Периоперационное ведение больных, получающих антитромбоцитарную терапию
.pdf
КупированиеэффенизктаомолекулярногогепаринаНФГ):( |
|
|
эффективного |
||
антиднет,протамин |
сульфатингибируетнеболее50%активностиНМГ.Возможно |
|
|
|
|
в/ввведениепротасульфатамг1наин100ти |
-ХaНМГ;повторно |
- 0,5мг/100анти |
- |
||
ХaНМГ (2C). В/винфузияконцентпротркомата. плексабинового |
|
|
|
||
Купированиеэффектаварфарина |
:п ередэкстропенной |
рациейрекомендуется |
|||
концентратпротром(25МЕплексабинового/кг) |
|
(1B) идополнительноевведение5 |
|
||
мгвитаминаК |
1 (в/в,п/килиперорально)илиф томенадион |
|
(синтетический |
||
водораствораналогвитамК) инамый |
ввидемедленнойинфузии(1 |
|
-2,5мгприМНО5 |
- |
|
9 имг5приМНОболее9). |
|
|
|
|
|
Купированиеэффондапекта,ривар,дабинуксаоксабгатрнана |
|
|
|
|
|
апиксабана: |
прикровотече,связанп/введенфоияхыхндапаринуксаемли |
|
|
|
|
дабигатрана,следуетприменятьак ивированный |
|
VII факторсвертывания |
(2С);в |
||
остальных лучаях - в/винфузиюконцентпротркоматаплекса(30бинового |
|
|
-50 |
||
МЕ/кг)илиСЗП(15мл/кг). |
|
|
|
|
|
Купированэффектаклопидогреля, ,тикагрелорангибиторовдина |
|
|
|
||
гликопротеинрецепторовых |
IIb/IIIa: тромбоконцентрат |
– 2дозы/7кгмассы |
|
||
больного(2С) |
(можбытьнеэффектвтечен12послввиевдениятикагрелора). |
|
|
|
|
Суммарныерекомендациипоэкстренному |
|
прерываниюэффектов |
|
||
антитромбтерапиипринеотоперацияхложныхической |
|
представленытабл. 12. |
|
||
|
|
|
|
Таблица12 |
|
Рекомендациипоэкстренному |
прерываниюэ |
ффектовантитромботической |
|
||
|
терапиипринеотложныхоперациях |
|
|
|
|
ПРЕПАРАТЫ |
АНТИДОТЫ |
|
|
|
|
|
НФГ |
ü Протаминасульфат |
|
|
|
Низкомолекулярныегепарины: |
ü Протаминасульфат |
|
|
|
|
дальтепарин,эноксапарин, |
ü СЗП |
|
|
|
|
надропарин,бемипарин |
ü Концентратпротркомплексабинового |
|
|
||
Непрямойингибит |
ор Xафактора: |
ü Активированный VII факторсвертывания |
фондапаринуксарикстра( ) |
|
|
АнтагонистывитаминаК: |
|
ü Фитоменадион |
варфарин |
ü Концентратпротркомплексабинового |
|
|
|
ü СЗП |
|
|
ü ВитаминК |
Прямойингибитор |
ü Гемодиализ |
|
активироватромби: нногоа |
ü Концентратпротркомплексабинового |
|
дабигатранпродакса( ) |
|
ü Активированный VII факторсвертывания |
11
Прямыеингибиторы |
Xафактора: |
ü Концентратпротркомплексабинового |
|
ривароксабанксарелто( ),апиксабан |
|
ü СЗП |
|
(эликвис) |
|
|
|
Антиагреганты:АСК, |
|
ü Концентраттромбоцит |
ов |
клоп,тикагрелордоь |
|
ü Активированный VII факторсвертывания |
|
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯМОСТ -ТЕРАГЕПАРИНАМИИЯ
Стратегическойцельюпериоперационнойантитромботическойтерапииявляется минимизациярискакровотеченприусл блювиминимальнойдопустимогоения антитромботическогоп отенциала.
Нарис. пре1 дставлены |
оказательнподходмостые |
-терапиивсвяз |
|
|
прерываниемприемаварф, т блицерина12 |
– данныеодозисроначалавках |
|
||
ипрекращенвведениягепарпередоперативнымяноввмешательством. |
|
|
|
|
Упациентовпосленебол |
|
ьшхирургхвмешательствиумереннымческих |
|
|
рискомпослеоперациокровотеченногоия |
профилдозаНМГможетктическаябыть |
|
||
возобновленачерез |
12часпослеперациив,терапевтическая |
– через 24 - 48часов |
||
(классуровень1,С |
). Еслиестьпризнакипродолжаю |
щегкровся,тотечения |
|
|
назначениеантикоагулянтовпротивопоказано.ВозобновлениевведенияНМГу |
|
|
|
|
пациентовсвысокимрискомкровотеченнеобходотсрп перациислечитьямона |
|
|
|
|
24-48часов( |
классуровень1,С |
)В.определенныхситуа(примерциях, |
|
|
нейрохирургическиенекоторыеортопедическиевмешательства),прикоторых |
|
|
||
послеоперациокровотече,связанантикмноеиепривестагуляцжетк ией |
|
|
|
|
тяжелымпоследствиям,возобновлениевведениятерапевтическихдозНМГможетбыть |
|
|
|
|
отсрпослепчнарациино48 |
|
-72ч асадприженаличупацадиеикватногонта |
|
|
послеопегем.Приостазаченьацивысрискепосленногокомперационного |
|
|
||
кровозобновлениетечвведенияНМГможетбытьначатонетерапевтических, |
|
|
||
впрофилактдозиров.Дляснрискаческженахровотеиях |
|
чениянеобходимо |
|
|
учитыватьфункцпочекпрназначеюивыборедозынтиии,которыеагулянтов |
|
|
|
|
вывпо,вчастностидятсяками,упациентовпожилоговозраста( |
|
старше 75лет) |
,при |
|
наличииХПН, |
сахарногодиаб |
ета.Приназначенииантикоагулянтовнеобходимо |
|
|
определитьуровкревкроватинньрассчитатьегоклиренсна |
|
спомфощьюрмулы |
|
|
Кокрофта – Голтасм(.Приложение1). |
|
|
|
|
12
Искусственные клапаны |
|
|
|
|
Фибрилляция |
|
|
Венозный тромбоэмболизм |
|
|
|||||||||||
|
|
сердца |
|
|
|
|
|
предсердий |
|
|
(тромбоз глубоких вен, ТЭЛА) |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
Артериальный тромбоэмболизм |
|
|
Рецидив венозного |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
(инсульт, системный |
|
|
|
тромбоэмболизма |
|
|
||||||||||||
|
|
|
тромбоэмболизм) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
Высокий риск |
|
|
|
|
|
Умеренный риск |
|
|
|
|
Низкий риск |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мост-терапия |
|
|
Мост-терапия терапевтическими |
|
Низкие дозы НМГ или |
|||||||||||||
|
|
терапевтическими |
|
|
|
|
дозами НМГ или НФГ, или |
|
отсутствие мост-терапии |
||||||||||||
|
дозами НМГ п/к или НФГ |
|
|
|
|
низкими дозами НМГ |
|
лучше, чем мост-терапия |
|||||||||||||
|
в/в обязательна (класс 1, |
|
|
|
|
предпочтительнее, чем ее |
|
терапевтическими дозами |
|||||||||||||
|
|
|
уровень С), |
|
|
отсутствие (класс 2, уровень С), |
|
НМГ или НФГ (класс 2, |
|||||||||||||
|
|
предпочтительнее |
|
|
из рекомендуемых схем лучше |
|
уровень С). |
||||||||||||||
|
|
терапевтические дозы |
|
|
|
|
терапевтические дозы НМГ |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
НМГ, чем НФГ (класс 2, |
|
|
|
|
(класс 2, уровень С). |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
уровень С). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Рис. Доказательные1. подходымост |
|
|
|
|
-теравсвязпрерываниемииприема |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
варфарина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица13 |
|||
|
|
Дооперационныйэтапмост |
|
-терапииотменыслеварфарина |
|
|
|
|
|||||||||||||
13
РискТЭО |
|
Гепарин |
Препарат |
Доза |
Последнее |
|
|
|
послетмены |
|
|
введение |
|
|
|
варфарина |
|
|
перед |
|
|
|
|
|
|
операцией |
|
Высокий |
|
Черездня2 |
НФГв/в |
Подконтролем |
За5 |
-6ч |
|
|
|
|
АЧТВсм(. |
|
|
|
|
|
|
приложение2) |
|
|
|
|
|
Эноксапарин |
1,0мк/кграза2/сут |
За12 |
-24ч |
|
|
|
|
1,5мг/кграз1/сут |
За24ч |
|
|
|
|
Дальтепарин |
100ЕД/кг2 |
За12 |
-24ч |
|
|
|
|
раза/сут |
|
|
|
|
|
|
200ЕД/кграз1/сут |
За24ч |
|
|
|
|
Надропарин |
86анти -ХаМЕ/кг2 |
За24ч |
|
|
|
|
|
раза/сут |
|
|
Умеренный |
Черездня2 |
НФГп/к |
5т.Едкаждыеч8 |
За12 |
-24ч |
|
|
|
|
Эноксапарин |
40мграз1/сут |
За 12-24ч |
|
|
|
|
Дальтепарин |
5000Едраз1/сут |
За12 |
-24ч |
|
|
|
Надропарин |
0,3млраз1/сут |
За12 |
-24ч |
Низкий |
|
Дооперационнаяантикоагултерапинетребуентнаяся |
|
|
|
|
Терапияварфаринможетбытьвозобновленам |
|
убольшинствапациентов |
через12 |
|||
– 24чпослеперации |
приуслов,чтонетипризнаковкакихпродолжающегося |
|
|
|||
кровотеч,идостиадегкванияемостазнут.КонтрольныйМНОдолженбытьначат |
|
|
|
|
||
последвух |
– |
трехсутокприемаварфарина. |
ПрименениеНМГНФГдолжнобыть |
|
|
|
продослеперациилждотпор,хноМНОка |
|
нафонеприемаварфаринанебудет |
|
|
||
зафиксировтерапедиапазвтечениеанотическом,покрайнднейнемер,двух |
|
|
|
|
||
подряд. |
|
|
|
|
|
|
|
ЛАБОРАТОКОНТРОЛЬНЫЙ |
АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ЕРАПИИ |
|
|
||
Настоящиерекомендациинеподразумеваютобязательноголабора орного контролясостояни ягемо,заисключениемтазаопределенияМНОприеме антагонистоввитаминаК.Однако,рядеслучацелелабсовобразнаценкараторная гемостазаиспользовадоступдляконкрлечебногоыхиучреждениятногом методов.
Лабораконтрольпоказан:орный
§приэ кстренныхвмешаттечпеэффективногоельствахриодействия противотромботическихсредств;
§вслучаяхнестандарэффекантитромботическойноготерапииданныманамнеза (повышеннаяилипониженнаячувствительностькпрепарату);
§притяжелыхисочетанны хнарушгемостазаперене( ниямаскросенив, наяопотеря состоявшиеся тромб,высрисктромбозыкийосложнен,тическромбозына ийх фонетромбоцитопении.д.);
14
§приналичииклинпроявлнарушенийческихг мостазаввидепрогрессирующего тромбозаили кровоточивости.
Рекомендуемыетесты.
ü |
НФГ – ТЭГсгепариназой( |
ROTEM - |
heptem),АЧТВ,тромбодинамика,число |
|
||
|
тромбоцитов. |
|
|
|
|
|
ü |
НМГ – ТЭГсгепариназой( |
ROTEM - heptem),антиХа -активность,тромбодинамика, |
|
|||
|
числотромбоцитов. |
|
|
|
|
|
ü |
Пентасахариды (фондапаринукс) |
– ТЭГсг |
епариназой( |
ROTEM - heptem),антиХа |
- |
|
|
активностьмодификация( теста). |
|
|
|
|
|
ü |
Ривароксабан – АЧТВ,протромбнативнаяпоКвику,ТЭГ( |
|
ROTEM – intem, |
|||
|
extem),тромбодинамикамнение( эксп). ртов |
|
|
|
|
|
ü |
Дабигатран – ТВ,ТЭГнативная( |
|
ROTEM – intem, extem),тромбодинамикамнен( |
ие |
||
|
экспертов). |
|
|
|
|
|
ü |
АнтагонистывитаминаК |
– МНО,протромбнативнаяпоКвику,ТЭГ( |
ROTEM – |
|||
|
intem, extem),тромбодинамикамнение( эксп). ртов |
|
|
|
|
|
üАнтиагреганты – индуциагрегациятро.ваннаямбоцитов
3ВЫПОЛНЕ. РЕГИОНИЕ АРНОЙАНЕСТЕЗИИНАФ ОНЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Регионарнаяанестимц рядетлыйзияпреимуществпосравнениюобщей |
|
|
анестезией.Однако,однимизсамыхпао ложненийцентральных |
|
|
(нейроаксиальных)блоковявляетсяэпидургемсвязаннаятомльннейа |
|
|
параплегия.Рискданногоосложнения |
невыисосприблтавляетокодинзительно |
|
случайна190 |
000эпидуральанестезийодислучайна220ых |
000спиномозговых |
анестез.Почтислучаев90%гематомйзафиксированоупациентов,которым |
|
|
выполнярегиоаненафотсястезияарнтикоагулянтнойаятера |
пии,проводимойс |
|
цельюпрофилактхирургическихтромб образованияслевмешательств. |
|
|
Кфактрисквозникновенияаэпидурмгемфонеатомыльной |
|
|
антикоагулянтерапииотнося: тсяной |
|
|
– |
наличупацкоагулопатииие,нтатромбоцит, ; оцитопатиипении |
|
– |
время,прошедшееотпоследнеговведенияантикоагулянтатабл(. 13); |
|
– |
травматичнаяпункциякатетеризацияэпидуральногопространства; |
|
– |
передозировкаантикоагулянта; |
|
– |
дополнительноеиспользованиепрепар,влияющихг товмостаз |
|
(антиагреганты,тромболитики);
–повреждениепозвоночника;
–пожилойвозраст;
–принадлежностькженскомуполу.
Таблица13
Пиковыйэффектвремядостижениянормзначенийгемльпослеыхтаза введенразлантитчныхя средствомботических
Антитромботический |
Достижениепикового |
Времянормализации |
препарат |
эффекта |
гемостаза |
Стандартныйгепарин |
|
|
внутривенно |
непосредственносразу |
2- 3часа |
15
|
подкожно |
|
4050минут |
4- 6часов |
|
НМГ |
|
2- 4часа |
12иболеечасов |
|
Варфариннатрий |
|
4- 6дней |
4- 6дней |
|
Дабигатранаэтексилат |
|
0,5-2часа |
2-4дня |
|
Ривароксабан |
|
2-4часа |
2дня |
|
Апиксабан |
|
3-4часа |
Нетданных |
|
Аспирин |
|
1час |
5- 8дней |
|
Тиклопидин,клопидогрель |
|
1час |
1013дней |
|
БлокаторыГПрецепторов |
|
1час |
1- 3дня |
|
IIb/IIIa |
|
|
|
|
Тромболитики |
|
минуты |
1- 2дня |
|
(стрептокиназадр.) |
|
|
|
|
Вретроспективноманализе |
79случаевразвитиягематомы72%пациентовб ли |
|
|
|
выявленынарушениякоагуляц,остальнпредставленыфакторыибискали |
|
|
|
|
травматичныпункцияанатомичесаномалия,так,напримик, мимер |
|
|
|
|
болБехтеревазнь(Gogarten W. |
|
et al., Опасность2010)кр . |
овотечнижеприния |
|
проведенспинальнанестезиииспотонкихйльзовани,глзначимовышеприм |
|
|
|
|
катетеризацииэпидуральногопространства,требующейиспиглльзованиякатетеров |
|
|
|
|
значимобольшегодиаметра.Примернополовинавсехкровотеченийсвязана |
|
|
|
|
извлечениемэпидуральногокатетера,этапроцедурадолжнабытьоцененак менеек |
|
|
|
|
опасная,чемустановкаэпидуральногокатетера. |
|
|
|
|
Минигемостальныеп зиологическиераметры,обесп зопасностьчивающие |
|
||
|
нейроаксиальнойанестезии,следующие: |
|
|
|
– |
количествотро |
мбоцитов≥50мкл;.000/ |
|
|
– |
международннормализотнош( ванноение |
|
МНО)≤1,5; |
|
– |
активированноечастичноетромбопластиновоевремя( |
|
АЧТВ)≤45с. |
|
Нейроаксиальнаяанестезиятребуотмлюбт ытитромботических |
|
|
препаратовдлянормализациисистемыгемостазакна |
|
чалупроцедуры.Упациентовс |
высокимрискомтроилиналичиембозаванамнезелегочнойтромбоэмболииданное |
|
|
требмобытьжваниевыполнимым.Вовремяустановкикатетераобходимо,по |
|
|
возможности,избегатьповрежденийсосудов,неправильногозмещенияк |
атетера. |
|
Кромеэтого,послевыполненейроаксиальнойестезиииянеобходимоотсрочить |
|
|
введочедозыниереднойантикдооагулянтармпарализациигемостаза.етров |
|
|
Истечениекровиизкатетвовреустановкигомяраувелрразвитияскчивает |
|
|
эпидуральнойгем |
атомы.Вэтойситуациианестезиолдолженрассмогтреть |
|
альтернаметодыанестезии, ивныеакжевозможносотложитоперативноеь |
|
|
вмешательстводляконтролявозможныхневр сложнлогич. ескихний |
|
|
Вбольшинствеевропейскихстрантромбопрофилактикуначинают |
роводить |
|
предоперационномпериоде,заисключениемнейр,гденахирургиичинаетсяпосле |
|
|
операции.Причинтакогвыбявляетсябоязньйравозникновения |
|
|
интраоперационнпериодетромбоэмбосложнений.Новжевремялических, |
|
|
|
|
16 |
провмеденныйта -анализ показал,чтоНМГ,введенныеза12часовдохирургического вмешателнеуменьшаютрисквозникновениястватромбоэмболическихосложнений посравнениюгруппбольных,к йтромбопрорыхначинаетсяослефилактика
операции(Gogarten W. |
et al., 2010). |
|
Нейроаксианестльнаяиввнефракционированногодениезия гепарина |
||
(НФГ) |
(класс1,уровеньС |
). |
1.Пункцияэпидуральногопространствадолжнавыполняться, крайнмер,неей ранчемчасапосле4резвведестандозыдартнойияНФГ(5000ЕД).
2.Дляпациентов,которым выполненанейроаксиальанестезия,очередноеая ввеНФГдолжноениебыотсроч,ьпокраймер,начас1послеейвведения
катетера.
3. Удалениекатетеравозможночерез2 - 4часапослевведенияг папр на услнормализациивииАЧТВ.
4.Послеудалениякатете раочердозагеднаяпаринаможетбытьвведеначерезчас1.
НейроаксиальнаяанестввнизкомолекулярногодениезиягепаринаНМГ( )
(класс1,уровеньС ).
1.БезопасныйпериодотпоследозыНМГвыполнениянейэпидуральной
пункции – 12часовНМГ(профилакти |
ческойдозе)иличаса24НМГв( |
|
терапевтическойдозе |
- 1мг/кгкаждыечасов12илимг1,5/кгкаждыечаса24)В. |
|
некоторыхситуацияхнеобходимостьвыдерживания24 |
-часовогоинтерваланужно |
|
рассматриватьнаиндивидуальосн.Корисквегдатромбвыс,наойзак |
|
пример,у |
больныхсмитральмеханичклапаном,слымвоздерживатьсядуетскимот |
|
|
нейроаксиальнойблокадыпродолжитьвведениеНМГ. |
|
|
2.Нейроаксиальнойанестезиинеобходизбегать,еслиНМГвведенмозачаса2до
|
операции,потомучтовэтомслучаеконцентрация |
|
антикоагулянтадостигнетвоего |
|
|
пикавовремяоперативноговмешательства. |
|
|
|
3. |
Безопасныйпериоддляввеоч профилактическойнияреднойдозыНМГ |
– 4-6 |
||
|
часовпосленетравмпункциликатетеризацииэпидуральногочнойпространства. |
|
||
4. |
Послетравматичнойкатетери |
|
зациивремявведенияНМГдолжнобыотсроченоь |
|
|
до24ч. |
|
|
|
5. |
Катетерможетбытьудаленчерез12часовпослевведенияпоследнейдозыНМГ, |
|
||
|
следозупрепаратаующуюнеобходивводитьранее,чечерезмчасов6после |
|
|
|
|
удалениякатетера. |
|
|
|
6. |
Особомуконтрдолжнып лю |
|
двергатьсяпациентыпоч чнойдостаточностью. |
|
7. |
Решениеосуществлятьтромбопрофилактикуприсутствииэпидурального |
|
||
|
катетерадолжнобытьхорошообдуман.Необходимоконымтролировать |
|
||
|
неврологическийстатуспациента. |
|
|
|
|
Нейроаксанестезияпр пальнаяменение |
|
ероральныхантикоагулянтов |
|
|
(ПОАК) |
(класс1,уровеньС |
). |
|
1.ПОАКдолжныбыотменеькакможраньшепередыпроведением
|
нейроаксиальнойанесте(менее,чемзаии4 |
-5днейдляварфарина)заменены, |
|
случаенеобходимости,надругиеантикоагулянтыпредпочти( |
тельноНМГ). |
2. |
Особоевниманиенеобходимопациентам,которыенаиболеечувствительнык |
|
|
эффектуПОАК:пожилыелюди(65летс );аршеженщины;лювесомд кг45; |
|
|
пацие,получающиенизкобелковуютыпищу;пациенты,имеющсердечнуюили |
|
|
почнечнуюдостаточнос |
ть. |
3.ПриемПОАКвпослеоперпериодеможетначинатьсяцнемедленноонном.
4. |
Катетерможетбытьудален,еслиМНО |
≤ 1,5,поэтнеотщательнобходимому |
|
взвеситьремяначалапримененияПОАК. |
|
17
Нейроаксанестезияпр антиагральнаяменениепрепаратовган ных
(класс 1,уровеньС ).
1.Внастоящеевремясчи,чтонестероаепротивовосядныесредствапалительные (НПВС)неувелриразвскчиваютэп тиядургем,поэтомуаихльныхотмена передоперациейнеобязате.Впослеоьнапериодепосл, ерационпроведенияом нейроаксиальнойанестезии,НПВСмогутбытьназначнем. едленноны
2.Выполнениенейроаксиальанестезприеманафонетиенопиридиновй
(тиклопидин,клопидогр)нереком.Перопндуетсяльонидолжнырациейбыть отменены:клопидогрель - за5 -6дней,тиклопидин – за 10дней.Поперациисле данныепрепаратывстандартныхдозахмогутбытьпримененынемедленно.
3.Нерекомендуетсяичащевсегопротивопоказановыполнениенейроаксиальной
анестезприменениянафоневнутривантагоецепторовнистовых |
|
|
GPIIb/IIIa.Их |
введениедолжнобытьпрекрза24чдоавыполнсащенорегиот хнилияарнойки |
|
|
|
удалениякатетера. |
|
|
|
Наосновеимеющихсяданных,изолироваспириныйприемНПВС,включая, е |
|
|
|
увелриразвскчиваетэп тиягемдуринеаявляетомыльнпр тивопоказаниемйся |
|
|
|
нейроаксиальблокаде.Спинестезияальнаявэтойситуацииболеебезопасна,чем |
|
|
|
эпидуральная.Высокийсложненийвеньнаблюдалсяубольных,получавших |
|
|
|
одновремесаспирингепарин.Следуетбытьномстоппроведенииожными |
|
|
|
предоперационнойтромбопрофил |
актикивприсутствииаспиринаболее |
|
|
целесообразноначинатьееп слеперации. |
|
|
|
Выполненхирургвмешательстваиначескогофонеприематиенопиридинов |
|
|
|
можетпривестиктяжелымхирукргическимовотеч, раза2,5ув лничитьям |
|
|
|
необходимостьпереликрования |
ив 5 |
-10раз |
- рискповторныххирургических |
вмешательств. |
|
|
|
Нейроаксиальнаяанестезияупациентов,получающихпрямойингибиторХа |
|
|
|
факторафонд( ) паринукс |
(класс1,уровеньС |
). |
|
1.Клиническийопытрименефондапапрнейияранестезииоаксиуксальной очень мал,поэтомучеткиерекомендациипоихсовместномуиспользованию отсутствуют.
2.Посленетравмпункциликатетеризацииэпидуральногочнойпространства
|
фондапаринуксможетбытьвведенчерез6 |
-8часов. |
3. |
Удалениекатетеравозможночерез36часовпослеследн |
егоприемапрепарата, |
|
следующеевведениефондапарикомечерезчасов12нпослеуксадуетсяуд ления |
|
|
катетера. |
|
|
ДабигатранПродакса( ). |
|
|
Таккакприпроведеанестезиинейроаксиальнеобходимополностьюй |
|
|
восстановитьгемостаз,какприоперативномвмешател |
ьсвысокимтвериском |
|
кровотечения,нерекомендуетсявыполнятьроцедуруранее,чемчерез2 |
-4дняпосле |
|
отменыпрепаратаинст[ производителяукция]. |
|
|
Первдозудабигатранаювпослеопериерациоизвндеонномдитель |
|
|
рекомеприраньше,чемимадуетчер ь |
езчасапосле2 удалениякатетера. |
|
РивароксабанКсарелто( ). |
|
|
Эпидуракатетеризвлекаютнераньчемыйчасов18резпосленазначения |
|
|
последнейдозыриварокРивароксабанна. неледуетзн |
ачатьранее,чемчерез6 |
|
часовпослеизвлеченияэпидурального |
кате.Вслучтравматичнойерапункциие |
|
назначениериварследуетоксабана |
тложитьна24часаинст[ производителяукция]. |
18
АпиксабанЭликвис( ).
Установленньныйэпидуракатетердобытьудаленженкакмизаимум5 часовдовведенияпервойдозыапиксабана.П ередвыполненивмешательствам эпидуральнпространствепациентов, лучающихмантикоагулянты,необ одима оценкасоотношенпотенцпользыириинстальной[сковяпроизводителяукция].
Обобщданныер комнныевр интервандуемыхменныхвыполахнения нейроаксиальнойанестезиинафо титромботическойтерапиипредставлены таблице14.
|
|
|
|
Таблица14 |
|
Нейроаксилярнаяблокадаантитромботическаятерапия |
|
|
|
|
|
Врпепункциеймяред/ |
|
Времяпослепункции |
|
|
постановкойили |
|
/постановкиилиудаления |
|
|
удаленикатетерам |
|
катетера |
ПрофилактическиедозыНФГ |
4-6ч |
|
1ч |
|
(<15000ЕД/сут) |
|
|
||
|
|
|
|
|
ТерапевтическиедозыНФГ |
4-6ч |
|
1ч |
|
НМГпрофилактические( дозы) |
12ч |
|
4ч |
|
НМГтерапевтические( дозы) |
24ч |
|
4ч |
|
Фондапаринукс2,5мг/сут |
36-42ч |
|
16-12ч |
|
Ривароксабан |
18чпо(инструкции), |
|
|
|
(профилактическиедозы |
-10мг |
|
|
|
1развсутк |
и) |
помнениюэкспертов:до |
|
6чпо(инструкции) |
|
|
полноговосстановления |
|
|
|
|
гемостаза - 2-4сут. |
|
|
Дабигатранаэтексилат |
Дополного |
- |
2чпо(инструкции) |
|
(профилактическиедозы |
-150- восстангемостазавления |
6ч – помнениюэкспертов |
||
220мграз1всутки) |
|
2-4сут. |
|
|
Апиксабанпрофилактические( |
Нетданных,помнению |
|
|
|
дозы -2,5мгразавсутки) |
экс:допертоволного |
|
5чпо(инструкции) |
|
|
|
восстангемостазавления |
- |
|
|
|
|
||
|
|
2-4сут. |
|
|
Кумарины |
|
МНО <1,4 |
|
Послеудалениякатетера |
Ацетилкислотаалициловая |
Отменынетребуется |
|||
Клопидогрель |
7дней |
|
Послеудалениякатетера |
|
Тиклопидин |
10дней |
|
Послеудалениякатетера |
|
НПВС |
|
|
Нетребуется |
|
19
Лечебнаятактпрвозникновениикаэпидургематомыльной
Причинойформированияэпидургемобычноявляетсятомыльнп врежденией
венозногосплетенияэпидуральногопространства.Ком инногомозгарессияведетк |
|
егоишемиисвысокойвероятностьюразвитияпараплег.Уданныхпацииентов |
|
сохранямож(прогрессироватьет)моторныйся сенсорныйблокслабость( |
|
онеменконечностей)иди |
функциятазовыхоргановкишечника( мочевогопузыря). |
Упациентовсподозрениемнаэпидургемдиагльтомнуостическиею |
|
исследованияосновной( методдиагностики |
– МРТ)ихирургическоевмешательство |
должныбытьвыполненыкратчайшийсрок.Больномупоказ |
анаэкстренная |
декомпрессионламинэк.Воссисходнтомияаевраялениеостатусалогического маловероятно,еслиоперацияотлб чемжначасов8ена.
20