Akusherstvo_Savelyeva_G_M_2000

Рис. 25.7. Комбинированный поворот плода на ножку.

а — кисть внутренней руки складывается в виде "руки акушера"; б — ножка захва­ чена всей рукой; в — ножка захвачена двумя пальцами.

вой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами — рука акушера (рис. 25.7, а) — вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных по­ ловых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи.

Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, распо­ ложенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки го­ ловку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) — вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается об­ разованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний.

Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При ко­ ротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутрен­ няя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается

651

Рис. 25.8. Классический поворот плода на ножку.

а — при головном предлежании; б — при поперечном положении плода.

наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода (рис. 25.7, б). При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавли­ вать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем (рис. 25.7, в). Последний способ захвата голени может привести к перелому голени при этом рука оперирующего быстро устает.

Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке.

Этап III — непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук (рис. 25.8). "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается закончен­ ным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить ком­ бинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.

После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец (см. Тазовые предлежания). При мертвом и нежизнеспо­ собном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными.

При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода: 1) разрыв матки; 2) гипоксия, травма плода, вплоть до его гибели.

Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плода. Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операция.

652

25.6. АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Акушерскими щипцами (forceps obstetricia) называется инструмент, предна­ значенный для извлечения за головку живого доношенного или почти до­ ношенного плода при необходимости срочно закончить второй период родов.

Акушерские щипцы были изобретены П.Чемберленом (P.Chamberlen, Англия) в конце XVI столетия (рис. 25.9). Изобретение долго держалось в строгом секрете.

Спустя 125 лет (1723) щипцы были вторично изобретены Пальфином (J.Palfyn, Франция) и немедленно обнародованы в Парижской медицинской академии, поэ­ тому изобретателем щипцов справедливо считается Пальфин. Инструмент и его применение быстро получили повсеместное распространение (рис. 25.10).

ВРоссии щипцы были впервые наложены в Москве И.В.Эразмусом в 1765 г.

Вповседневную акушерскую практику операцию наложения акушерских щипцов внедрил основоположник русского научного акушерства Нестор Максимович-Амбо- дик. И.П.Лазаревич создал оригинальный тип русских щипцов, основными чертами которых являются простота устройства, отсутствие тазовой кривизны, подвижность ветвей замка (рис. 25.11). Щипцы норвежского врача Ц.Килланда [Kielland С, 1916] были созданы на основе модели И.П.Лазаревича (щипцы Лазаревича—Килланда).

Н.Н.Феноменов внес принципиальные изменения в одну из самых распростра­ ненных моделей щипцов — в английские щипцы Симпсона: благодаря изменениям замка сообщена большая подвижность ветвям (щипцы Симпсона—Феноменова) (рис. 25.12).

Среди родоразрешающих операций в США, Англии, Франции и России на втором месте после кесарева сечения находится операция наложения акушерских щипцов.

ВРоссийской Федерации частота наложения акушерских щипцов за период 1990—1995 гг. составляла 0,56—0,40 %. Относительно невысокий процент наложения акушерских щипцов объясняется тем, что данная операция более травматична для плода, чем своевременно проведенное кесарево сечение.

653

жение рук хирурга. На наружной поверхности рукояток близ замка имеются боковые крючки Буша, предназначенные для опоры пальцев при влечениях.

Очень важно отличать левую ветвь (ложку) от правой, так как ее необ­ ходимо вводить первой и при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание щипцов нельзя осуществить.

• Левую и правую ветви (ложки) щипцов определяют по следующим признакам:

Аесли разместить ветви щипцов на горизонтальной плоскости с тазовой кривизной, обращенной книзу, то на левой ветви крючок Буша смотрит влево, а на правой — вправо;

Ана левой ветви головная кривизна отклонена влево, а на правой — вправо;

Ана левой ветви замок состоит из вырезки и пластинки, а на правой ветви имеется только истончение в области замка.

Назначение щипцов — плотно обхватить головку и заменить изгоняю­ щую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Следовательно,

щипцы являются только влекущим, но не ротационным и не компрессионным инструментом. В процессе извлечения трудно избежать известного сжатия головки, но это является недостатком щипцов, а не их назначением.

Большее или меньшее сжатие головки зависит от ее величины и пра­ вильности наложения щипцов (при затылочном виде бипариетально) и от того, соответствует ли механизму родов направление влечения. При нало­ жении щипцов максимальное давление на головку составляет 1,08—1,28 кг/см. В США имеются специальные мониторы для оценки степени сдавления головки плода при использовании щипцов.

Ащипцы Симпсона—Феноменова, которые часто называют класси­ ческими;

Апрямые щипцы Лазаревича, Гумилевского или Килланда.

Иностранные авторы при наличии конфигурации головки у первородя­ щих считают целесообразным использовать щипцы Симпсона.

П о к а з а н и я к наложению щипцов могут быть как со стороны ма­ тери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).

Показания со стороны матери:

Атяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, органов зрения и др.;

Атяжелая нефропатия, эклампсия;

Аслабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление;

Ахориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1—2 ч не ожи­ дается окончания родов.

Показания со стороны плода:

Аострая гипоксия плода;

Авыпадение петель пуповины;

Апреждевременная отслойка плаценты.

655

Следует подчеркнуть, что при слабости родовой деятельности не следует выжидать появления признаков страдания плода (гипоксии), ибо в таких случаях операция наложения щипцов более травматична для плода.

В тех случаях, когда со стороны матери показано выключение потуг (миопия высокой степени, угроза отслойки сетчатки, сердечно-легочная недостаточность и др.), целесообразно родоразрешение кесаревым сечением, чтобы избежать возможного травмирования ребенка при наложении щип­ цов.

Очень популярными в США являются элективные выходные щипцы, которые накладываются при использовании эпидуральной аналгезии, так как последняя может ослабить потути.

Аналичие живого плода;

Аполное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит раз­ рыв шейки и возможен его переход на нижний сегмент матки;

Аотсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;

Аголовка не должна быть слишком мала (выраженное недонашива­ ние) или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);

Аголовка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части полости таза стреловидным швом в прямом и одном из косых размеров таза;

Аотсутствие несоразмерности таза и головки;

Аопорожненный мочевой пузырь.

П р о т и в о п о к а з а н и я к н а л о ж е н и ю а к у ш е р с к и х щ и п ц о в :

1)мертвый плод;

2)неполное раскрытие маточного зева;

3)гидроцефалия, анэнцефалия;

4) анатомически (II —Ш степень сужения) и клинически узкий таз;

5)глубоконедоношепный плод;

6)высокое расположение головки плода (головка прижата малым иди большим сегментом во входе в таз);

7)угрожающий или начинающийся разрыв матки.

П о д г о т о в к а к о п е р а ц и и . Роженицу укладывают на рахмановскую кровать или операционный стол в положении для влагалищных опе­ раций. Ноги при этом согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, чтобы обеспечить свободный доступ к области про­ межности. Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов. Следует строго соблюдать последо­ вательность обработки: сначала обрабатывают область лобка, затем внутрен­ нюю поверхность бедер, наружные половые органы и область заднепроход­ ного отверстия. Для этого используют 1 % раствор йодоната или 5 % спиртовой раствор йода, октенисепт, октенидерм и др. На ноги роженицы надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают сте­ рильным бельем, оставляя отверстие для входа во влагалище.

656

При наложении щипцов применяют внутривенный, реже ингаляцион­ ный наркоз. Хорошие результаты получены от применения двусторонней пудендалыюй анестезии.

В зависимости от высоты стояния головки в тазе различают щипцы выходные, полостные.

Выходными называются шипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза (station +3), стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна из половой щели.

Подобные шипцы за рубежом называют элективными, профилактичес­ кими; их накладывают довольно часто. В нашей стране они применяются крайне редко, ибо, если головка находится на дне таза, достаточно прове­ дения эпизиотомии для рождения головки плода.

Полостными (типичными) называются щипцы, накладываемые на го­ ловку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза (station +2), когда стреловидный шов находится в прямом или почти прямом, реже в поперечном (низкое поперечное стояние головки) размере таза.

П р и н ц и п ы наложени я щипцов . Прежде чем перейти к технике наложения щипцов, остановимся на некоторых общих принципах, которые применимы как к типичным, так и к атипичным щипцам.

При наложении щипцов следует руководствоваться следующими трой­ ными правилами.

Первое тройное правою. Первой вводится левая ложка, которая вводится левой рукой в левую половину таза (матери) ("три слева") под контролем правой руки; правая ложка вводится правой рукой в правую сторону таза ("три справа") под контролем левой руки.

Второе тройное правило. Верхушки ложек должны быть обращены в

сторону проводной оси таза; щипцы должны захватывать головку вдоль большого косого размера (mentooccipitalis) и бипариетально, чтобы провод­ ная точка головки находилась в плоскости щипцов.

Третье тройное правило. При головке, находящейся в широкой части

полости таза, тракции (по отношению к стоящей женщине) направлены косо кзади, затем вниз и кпереди, если головка находится в узкой части, — вниз и кпереди, а если в выходе таза, — кпереди.

25.6.1. Операция наложения щипцов

Операция наложения акушерских щипцов слагается из 4 моментов:

1.Введение и размещение ложек,

2.Замыкание щипцов и пробная тракция.

3.Тракции или влечение (извлечение) головки.

4.Снятие щипцов.

Полостные (типичные) щипцы при переднем виде затылочного предлежания. П е р в ы й м о м е н т — в в е д е н и е и р а з м е щ е н и е л о ж е к . Стоя, акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки, так чтобы руки ладонными поверхностями плотно прилегали к головке и отделяли ее от мягких тканей родового канала (стенки влагалища, маточный зев). Врач берет левую ветвь щипцов за рукоятку, как писчее перо или как смычок. Рукоятку отводит в

657

сторону и устанавливает почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обращает к половым органам роженицы и прижимает к ладонным поверхностям пальцев, находящихся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро I пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между II и III пальцами (рис. 25.13).

В течение всего времени, пока ложка продвигается по родовому ка­ налу, введенной во влагалище рукой контролируют правильность движения верхушки ложки, чтобы она не отклонилась от головки в сторону и не оказала давления на влагалищный свод (опасность его прободения в брюшную по­ лость), на боковую стенку влагалища и не захватила края маточного зева.

По мере продвижения ложки в родовые пути рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади. Оба эти движения должны совершаться плавно под контролем IV пальцев правой руки, вве­ денной во влагалище. Когда левая ложка хорошо ляжет на головку, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения ветви.

Под контролем левой руки врач, производящий операцию, вводит пра­ вой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь (рис. 25.14).

Затем надо убедиться, правильно ли лежат ложки на головке и не захвачена ли шейка матки.

6 5 8

В т о р о й м о м е н т — з а м ы к а н и е щ и п ц о в и п р о б н а я т р а к ­ ц и я . Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы боль­ шие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки совмещают и щипцы легко замыкаются (рис. 25.15).

Правильно наложенные щипцы лежат в тазе в поперечном размере. Они плотно обхватывают головку по большому ее размеру, бипариетально (рис. 25.16). Стреловидный шов находится в прямом размере, и ведущая точка головки (малый родничок) обращена к замку. Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать вплотную (или почти вплотную). Если -укоятки не прилегают плотно друг к другу, между ними вкладывают стеильную салфетку, сложенную в 2—4 слоя. Этим достигается хорошее при­ мыкание ложек щипцов к головке и избегается возможность чрезмерного ее сжатия в щипцах.

После этого производят пробную тракцию (рис. 25.17). Цель ее — убе­ диться в правильном положении щипцов и отсутствии угрозы их соскаль­ зывания (следует ли головка за щипцами). Для этого врач садится на стул и правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указатель­ ный и средний пальцы лежали на боковых крючках. В это же время левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, причем конец вытянутого указательного или среднего пальца касается головки. Если щипцы наложены правильно, то во время влечения кончик пальца все время соприкасается с

659

головкой. В противном случае он медленно удаляется от головки, расстоя­ ние между замком щипцов и головкой увеличивается, а рукоятки их расхо­ дятся: начинается соскальзывание.

Т р е т и й м о м е н т — и з в л е ч е н и е г о л о в к и ( т р а к ц и и ) . Убедившись в правильном наложении щипцов, врач плотно обхватывает обеими руками рукоятки щипцов и приступает к собственно влечению. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на боковых крючках, средний — между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захва­ тывают конец рукоятки (рис. 25.18).

Ввиду того что в щипцах с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, Н.А.Цовьянов предложил следующий прием захвата и тракции щипцами (рис. 25.19): II и III согнутые пальцы обеих рук акушера захватывают из-под рукояток щип­ цов на уровне бушевских крючков их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указательных пальцев с проходящими между ними крючками располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев — на верхней поверхности, ногтевые фаланги рас­ полагаются также на верхней поверхности рукояток, но противоположной ложки щипцов. Согнутыми IV и V пальцами захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, должны упи­ раться в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Такое захватывание позволяет одновременно производить и влечение, и отведение головки в крестцовую впадину. Все моменты операции наложения щипцов по Цовья­ нову производятся стоя.

При использовании общепринятой методики наложения акушерских щипцов во время тракции врач сидит на стуле (редко стоит), ступни при­ жаты к полу (нельзя упираться в какой-нибудь предмет), а локти — к туло­ вищу. Это положение предупреждает развитие чрезмерной силы, что может привести к стремительному извлечению головки, а иногда и всего плода, и причинить плоду и роженице тяжелую травму.

При влечении головки щипцами врач стремится подражать естествен­ ным потугам. Эти влечения должны совпадать по времени с потугами

660