Akusherstvo_Savelyeva_G_M_2000

Глава 25 А К У Ш Е Р С К И Е О П Е Р А Ц И И

Акушерские операции производятся во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде. Акушерские операции отличаются от аку­ шерских пособий тем, что пособия применяются во время родов и обуслов­ лены необходимостью с помощью рук ведущего роды ускорить рождение плода через родовые пути, сохраняя по возможности естественный механизм родов (см. Ручные пособия при головном, тазовом предлежании). Акушерские операции предполагают вмешательство врача при:

—необходимости сохранения беременности (см. Невынашивание бере­ менности) ;

—внематочной локализации плодного яйца (см. Внематочная беремен­ ность);

—прерывании беременности (искусственный аборт);

—неправильном положении плода с целью изменения положения плода

в матке; -— подготовке родовых путей к родам (рассечение тканей промежности,

шейки);

— ускорении рождения ребенка в случае возникновения угрозы для его здоровья; „

— патологическом течении последового и послеродового периодов.

При осуществлении акушерских операций используется как влагалищ­ ный, так и абдоминальный доступы.

Многие акушерские операции проводятся по экстренным показаниям либо со стороны матери, либо со стороны плода. Поэтому знание техники акушерских операций необходимо для каждого врача, особенно для акуше­ ров-гинекологов. В некоторых ситуациях только быстро проведенная аку­ шерская операция может спасти жизнь матери и ребенку.

Акушерские операции производятся и в плановом порядке.

Операции, направленные на извлечение плода, называются родоразрешающими. В прошлом нередко производились родоразрешающие операции для сохранения здоровья матери вне зависимости от последующего состоя­ ния ребенка. В настоящее время приоритетное значение придается, конечно, здоровью и жизни женщины, но все меры принимаются к тому, чтобы родившийся ребенок был не только жив, но и здоров. В связи с этим наибольший удельный вес (более 95 %) среди всех родоразрешаюших опе­ раций занимает абдоминальное кесарево сечение.

Исход любой акушерской операции, особенно родоразрешающей, зави­ сит от правильной оценки показаний и противопоказании, условий, каче­ ства оперативной техники, соблюдения правил асептики и антисептики, адекватности обезболивания.

632

Показания и противопоказания к акушерским операциям, наличие ус­ ловий для них вьочвляются при тщательном обследовании пациенток.

Под у с л о в и я м и для п р о и з в о д с т в а а к у ш е р с к и х опера ­ ций подразумевают такое состояние половых органов матери, тканей ро­ дового канала, плода, которые позволяют произвести максимально бережно то или иное вмешательство.

В каждом отделении акушерского и гинекологического профиля должны быть в полной готовности все стерильные наборы инструментов для каждого вида операций. Упаковки наборов инструментов находятся в специальных шкафах малых и больших операционных; в них также имеется список подобных упаковок, которые при необходимости легко найти.

При выполнении акушерских операций чрезвычайно важным является соблюдение всех правил асептики и антисептики в связи с особенно благо­ приятными условиями для распространения и проявления инфекции как в материнском, так и в детском организме.

Все операции должны проводиться с применением обезболивания (см. Обезболивание родов). Очень важно провести перед операцией беседу с па­ циенткой, разъясняя ей необходимость того или иного оперативного вме­ шательства и его смысл.

П о д г о т о в к а к о п е р а ц и и п а ц и е н т к и заключается прежде всего в возможно полном ее обследовании. При этом должны быть оценены состояние всех органов и систем беременной, состояние плода, проведены лабораторные исследования крови, мочи, определены группа крови, резуспринадлежность. Очень важно исключить наличие сифилиса, СПИДа, ту­ беркулеза, урогенитальной инфекции (обычно в течение беременности такие исследования проводятся неоднократно).

Перед проведением плановой операции накануне назначают гигиени­ ческий душ, удаляют волосяной покров с наружных половых органов, ставят очистительную клизму. После 6 ч вечера беременная не принимает пищу, только пьет сладкий чай.

При экстренном вмешательстве иногда отсутствует возможность доста­ точно полно опорожнить кишечник и особенно желудок.

В этой ситуации для профилактики ас пи рационного синдрома необхо­ димо применение циметидина (0,2 г внутривенно) и водорастворимого антацида (30 мл раствора 0,3 М цитрата натрия) для снижения желудочной кислотности; метоклопрамида (10 мг церукала внутривенно или внутримы­ шечно).

После профилактических мероприятий проводится быстрое и последо­ вательное введение в наркоз: преоксигенация в течение 5 мин с последую­ щей быстрой интубацией трахеи в положении Фовлера. Во время интубации пережимают пищевод путем надавливания на перстневидный хрящ гортани. После интубации трахеи в желудок вводят зонд.

Абдоминальные операции производятся в операционных, которые не отличаются от обычных хирургических. Пациентку в бахилах, косынке ук­ ладывают на операционный стол. В мочевой пузырь вводят катетер. Опера­ ционное поле обрабатывают дезинфицирующим раствором и ограничивают стерильным бельем.

Влагалищные операции, как правило, осуществляются в "малых опера­ ционных". При этом женщину с согнутыми в коленях ногами укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы и влагалище обра-

633

батывают дезинфицирующими растворами. В отсутствие гинекологического кресла пациентка может быть уложена на обычный операционный стол, в специальных гнездах которого укрепляются ногодержатели. В экстренных случаях, когда влагалищные операции производятся в домашних условиях, женщину укладывают поперек кровати, а согнутые в коленях ноги фикси­ руют простыней к шее.

Оперирующий, ассистент и операционная сестра обрабатывают руки, как для хирургических вмешательств, и обязательно при всех операциях надевают специальные перчатки до локтя, предназначенные для введения руки в матку.

25.1. ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ

Искусственный аборт — хирургическое или медикаментозное вмешательство, с помощью которого производится прерывание беременности до 22 нед (раньше производился до 28 нед). Искусственное прерывание беременности производится по желанию женщины или медицинским показаниям и выпол­ няется врачом с соблюдением правил асептики и учетом противопоказаний.

По желанию женщины аборт производится в ранние сроки беременнос­ ти — до 12 нед. Такой срок устаноапен в связи с тем, что при этом возможно удалить плолное яйцо с меньшим риском осложнений, чем в более поздние сроки. Прерывание беременности после 13 нед носит название п о з д н е ­ го а б о р т а , и методы при этом используются иные. Чем меньше срок беременности, при котором она прерывается, тем менее выражены после­ дующие гормональные нарушения. Прерывание беременности в любом сро­ ке может сопровождаться большим числом осложнений, которые трудно предвидеть и избежать (воспалительные заболевания, бесплодие, нарушения менструального цикла и т.д.). Со всеми пациентками, особенно не рожав­ шими, имеющими резус-отрицательную кровь, следует проводить беседу о вреде аборта. Прерывание беременности в поздние сроки проводится по медицинским, а в последнее время в целях избежания внебольничных — криминальных абортов — и по социальным показаниям.

М е д и ц и н с к и е п о к а з а н и я к прерыванию беременности уста­ навливаются комиссией в составе акушера-гинеколога, врача той специаль­ ности, к которой относится заболевание беременной, и руководителя амбулаторн о-пол и клинического или стационарного учреждения.

Согласно приказу Минздрава РФ № 302 от 28 декабря 1993 г., учитывается следующий перечень медицинских показаний к прерыванию беременности:

1)инфекционные и паразитарные болезни (туберкулез различной локализа­ ции, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекция, краснуха и контакт с этой инфекцией в первые 3 мес беременности);

2)злокачественные новообразования всех локализаций,

3)болезни эндокринной системы (тяжелые и средней тяжести формы диф­ фузного токсического зоба, врожденный и приобретенный гипотиреоз, ос­ ложненный сахарный диабет, гипер- и гипопаратиреоз, несахарный диабет, активная форма синдрома Иценко—Кушинга, феохромоцитома);

4)заболевания кроветворной системы (гипо- и апластическая анемия, талас-

634

семи я, острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз, тромбоцитопения, геморрагический капилляротоксикоз);

5)психические расстройства (алкогольные, лекарственные, шизофренические И аффективные психозы, невротические расстройства, хронический алко­

голизм, токсикомания, умственная отсталость, прием психотропных средств во время беременности);

6)болезни нервной системы и органов чувств (воспалительные болезни, на­ следственные и дегенеративные болезни ЦНС, рассеянный склероз, эпи­

лепсия, миастения, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли мозга, отслойка сетчатки, глаукома, отосклероз, врожденная глухота и глу­ хонемота);

7)болезни системы кровообращения [все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса, врожденные пороки сердца, болезни миокарда, эндокарда и перикарда, нарушения ритма сердца, оперированное сердце, болезни сосудов, гипертоническая болезнь I IS — III стадии (по А.Л.Мясникову), злокачественные формы гипертонической болезни);

8)болезни органов дыхания (хроническая пневмония III стадии, бронхоэктатическая болезнь, стеноз трахеи или бронхов, состояние после пневмонэктомии или лобэктомии);

9)болезни органов пищеварения (стеноз пищевода, хронический активный гепатит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, цирроз печени с признаками портальной недостаточности, острая жировая дистро­ фия печени, желчнокаменная болезнь с частыми обострениями, нарушения всасывания в кишечнике);

10)болезни мочеполовой системы (острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита, хронический пиелонефрит, протекаю­ щий с хронической почечной недостаточностью и артериальной гипертензией, двусторонний гидронефроз, гидронефроз единственной почки, поликистоз почек, стеноз почечной артерии, острая и хроническая почечная недостаточность любой этиологии);

11)осложнения беременности, родов и послеродового периода (пузырный за­

нос, перенесенный не менее двух лет назад, гестоз, не поддающийся ком­ плексному лечению в стационаре, неукротимая рвота беременных, крити­ ческое состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока, хорионэпителиома);

12)болезни кожи и подкожной жировой клетчатки (пузырчатка, тяжелые фор­ мы дерматозов беременных);

13)заболевания опорно-двигательной системы и соединительной ткани (остеохондропатия, ампутация руки или ноги, острое или хроническое течение системной красной волчанки, узелковый полиартериит);

14)врожденные пороки развития и наследственные заболевания (врожденная

патология, установленная методом пренатальной диагностики, высокий риск рождения ребенка с врожденной, наследственной патологией, прием лекарственных средств во время беременности, оказывающих эмбрио- и фетотоксическое действие);

15)физиологические состояния (физиологическая незрелость — несовершен­ нолетие, возраст женщины 40 лет и старше);

Следует отметить, что при наличии редких заболеваний, которые угро­ жают жизни беременной, вопрос о прерывании беременности решается комиссией индивидуально.

635

Постановлением Правительства Российской Федерации № 567 от 8 мая 1996 г. утвержден перечень социальных показаний к искусственному прерыванию беремен­ ности.

1. Наличие инвалидности 1— II группы у мужа.

2.Смерть мужа во время беременности у жены.

3.Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.

4.Признание в установленном порядке безработными женщины или ее мужа,

5.Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав,

6.Женщина, не состоящая в браке.

7.Расторжение брака во время беременности.

8.Беременность в результате изнасилования.

9.Отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире.

10. Наличие у женщины статуса беженки или вынужденной переселенки.

1). Многодетность (число детей 3 и более).

12.Наличие в семье ребенка-инвалида.

13, Доход на одного члена семьи менее прожиточного минимума, установлен­ ного для данного региона.

Противопоказаниями к искусственному аборту являются острые и подострые воспалительные заболевания половых органов (воспаление придат­ ков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.) и воспалительные про­ цессы экстрагенитальной локализации (фурункулез, пародонтоз, острый ап­ пендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.), острые и н ф е к ц и о н н ы е заболевания. Вопрос о прерывании беременности в после­ дующем решается врачом в зависимости от результатов проводимого лече­ ния и срока беременности.

25. Ы. Прерывание беременности до 12 нед

Во время операции ж е н щ и н а находится на гинекологическом кресле. Перед операцией удаляют волосы в области лобка, опорожняют мочевой пузырь и кишечник, наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором. Обезболивание производят с использованием внутривенного или ингаляционного наркоза.

Прерывание беременности в сроке до 5 нед (тесты на беременность, УЗИ) — мини-аборт — может быть проведено путем вакуум-аспирации со­ держимого полости матки в операционной женской консультации. При этом расширение шейки матки не производят, а используют канюли (металли­ ческие и полиэтиленовые) диаметром 4—6 мм. После мини-аборта следует провести ультразвуковой контроль полости матки.

В ранние сроки беременности (до 6 нед беременности) может быть применена методика медикаментозного аборта с помощью аналогов простагландинов, а также введения Ru-486 для прерывания беременности малого срока. Ru-486 — стероидный гормон, который связывается с рецепторами прогестерона. После установления беременности (определение 0-субъеди- ницы трофобластического гормона и проведение трансвагинальной эхогра­ ф и и ) пациентка однократно принимает 3 таблетки (600 мг) Ru-486. Через 48 ч от начала приема препарата женщине вводят внутримышечно 0,5 мг сульпростона (аналог простагландина Е2). Через 4—6 ч у 96 % пациенток

636

Рис. 25.1. Инструментарий для искусственного аборта.

1 — расширители Гегара; 2 — кюретка; 3 — абортцанг.

происходит выкидыш. Однако необходимо учитывать противопоказания к приему Ru-486: длительная терапия кортикостероидами, нарушения в сис­ теме гемостаза, хроническая недостаточность надпочечников.

Операция удаления плодного яйца кюретками состоит из 3 этапов: 1) зондирование матки; 2) расширение канала шейки матки и 3) удаление плодного яйца кюреткой. В процессе операции используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара от № 4 до № 12, петлевые кюретки № 6, 4, 2, абортцанг, пинцет, стерильный материал (рис. 25.1). Все инструменты раскладывают на операционном столике в порядке, соответствующем таковому при их применении.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим рас­ твором во влагалища вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть матки. После этого шейку захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева, который удерживает зеркало, способствуя расширению влагалища. /Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) и кпереди (при положении матки в retroflexio). Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до № 11 — 12. Расширители вводят последовательно и несколько дальше внут­ реннего зева (рис. 25.2). Последовательное введение расширителей способ­ ствует растяжению мускулатуры шейки, однако попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большей осторожностью проходить внутренний зев и прекращать

637

Рис. 25.2. Искусственный аборт. Расширение канала шейки матки расширителями Гегара.

а — общий вид спереди; б — вид сбоку (схема).

Рис. 25.3. Искусственный аборт. Удале­ ние плодного яйца кюреткой.

движение его сразу же после преодо­ ления сопротивления зева. Если воз­ никает трудность во введении рас­ ширителя Гегара последующего но­ мера, следует вернуться к предыду­ щему, захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удер­ жать в шейке некоторое время рас­ ширитель.

После расширения шейки разру­ шение и удаление плодного яйца про­ изводят с помощью кюреток (рис. 25.3) и абортцанга, если срок бере­ менности не превышает 12 нед.

Абортцангом удаляют части плодного яйца из полости матки. Выскабли­ вание стенок матки начинают тупой кюреткой № 6 и затем по мере сокращения матки и уменьшения ее размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по пе­ редней, правой, задней и левой стенкам производят отделение плодного яйца от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют отпадающую оболочку. Проверив острой кюреткой область трубных углов, заканчивают операцию.

При отслойке плодного яйца возникает кровотечение, но кровопотеря обычно не превышает 50—75 мл. Если плодное яйцо удалено полностью, то

638

появляется ощущение хруста, матка хорошо сокращается и кровотечение останавливается. Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца можно контролировать с помощью УЗИ.

Инструментальное удаление плодного яйца в сроки 6—12 нед можно производить посредством вакуум-экекохлеации. Вакуум-экскохлеацию ис­ пользуют при сроке беременности не более 9—10 нед. Вакуум-экскохлеатор — это система, состоящая из металлической кюретки цилиндрической формы с овальным отверстием на конце, резинового шланга, соединенного с вакуум-отсосом и резервуаром. После расширения канала шейки матки с помощью расширителей Гегара в матку вводят канюлю, включают электро­ насос и создают в матке отрицательное давление 0,5—0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят все стенки матки. В ре­ зультате плодное яйцо разрушается, отслаивается, аспирируется и через канюлю и шланг поступает в стеклянную банку. Метод вакуум-аспирации является более щадящим, чем удаление яйца кюретками петлевидной формы.

После операции женщине на низ живота кладут пузырь со льдом и вводят сокращающие матку средства. Выписка больной после операции искусственного аборта определяется врачом. При выписке из стационара производят влагалищное исследование для определения состояния матки и ее придатков.

25.1.2. Прерывание беременности в поздние сроки

Для прерывания беременности в поздние сроки (13—22 нед) применяют следующие методы: возбуждение сократительной деятельности матки, интра- и экстраамниальное введение гипертонических растворов или простагландинов, малое абдоминальное и влагалищное кесарево сечение.

С целью возбуждения сократительной деятельности матки используют витаминоглюкозокальциевый фон. Для расширения канала шейки матки применяют также простагландины и ламинарии. Ламинарии представляют собой сухие морские водоросли, которые во влажной теплой среде значи­ тельно увеличиваются в объеме. Ламинарии в виде палочек различного диаметра вводят в цервикальный канал и оставляют на 6—8 ч. Введение в канал шейки матки простагландинов F2a и Е2 на марлевой турунде, а также в виде геля или таблеток способствует созреванию шейки матки, изменению консистенции, размягчению и растяжению ее в течение нескольких часов, сокращению матки. При этом выкидыш наступает через несколько часов.

Если изгнания плода не происходит, то для стимуляции сокращений матки внутривенно вводят окситоцин, простагландины, обезболивающие и спазмолитические средства. Через 30—40 мин от начала введения указанных растворов развиваются сокращения матки. Вскрытие плодного пузыря це­ лесообразно производить при установившейся регулярной сократительной деятельности и раскрытии шеечного канала или маточного зева на 2 см и более.

Наиболее распространенным методом прерывания беременности во II триместре является внутриамниалъное введение 20 % {гипертонического) рас­ твора хлорида натрия и простагландинов.

Гипертонический раствор вводится из расчета 10 мл на каждую неделю беременности. Более точным подсчетом необходимого количества гиперто-

639

нического раствора является измерение объема выводимых околоплодных вод. Раствор следует вводить медленно, в количестве, на 20—30 мл меньшем, чем выводится. Гипертонический раствор вводят путем трансабдоминального, трансцервикального и трансвагинального амниоцентеза. Операцию производят под контролем ультразвукового сканирования. При расположении плаценты на передней стенке матки предпочтительнее использовать трансцервикальный или трансвагинальный способ. При трансвагинальном способе иглу вводят в

складку у места прикрепления свода влагалища к шейке матки и проводят параллельно цервикальному каналу. Латентный период от момента введения раствора до появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 ч.

После рождения плода и последа производят контрольное инструмен­ тальное обследование стенок матки под контролем эхографии.

Любой способ введения гипертонического раствора не безопасен, так как известны случаи попадания раствора в ткани матки с последующим их некрозом. Противопоказаниями к введению гипертонического раствора яв­ ляются заболевания почек, гипертоническая болезнь.

Более эффективным по сравнению с внутриамниальным введением рас­ твора хлорида натрия является использование простагландинов. С этой целью тонкой иглой в околоплодные воды вводят 40—59 мг простагландина F2a: первые 5 мг медленно—для определения чувствительности к нему, остальные 35—45 мг — в течение последующих 5 мин. При введении про­ стагландинов выведения околоплодных вод не требуется. Возможно также экстраамниальное введение простагландина — через цервикальный канал специальным катетером в область нижнего сегмента медленно заоболочечно вводят простагландин. Противопоказания к применению простагландинов те же, что и к введению гипертонического раствора.

Кесарево сечение (влагалищное и абдоминальное) применяется, когда возникают противопоказания к применению консервативного метода пре­ рывания беременности: при сочетании беременности со злокачественными образованиями, когда после кесарева сечения удаляется матка.

Влагалищное кесарево сечение в настоящее время практически не при­ меняется, так как является довольно травматичной операцией. Оно заклю­ чается в рассечении переднего свода влагалища, отсепаровке мочевого пу­ зыря кверху, разрезе шеечно-перешеечного отдела матки, удалении плода и плаценты, зашивании раны матки и влагалища.

Техника абдоминального кесарева сечения (малое кесарево сечение) не отличается от таковой при поздних сроках беременности (см. Кесарево сечение). Разрез на матке проводят либо в истмикоцервикальном отделе после вскрытия пузырно-маточной складки, либо в теле матки по средней линии. Малое кесарево сечение неблагоприятно сказывается на функции матки при последующих родах, так как нередко в области разреза матки образуется рубцовая ткань.

25.1.3.Осложнения во время и после прерывания беременности

вранние и поздние сроки

Во время и после прерывания беременности в ранние и поздние сроки могут возникнуть следующие осложнения:

6 4 0