Выполнила: Докучаева Яна Юрьевна
Задача №12 (по теме: синдром дыхательных нарушений у новорожденных)
-
Врождённая пневмония, тяжёлой степени тяжести. Внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах?
Обоснование диагноза:
-
Интоксикационный синдром (снижение двигательной активности, вялость, адинамия, мышечная гипотония, безусловные рефлексы снижены)
Нарушение газообмена (повторные приступы асфиксии, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморность рисунка, цианоз носогубного треугольника, одышка с втяжением межрёберных промежутков и эпигастральной области; дыхание поверхностное, анпоэ). По шкале Апгар 6/7.
Физикальные данные (укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание с крепитирующими хрипами при аускультации. Тоны сердца приглушены, дыхание поверхностное. ЧД 80/минуту; пульс 10/минуту)
Лабораторные анализы (количество лейкоцитов и эритроцитов у верхней границы нормы для новорождённых, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что говорит о воспалительном процессе. Повышен IgM – это значит идёт острая фаза воспаления. Кислотно-щелочное состояние сдвинуто к кислотам - метаболический ацидоз вследствие гипоксии)
Тяжёлая степень, так как ЧД 80/мин, пульс 170/мин
Предрасполагающие факторы:
-
Хроническое заболевание матери, которое обострилось в третьем триместре.
Токсикоз в первом триместре
Длительность первого периода родов более 11 часов
Длительность безводного периода более 6 часов
Активное формирование альвеол происходит, начиная с 8 месяца внутриутробного развития (после 32 недель)
Соотношение пульса и частоты дыхания у новорождённого: 3:1 (в минуту 90:30)
Возможные изменения на рентгенограмме при пневмонии у новорождённого: очаговые инфильтративные тени неправильной формы с неровными контурами, расширение корней лёгких и усиление лёгочного рисунка
Дифференциальная диагностика:
-
Транзиторное тахипноэ новорождённых – обычно у доношенных после КС. Отрицательные маркёры воспаления и быстрый регресс дыхательных нарушений. На рентгене: усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях и плевральных синусах.
Ранний неонатальный сепсис, врождённая пневмония – положительные маркёры воспаления, на рентгене очаговые инфильтративные тени.
Синдром мекониальной аспирации (у доношенных и переношенных) – наличие мекониальных вод, нарушение дыхания с рождения, отсутствие маркёров инфекции, на рентгене инфильтративные тени и ателектазы
Пневмоторакс – рентген
Персистирующая лёгочная гипертензия новорождёных – нет изменений на рентгене, на Эхо-КГ право-левый сброс и признаки лёгочной гипертензии
Аплазия/гипоплазия лёгких – рентген и КТ лёгких
Врождённая диафрагмальная грыжа – рентген
Основа классификации ДН:
-
Наличие одышки в покое
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания
Цианоз и его распространённость; бледность потливость
Показатели АД,ЧСС
Степень нарушения поведения
Газовый состав крови (парциальное давление кислорода), изменения КЩС
Ведущие факторы в патогенезе ДН при пневмонии:
-
Рестриктивные нарушения – изменения эластической тяги из-за выключения пораженных отделов
Обструктивные расстройства – увеличение сопротивления току воздуха в дыхательных путях из-за отёка стенки бронхиол и бронхов (не только поражённых участков), выделение в просвет секрета
Дискоординация мышц из-за нарушений в дыхательном центре (интоксикация,гипоксия)
Неравномерность распределения воздуха по альвеолам (участки гипо- и гипервентиляции) – воспаления, вздутия, ателектазы
Нарушение диффузии через альвеолярну стенку (воспаление стенки, дефицит сурфактанта)
Лечение: госпитализация в отделение патологии новорождённых
-
Этиотропная терапия
-
Эмпирическая а/б-терапия: ампициллин + гентамицин (предпочтительно парентеральное введение в/в). Отмена в течение 72 часов.
После бак.анализа и исследования на чувствительность подобрать необходимый а/б (целенаправленная а/б-терапия). Терапия а/б длится 7-10 дней с последующим контролем ОАК.
Патогенетически обоснованная интенсивная терапия
- респираторная поддержка дыхательной функции
- пульсоксиметрия (мониторинг ЧСС и SpO2)
- адекватная инфузионная терапия
Выбор а/б при пневмонии: избегать амоксициллин/клавулонат (риск НЭК) и цефалоспоринов 3 поколения (формирование устойчивых ВБИ). Предпочтительны защищённые пенициллин.