Задача 5

Больная К., 45 лет, поступила в нефрологическое отделение с жало­бами на почти постоянные тупые боли в поясничной области, общую слабость.

В анамнезе у больной частые простудные заболевания. До настоящего времени к врачу не обращалась и не обследовалась, хотя больную беспо­коили периодически тупые боли в поясничной области в течение последних 5 лет, а последние 2 месяца присоединилась слабость.

При обследовании выявлены изменения со стороны мочи: белок в пре­делах 0,165 - 0,33 г/л, эритроциты 10-15 в поле зрения, единичные лейкоциты, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры. Артериальное давление 160/100 - 150/90 мм. рт. ст. Показатели проб Реберга и Зимницкого в пределах нормы. Методом изотопной ренографии выявляется снижениесекреторной и выделительной функции в канальцах обеих почек. Глазное дно - ангиопатия сосудов сетчатки.

При внутривенной урографии патологии со стороны почек не выявлено.

Вопросы:

1. Перечислите синдромы, характерные для заболевания почек.

2. Какое заболевание имеется у больной?

3. Дообследование?

4. Перечислите пути проникновения инфекции в почку.

5. Оцените ОАМ.

Ответы:

1. Мочевой синдром, синдром артериальной гипертензии.

2. Конкурирующими диагнозами являются хронический нефрит и пиелонефрит.

3. Необходима нефробиопсия для исключения гломерулярного поражения, посев мочи на бактериурию, УЗИ почек.

4. Гематогенный, контактный, уриногенный, по стенке мочеточника.

Протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Задача 6

По сан. авиации доставлен больной, мужчина 30 лет. Находился 3 дня на стационарном лечении по поводу острого гломерулонефрита. Объективно: состояние больного тяжелое, сознание спутанное. Кожные покровы бледные, сухие. Выраженные отеки на конечностях, лице, поясничной области. t тела 39С. При аускультации: дыхание ослаблено в нижних отделах, влажные хрипы. ЧДД 20 дв/мин., пульс 100 уд/мин, АД 150/100 мм.рт.ст. Симптом XII ребра положительный с обеих сторон. Диурез по катетеру 300 мл в сутки.

ОАМ: цвет красно-бурый, мутная, уд.вес 1029, реакция кислая, белок 9,8г/л, лейк 10 в п/зр, эритр >100 в п/зр.

ОАК: Hb 110г/л, эр 4,4*10; лейк 19*10; тр 220*10; СОЭ 51мм/ч

Б/х анализ крови: мочевина 14 ммоль/л, креатинин 145 ммоль/л, К 5,7 ммоль/л

Вопросы:

1. Какое осложнение развилось у данного больного?

2. Интерпретируйте приведенные анализы

3. Тактика ведения больного?

4. Метод лечения при неэффективности терапии?

5. Выписать рецепт на дексаметазон.

Ответы:

1. Острая почечная недостаточность

2. Гиперпротеинемия, макрогематурия, лейкоцитурия, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, азотемия – анализ крови характерен для воспалительного процесса и ОПН

3. Симптоматическая терапия – диуретики, гипотонические препараты.

4. Гемодиализ

5. Rp.: Tab. Dexamethasoni 0,004 N.50

D.S. Внутрь по 2 таб. х 2 р. в день.

Задача 7

Мужчина, 46 лет поступил двое суток назад, экстренно в отделение реанимации после автодорожной аварии. Объективно: состояние тяжелое, сознание – сопор; кожные покровы бледные, сухие. При аускультации – дыхание жесткое, проводится по всем легочным полям, сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 90/50 мм.рт.ст., PS до 100 уд/мин. Перелом верхней трети правого бедра. Общая кровопотеря около 1,5 литров.

ОАК: Hb – 89 г/л, ЦП – 0,6; лейкоциты – 12*10, СОЭ – 60 мм/ч

ОАМ: моча темного цвета, удельный вес – 1008, эритроциты – большое количество, клетки почечного эпителия – 2-7 в п/зр, белок – 3г/л, цилиндры – 5-7 в п/зр, диурез за сутки – 300мл.

Б/х анализ крови: общий белок – 90 г/л, мочевина – 12ммоль/л, креатинин – 200мкмоль/л, К – 2ммоль/л, Na – 170 ммоль/л, АЛТ – 48, АСТ – 45.

Вопросы:

1. Какое осложнение развилось у больного?

2. Возможные причины осложнения?

3. Какие методы дополнительные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза?

4. Тактика ведения больного

5. Выписать рецепт преднизолон.

Ответы:

1. Острая почечная недостаточность

2. Травматический шок, кровопотеря

3. УЗИ почек, ЭКГ, рентгенография легких

4. В/в введение дроперидола, восстановление ОЦК путем в/в введения реополиглюкина – 600мл; преднизолон – 60мг, в/в; дофамин – 5мкг/кг; глюкозо-солевой раствор с инсулином.

5. Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N.30

D.S. Внутрь: 3 таблетки в 7 часов, 2

табл- 11ч, 1табл- 13ч.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Задача №1.

Больной, 22 лет, жалуется на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание (суточный диурез около 6 л), значительное снижение массы тела и снижение работоспособности. Заболевание развилось в течение трех месяцев после перенесённого гриппа Объективно: рост 178 см, вес 62 кг. Телосложение астеническое, кожа сухая, в области спины - поверхностная пиодермия. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы, тоны звучные. Пульс 86 в минуту, ритмичный. АД 116/80 мм.рт.ст. Определяется кровоточивость дёсен. Край печени выступает из - под края рёберной дуги на 3 см, болезненный при пальпации.

1.Поставьте предварительный диагноз

2.Дайте обоснование диагнозу

3.Наметьте план обследования

4.Укажите вероятный механизм развития болезни

5. Выпишите рецепт на Новорапид

Ответ к задаче № 1.

1.Сахарный диабет 1 тип, впервые выявленный

2.На основании: молодой возраст, острое начало, выраженность клинических проявлений, значительное снижение массы тела, связь с вирусной инфекцией.

3.Гликемический профиль, кетоновые тела, ацетон в моче, К, Na, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин крови.

4.Аутоиммунное поражение островков Лангерганса в поджелудочной железе

5. Rp: Novorapidi penfill 3 ml (1ml-100ED)

D.t.d.N. 5

S. По 4 ЕД подкожно после еды

Задача №2.

Больная 56 лет, рост 160 см, масса 105 кг. Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы крови натощак 5,1 ммоль/л. Результаты перорального теста на толерантность к глюкозе (ТТГ): уровень глюкозы крови натощак 5,3 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы 10 ммоль/л.

1.О чём свидетельствуют результаты теста?

2.Почему проводилось данное исследование?

3. Чем опасно данное состояние?

4.Какова дальнейшая тактика?

5. Выписать рецепт на глибомет.

Ответ к задаче № 2.

1.Результаты теста свидетельствуют о нарушенной толерантности к углеводам, так как сахар крови после нагрузки 75 г глюкозы выше 7,8 ммоль/л и ниже 11,1 ммоль/л.

2.Данное исследование проводилось с целью выявления скрытого сахарного диабета, так как пациентка относится к потенциальной группе риска в связи с имеющимся ожирением (ИМТ> 40-выраженное ожирение)

3. Развитием явного сахарного диабета и прогрессированием сердечно-сосудистых расстройств.

4.Дальнейшая тактика: мероприятия, направленные на снижение массы тела - низкокалорийная диета (1000 ккал) с ограничением жира и легкоусвояемых углеводов. При неэффективности - добавить бигуаниды.

5. Rp: Tab. Glibometi 0.0025 N.40

D.S. По 2 таблетки 2 раза в день.

Задача №3

Больной 54 лет, страдает артериальной гипертензией в течение 5 лет, перенес трансмуральный инфаркт миокарда. При осмотре: рост 176 см, масса тела 104 кг. Окружность талии - 126 см, окружность бедер -108 см. ЧСС 88 в мин., Ад 180/100 мм рт. ст. При оформлении санаторно-курортной картывыявлены следующие изменения: гликемия натощак 7,9 ммоль/л , общий холестерин-8,6 ммоль/л, ХС ЛПНП 5,4 ммоль/л, триглицериды- З,8ммоль/л. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, очаговые изменения нижней стенки.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Оцените сочетание клинических и лабораторных данных у данного пациента. Как называется данный синдром? 3. Какой препарат следует назначить в первую очередь? 4.Составьте план обследования

5. Выписать рецепт на Метформин

Ответ к задаче №3.

1. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожирение 2 - 3 степени. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Гиперлипидемия. Гипертоническая болезнь III, риск IV.

2. Метаболический синдром - синдром инсулинорезистентности. 3.Бигуаниды-метформин. 4.Эхокардиоскопия, коронарография для уточнения состояния сердечно-сосудистой системы. Для выявления осложнений сахарного диабета: осмотр глазного дна, выявление микроальбуминурии или протеинурии, уровень мочевины, креатинина.

5. Rp: Tab. Metformini 0.5 N.100

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день (во время или после еды)

Задача № 4.

Пациент, 23года, страдает сахарным диабетом в течение 10 лет. В анамнезе 4 гипогликемические комы, часто кетоз. Последние 2 года появи-лись жалобы на боли, онемение стоп, их зябкость, «ползание мурашек», снижение зрения, периодически отеки на лице, подъемы АД до 150/100 мм рт ст, участились гипогликемические состояния (чаще в 13.00 и 18.00) до 2-3-х раз в неделю при обычной дозе инсулина. Месяц назад - гипогликемическая кома (предвестников не ощущал). Три дня назад попал в ДТП: был за рулем автомобиля и потерял сознание, доставлен бригадой СМП в приемный покой ККБ№1. На фоне введения 40 мл 40% глюкозы(2-х кратно) и затем в/венной инфузии 5% глюкозы у больного появилось сознание, о происшедшем ничего не помнит.

Инсулинотерапия: новорапид 8.00-16ед

13.00- 16ед

18.00- 16ед

Лантус в 22.00-28ед

Данные обследования: сахар крови-2,5 ммоль/л (после введения глю-козы).

ОАМ: уд. вес- 1012, цвет- желтый, Б-0,058, Л-2-4 в п/з, Э-1-2 в п/з.

ОАК: Э- 4,0; Hb-140 г/л, СОЭ-21 мм/ч.

1. Сформулируйте диагноз. Какие осложнения диабета вероятнее всего у пациента.

2. Что могло явиться причиной учащения гипогликемий?

3. Наметьте план обследования.

4. Наметьте план лечения.

5. Выписать рецепт на Лантус (Гларгин)

Ответ к задаче № 4

1.Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение в стадии декомпенсации.

Осложнения: диабетичская полинейропатия нижних конечностей, сенсорно-моторная форма. Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия.

2. Причиной гипогликемий возможно явилась высокая доза ультракороткого инсулина и соответственно большая суточная доза инсулина

3. Исследование глазного дна.

4. Диета (стол 9 с ограничением соли); инсулинотерапия; гипотензивная терапия: ингибиторы АПФ, при неэффективности антагонисты кальция, кардиоселективные бета – адреноблокаторы; при гиперлипидемии – гиполи-пидемическая терапия. Лазерная фотокоагуляция; Препараты липоевой кис-лоты (берлитион, тиоктацид) по 600 мг в/в капельно в течении 10 дней.

5. Rp: Glargini 3 ml (1ml-100ED)

D.t.d.N. 5

S. Вводить подкожно в 22 часа по 20 ед.

Задача №5

Больной, 16 лет, доставлен бригадой скорой помощи в хирургическое отделение с острыми болями в животе. Заболел сутки назад. Хирурги заподозрили острый живот, однако заметили запах ацетона изо рта. Сахар крови 20 ммоль/л. В разовой порции мочи 8% сахара, ацетон +++, удельный вес 1043. Состояние тяжелое. Заторможен. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Язык яркий сухой. Ангулярный стоматит. Пародонтоз. Дыхание шумное. В легких жесткое дыхание. Пульс 100, ритмичный. Тоны сердца глухие. АД-90/50 мм рт ст. Брюшная стенка напряжена. Пальпация живота резко болезненная во всех отделах. Симптом Щеткина +. Печень перкурторно + 6см. Масса тела больного 60 кг. От рвотных масс резкий запах ацетона.

1.Какое предположение о диагнозе будет наиболее правильным?

2.Чем объяснить тяжесть состояния и развитие «острого живота» у пациента?

3. С какими заболеваниями дифференцировать данное состояние?

4. Наметьте план лечебных мероприятий.

5. Выписать рецепт на Хумалог

Ответ к задаче № 5.

1.Сахарный диабет 1 тип, впервые выявленный, кетоацидотическая прекома.

2. Несвоевременной диагностикой сахарного диабета, развитием кетоацидоза.

3. С острой хирургической патологией.

4. Регидратация, инсулинотерапия, после уточнения содержания электролитов крови – коррекция электролитного баланса, после уточнения РН крови – решение вопроса о введении соды, наблюдение хирурга с целью исключения острой хирургической патологии. Симптоматическая терапия.

5. Rp: Humalogi penfill 3 ml (1ml-100ED)

D.t.d.N. 5

S. По 4 ЕД подкожно после еды.

Задача № 6.

Больная, 73 лет, доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом: сахарный диабет, кетоацидотическая кома. Сознание смутное. Со слов родственников, страдает сахарным диабетом 4 года. Раньше лечилась только диетой. Последние два месяца стала принимать манинил по 1 табл. до завтрака и 1 табл. до ужина. Лечение манинилом вызвало повышенный аппетит. 3 дня назад по советам эндокринолога родственники резко ограничили больную в еде. К вечеру у больной развилось неадекватное поведение, агрессивность, дурашливость. На следующий день был приступ судорог, перестала ориентироваться в окружающем, стала отказываться от еды. Галлюцинировала. Сегодня утром потеряла сознание. Все эти дни лечение манинилом проводилось. Губы цианотичные. Кожные покровы влажные. Язык влажный. Тоны сердца глухие. В подлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Мерцательная аритмия. ЧСС 120 в мин. АД 120/70 мм рт ст. Печень +5см, отеки голеней. Тонус мышц повышен. Клонические и тонические судороги. Симптомы Бабинского ±. Сахар крови 2,0 ммоль/л. В моче ацетон ±, сахар отрицательный.

1.Поставьте предварительный диагноз: основное заболевание, его осложнение, сопутствующее и его осложнения.

2. Какова причина развития данного состояния?

3. Какие должны быть мероприятия?

4. Дайте рекомендации по дальнейшей сахаропонижающей терапии.

5. Выписать рецепт на Глибенкламид (Манинил).

Ответ к задаче № 6.

1.Сахарный диабет 2 тип, стадия декомпенсации, гипогликемическая кома. Соп: ИБС. Фибрилляция предсердий, тахиформа. СН 2 Б ст.

2. Прием манинила и ограничение в приеме углеводов

3. Отмена манинила, внутривенное введение 40% глюкозы, глюкагона. При неэффективности глюкокортикостероиды, перевод на ИВЛ. Антиаритмические препараты (кордарон, сердечные гликозиды), диуретики.

4. В дальнейшем больной рекомендовать прием Диабетона МВ или Амарила.

5. Rp: Tab. Glibenclamidi 0.005 N.50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды.

Задача №7

Поступила больная 36 лет с жалобами на сердцебиение, плаксивость, плохой сон, потливость, чувство дрожания всего тела, похудение на 10 кг за месяц, пучеглазие. Заболела остро, после пневмонии сразу появились вышеперечисленные жалобы, с тех пор заболевание имеет тенденцию к прогрессированию. Объективно: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожа горячая, влажная, эластичная. Щитовидная железа увеличена на глаз, эластичная, подвижная, диффузная. Экзофтальм, положительные симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера. Легкие без патологии. Границы сердца не изменены. Тоны громкие ритмичные. Пульс 120 уд. в мин., АД 140/60 мм. рт. ст. Органы брюшной полости без патологии.

1.Ваш предположительный диагноз.

2.Ваш план обследования.

3.Ваш план лечения.

4.Какие лабораторные показатели необходимо контролировать в процессе лечения.

5. Выписать рецепт на Мерказолил.

Ответ к задаче №7.

1.Диффузный токсический зоб II ст. (ВОЗ), средней степени тяжести. Эндокринная офтальмопатия II.

2.св.Т₃; св.Т₄; ТТГ, антитела к ТПО; УЗИ щитовидной железы.

3.Мерказолил, анаприлин, седативная терапия, плазмоферез.

4. РАК, св.Т4.

5. Rp: Tab. Mercasolili 0.005 N.50

D.S. По 2 таблетки 3 раза в день до достижения эутиреоза.

Задача №8

Пациентка 46 лет, полгода назад перенесла субтотальную резекцию щитовидной железы. Обратилась с жалобами на отечность лица, сухость кожи, сонливость, парастезии и судороги пальцев рук, ног, прибавку массы тела. При осмотре: кожа сухая, бледная, лицо пастозно, язык с отпечатками зубов. Тоны сердца приглушены, ЧСС 61 уд./мин, АД 120/80 мм рт. ст. При измерении артериального давления возникли судороги пальцев рук по типу «руки акушера». Данные обследования: УЗИ щитовидной железы суммарный объем обеих долей 3,5 мл, структура неоднородная. ЭКГ: низкий вольтаж зубцов, ЧСС 63 в мин. ЭХО - КГ: выявлено свободное эхо-пространство в перикарде 2 см.

1. Какие осложнения после операции на щитовидной железе возникли у больной?

2.Какое обследование должно быть проведено для подтверждения диагноза?

3. Какие изменения минерального и липидного обмена предполагаете выявить? 4. Назначьте терапию. Определите прогноз.

5. Выписать рецепт на Левотироксин натрий (L-тироксин).

Ответ к задаче № 8

1. Послеоперационный гипотиреоз, гипопаратиреоз.

2. Определение уровня ТТГ, тиреоидных гормонов, уровень ионизированного кальция, фосфора крови, паратгормона.

3. Дислипидемия, гипокальциемия, повышение уровня фосфора,

↓ уровня паратгормона.

4. Тироксин в суточной дозе 1 ,5 мкг/кг массы тела, препараты кальция и витамина Д (АТ-10).

5. Rp: Tab. Levothyroxini 0.0001 N.50

D.S. По 1 таблетке в день за 20-30 мин до еды принимать постоянно.

Задача № 9.

Больная, 35 лет, жалуется на прибавку в весе, жажду, головные боли, боли в пояснице. Считает себя больной 2 года после родов. Лечилась по поводу гипертонической болезни. Объективно: диспластическое ожирение, на коже живота розово-синюшные стрии. АД 160/100. Тоны сердца приглушены. Гликемия натощак 8 ммоль/л, сахар в моче 1%. При рентгенографии выявлен остеопороз позвонков.

1.Предварительный диагноз?

2.Укажите патогенез основных симптомов?

3.С каким заболеванием необходимо дифференцировать и какие дополнительные исследования необходимо провести?

4.Какое лечение должно быть проведено после уточнения диагноза?

5. Выписать рецепт на Мамомит.

Ответ к задаче №9

1.Синдром Иценко - Кушинга?

2.Повышение АД от задержки натрия, гипергликемия от повышения глюконеогенеза, остеопороз от разрушения белковой матрицы кости.

3.С болезнью Иценко - Кушинга. Необходимо сделать МРТ гипофиза, компьютерную томографию надпочечников, УЗИ надпочечников, провести функциональные пробы (с дексаметазоном).

4. При обнаружении опухоли гипофиза или надпочечника возможно оперативное лечение, а также облучение протонными пучками гипофиза, назначение ингибиторов стероидогенеза (мамомит, хлодитан).

5. Rp: Tab. Mamomiti 0.25 N.100

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Задача № 10.

Пациентка, страдающая болезнью Аддисона, постоянно принимает преднизолон 10 мг в сутки и кортинеф 1 таблетку утром. В течение недели появилась изжога, голодные боли в эпигастральной области, диагностирована язвенная болезнь 12-перстной кишки, развитию которой, вероятно, способствовал прием преднизолона. Самостоятельно отменила преднизолон, после чего появилась и стала нарастать общая слабость, гипотония до 80/40 мм.рт.ст., тошнота, вздутие живота, диарея, усилилась гиперпигментация кожи и слизистых. Прием противоязвенных препаратов (блокаторов желудочной секреции и антацидов) состояния не облегчил, слабость достигла степени адинамии, развился коллапс. Доставлена в больницу.

1. О каком состоянии следует думать? Что спровоцировало данное состояние?

2. Каковы основные направления диагностических исследований?

3. Основные направления терапии. 4. Как следовало проводить лечение пациентки для профилактики данного состояния? 5. Выписать рецепт на Преднизолон.

Ответ к задаче №10

1. Острая надпочечниковая недостаточность. Отмена заместительной терапии. 2. Определить уровень гематокрита, калия, натрия, глюкозы, креатинина. При усугублении абдоминальной симптоматики - ФГС для исключения желудочно-кишечного кровотечения. Определение уровня кортизола обязательным не является. 3. Массивная кортикостероидная терапия — гидрокортизона гемисукци-нат 200-300мг/сут в/в струйно, затем каждые 4-6 часов на протяжении 1-х суток. Инфузионная терапия — внутривенное введение не менее 4л жидкости — изотонический раствор, 5-10% раствор глюкозы, белковые препараты. Кортинеф вводится при снижении дозы гидрокортизона менее 100 мг/сут. Проводится терапия заболевания, спровоцировавшего острую надпочечни-ковую недостаточность и симптоматическая терапия. Противопоказано введение препаратов калия и мочегонных. 4. Следовало увеличить дозу преднизолона, вводить его внутримышечно или в таблетках в сочетании с антацидами и обволакивающими препаратами.

5. Rp: Tab. Prednisoloni 0.005 N.100

D.S. По 1 таблетке утром после еды постоянно.