А.Э.Шмидт защитил диссертацию на тему: "Клинические и экспериментальные исследования о маточном шве". Введение ма­ точного шва за рубежом связывают с именем F.Kehrer, который 25.09.1881 г. сделал кесарево сечение в крестьянском доме и наложил на разрез матки трехрядный шов.

F.A.Kehrer (1882) — основоположник операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (до этого матка рассекалась продольно в области тела).

В России П.В.Занченко (1935) и Л.А.Гусаков (1939) являются инициаторами абдоминального кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Данная методика до настоящего времени является оптимальной.

687

Попыткой снижения числа гнойно-сентических осложнений при операции кесарева сечения была разработка внебрюшиннога (экстраперитонеального) доступа к матке. Его пионерами были Jordl (1806) и Ritgcn (1821), Physiks (1822).

Вновь операция экстраперитонеального кесарева сечения заинтересовала спе­ циалистов в 70-е годы XX столетия [Морозов Е.Н., 1974; Персианинов Л.С. и др., 1977; Гладун ЕВ ., 1979; Комиссарова Л.М., 1979; Joschko R., 1974; Perkins R.P., 1977, и др.].

Ввиду технической сложности выполнения операции экстраперитонеального кесарева сечения и наличия других возможностей снижения послеоперационных осложнений она не нашла широкого применения.

С середины 50-х годов были достаточно разработаны и внедрены в практику переливание крови, обезболивание, использование антибактериальных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики). Исход операции стал благоприятным для матери и плода. Это способствовало расширению показаний к кесареву сечению не только со стороны матери, но и со стороны плода в условиях снижения рождаемости в развитых странах.

Известно, что рубец на матке часто является причиной разрыва матки по рубцу. Остается проблема гнойно-септических осложнений после опера­ ции кесарева сечения, возникла проблема ведения беременности и родов

при наличии рубца на матке.

В настоящее время большое внимание уделяется совершенствованию

техники операции кесарева сечения, изысканию новых шовных материалов, новых антибиотиков для профилактики гнойно-септических осложнений, совершенствованию методов обезболивания, оценке состоятельности рубца на матке после кесарева сечения. Возрождена идея экстраперитонеального кесарева сечения как одного из путей снижения инфекционных осложнений после операции (перитонит).

25.9.1. Абдоминальное кесарево сечение

Кесарево сечение выполняется в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матери либо плода.

Кесарево сечение — наиболее частая операция в акушерстве. В России частота кесарева сечения за последние 10 лет выросла примерно в 3 раза (с 3,3 % в 1985 г. до 13,0 % в 1997 г.) и продолжает расти.

Причинами роста числа операций кесарева сечения являются следую­ щие:

—уменьшение паритета (большинство первородящих);

—увеличение числа пожилых первородящих;

—мониторинг плода, ультразвуковое исследование, рентгенопельвиометрия;

—кесарево сечение в анамнезе;

—стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода.

Усовершенствование оперативной техники, совершенствование анесте­ зиологического пособия, правильное послеоперационное ведение родиль­ ниц после кесарева сечения позволяют считать родоразрешение абдоминаль­ ным путем зачастую операцией выбора.

688

П о к а з а н и я . К операции кесарева сечения показания могут быть со стороны матери, когда в силу того или иного заболевания роды представ­ ляют угрозу для ее здоровья, и со стороны плода, когда для него родовой акт является нагрузкой, которая может привести к гипоксии, родовой трав­ ме, рождению в асфиксии. Часто показания бывают со стороны как матери, так и плода и их четко разделить не представляется возможным.

В течение ряда столетий допускались только так называемые абсолютные показания к этой операции, т.е. такие патологические состояния, при кото­ рых невозможно извлечь через естественные родовые пути ни живой, ни мертвый (даже после эмбриотомии) доношенный плод. С конца XIX столе­

тия акушеры начали производить кесарево сечение и по так называемым относительным показаниям, т.е. когда возможно извлечение доношенного плода через естественные родовые пути, но имеется опасность прежде всего для плода. Термин "относительные показания" является условным, так как невозможно четко разделить абсолютные и относительные показания. Це­ лесообразно заменить прежние термины (абсолютные и относительные по­ казания) на показания к кесареву сечению во время беременности и в родах.

Показаниями к операции кесарева сечения во время беременности явля­

ются:

—полное предлежание плаценты;

—неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;

—преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;

—несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке;

—два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

—анатомически узкий таз II—IV степени сужения (истинная коньюгата 7,5 см и меньше), опухоли или деформации костей таза;

—пороки развития матки и влагалища;

—опухоли шейки матки, яичников и других органов прлости малого таза, блокирующие родовые пути;

—крупный плод в сочетании с другой патологией;

—выраженный симфизит;

—множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов;

—тяжелые формы гестоза в отсутствие эффекта от терапии;

—тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосу­ дистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени, особенно ос­ ложненная и др.);

—выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

—состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;

—рубец на промежности после ушивания разрыва III степени в пред­ шествующих родах;

—выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

—поперечное положение плода;

—сросшаяся двойня;

689

—тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г, с сужением таза;

—экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусст­ венная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода;

—хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии;

—возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией;

—длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощаю­ щими факторами;

—гемолитическая болезнь новорожденного при неподготовленности ро­ довых путей;

—сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей;

—переношенная беременность при отягощенном гинекологическом или акушерском анамнезе и неподготовленных родовых путях;

—экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

—обострение генитального герпеса.

Показания к операции кесарева сечения в родах.

—клинически узкий таз;

—преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбужде н ия;

—аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;

—острая гипоксия плода;

—отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

—угрожающий или начинающийся разрыв матки;

—предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;

—неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, пе­ редний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стрело­ видного шва);

—состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Кесарево сечение выполняется также по сочетанным показаниям. Эти показания называют также комбинированными. Они являются совокупнос­ тью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути. К ним относят слабость родовой деятельности, дистоцию шейки матки, переношенную беременность, роды у первородящих старше 30 лет, внутриутробную гипоксию плода, мертворождаемость или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, тазо­ вые предлежания плода, крупный плод, выпадение петель пуповины, суже­ ние таза I степени, гестоз и др. Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболевания новорожденных и гибели детей производят кесарево сечение.

Кесарево сечение при беременности обычно выполняют в плановом

690