Система пищеварения:

• Исследование полости рта. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.

• Губы. Розового цвета, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин.

• Слизистая полости рта. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, язвочек, трещин нет.

• Зубы. Зубная формула сохранена, кариозных зубов и гангренозных корней нет.

• Исследование живота. Живот обычной, овальной формы, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптом флюктуации отрицательный.

• Ориентировочная поверхностная пальпация. Кожный покров живота не изменен. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Напряжение и болезненность брюшной стенки отсутствуют. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

Нервная система

Менингиальные симптомы, очаговая симптоматика – нет.

Гепато-лиенальная система:

Печень не пальпируется. Симтом покалачивания отрицательный с обеих сторон.

• Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обязательные исследования:

Для подтверждения диагноза необходимо провести ряд исследований:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Б/х анализ крови (глюкоза, МВ-КФК, АСТ, АЛТ, Холестерин, триглицериды)

4. ЭКГ

5. Эхо-Кг

6. Коронарная ангиография.

7.ЭКГ-МТ

8.УЗИ ОБП и почек.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОАК от 08.05.019: RBC – 4,14х10*12, MCV – 79,9, RDW-cv – 61,1, RDW-sd – 13,9, HCT – 33,1, PLT – 98x10*9, MPV – 7,9, PDW – 11,6, PCT – 0,09, LPCR – 13,6, WBC – 9,3x10*9, HGB – 120 g/l, MCH – 29,6, MCHC – 363 g/l, LYM – 0,9x10*9, GRA – 7,8x10*9, MID – 0,6x10*9, LYM% - 10,3, GRA% - 83,9, MID% - 5,8 СОЭ – 3 мм

ОАМ от 08.05.019: цвет соломенно-желтый, среда слабо-кислая, 1018, белок, сахар – отрицательно; единичные лейкоциты.

Анализ крови на HbsAg, aHCV, RWотрицательная

БХ крови от 08.05.2019: АсАТ – 79ммоль/л, АлАТ- 145 ммоль/л, общ бил- 28,98 мкмоль/л, ХС- 2,19, мочевина- 6,06 ммоль/л, креатинин – 57,2 мкмоль/л, глюкоза – 5,30 ммоль/л, ЛПНП – 1,26 ммоль/л, триглицериды – 0,57 ммоль/л.

ЭКГ от 08.05.2019 : ЧСС-90 уд/мин. Рубцовое изменение нижней стенки левого желудочка и, вероятно, перегородно-верхушечной области. Диффузные нарушения процессов реполяризации.

Обоснование диагноза

Диагноз: Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность IIА ст., II ФК. выставлен на основании:

• жалоб больного:

Отеки ног, лоаклизующиеся от голени до стопы, сильно выражены, усиливающиеся к вечеру, стойкие.

Отдышку с затрудненным вдохом, возникающая при физической нагрузке (поднятие на 1 пролет, хождение по прямой поверхности до 100 м.), Постоянная слабость, усиливающаяся при физической нагрузке.

• Данных объективного обследования:

Отеки на нижних конечностях(стопы, голени). Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, хрипы выслушиваются сухие, свистящие. Экскурсия легких +- 3 см.

• данных инструментальных обследований:

ЭКГ от 08.05.2019 : ЧСС-90 уд/мин. Рубцовое изменение нижней стенки левого желудочка и, вероятно, перегородно-верхушечной области. Диффузные нарушения процессов реполяризации.

8. ЛЕЧЕНИЕ:

Режим постельный

Диета: уменьшение содержания животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличение количества пищевых волокон, витаминов С и В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. Стол № 9 - В рацион входят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло, обезжиреные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи.

Консервативная терапия (базисная):

1)Статины – влияет на липидный обмен:

Аторвастатин – 40-80 мг

Розувастин – 20-40 мг

2) Антиагреганты (при сниженном содержании тромбоцитов):

Аспирин – 75 мг

Клопидогрель – 75мг

3) бета-блокаторы (уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности):

Бисопролол – 2,5 – 5 мг

Метопролол – 100-200 мг.

4) ингибиторы АПФ:

Энап – 5-10 мг

5) Блокаторы кальциевых каналов (блокируют поступление ионов кальция в клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда):

Нифидепин – 10-20 мг

6)диуретики:

Верошпирон – 50-100 мг

Фуросемид – 20-80 мг.

#