Хирургические доступы к селезенке
Хирургические доступы к селезенке можно подразделить на три группы: абдоминальные (со стороны передней брюшной стенки и поясницы), трансторакальные, комбинированные (торако-абдоминальные) и лапароскопический.
Наибольшего внимания заслуживают доступы со стороны передней брюшной стенки. К ним относятся:
1) верхний срединный разрез, проведенный от мечевидного отростка до пупка;
2) Т-образный и угловой разрезы, когда к срединному добавляют поперечный или косой разрез; применяются они при удалении резко увеличенной селезенки
3) разрез Шпренгеля, проведенный параллельно краю реберной дуги, слева, на 1—2 см ниже ее;
4) разрез Черни — Кера, идентичный предыдущему, только без дополнительного углового разреза;
5) Параректальный разрез, проведенный по наружному краю левой прямой мышцы живота.
Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке.
1 — Т-образный разрез; 2 — углообразный разрез; 3 — верхний срединный разрез; 4 — косой разрез (Черни, Кер); 5 — параректальный разрез; б — косой разрез (Шпренгель).
Предоперационная подготовка у гематологических больных имеет ряд специфических особенностей. Важное значение придавалось предоперационной подготовке, в основе которой было:
1.уменьшение степени анемии и ликвидация гиповолемии;
2.терапия геморрагических осложнений;
3.купирование гемолитического криза;
4.адекватная кортикостероидная терапия;
5.коррекция сахарного диабета и гипокалиемии;
6.терапия воспалительных осложнений.
На основании анализа совокупности данных можно сформулировать концепцию индивидуального предоперационного планирования лапароскопической спленэктомии, которая включает:
1. Планирование предоперационной терапии, направленное на оптимизацию состояния системы гемостаза и рациональное трансфузионное обеспечение.
2. Отбор пациентов со спленомегалией на основе достоверного определения массы селезенки.
3. Выбор адекватного лапароскопического доступа - условие успешного выполнения ЛС В группе больных с массивной спленомегалией стандартный лапароскопический доступ не отвечает параметрам безопасного оперирования.
4. Определение оптимальной последовательности мобилизации селезенки осуществляется на основании результатов предоперационного обследования и моделирования.
5. Планирование способа извлечения препарата. Выбор способа извлечения препарата основан на предоперационной модельной оценке массы селезенки. При массе селезенки менее 1000 г планируется ее извлечение в пластиковом контейнере, а при массе более 1000 г через дополнительный разрез.
6. Планирование способа дренирования осуществляют на основании учета задач дренирования и возможностей дренажей.
Практические рекомендации:
1. У пациентов с нормальными размерами селезенки и уровнем тромбоцитов выше критического следует применять стандартный латеральный вариант лапароскопической спленэктомии.
2. При умеренной и массивной спленомегалии целесообразно предварительное проведение магнитно-резонансной томографии с трехмерной реконструкцией брюшной полости и последующим моделированием и уточнением лапароскопического доступа, плана и технологии мобилизации селезенки, способа извлечения препарата, способа дренирования.
3. Невозможность моделирования лапароскопического доступа на трехмерной модели должна рассматриваться в качестве абсолютного противопоказания к лапароскопической спленэктомии. В этом случае необходим отказ от лапароскопического вмешательства и планирование иного варианта спленэктомии.