Гастроэнтерология / 4.2. Язвенный колит

Мальчик 2 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащен­ный со слизью до 5-6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появи­лись прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед де­фекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура тела. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагов и пробиотиков – без стойкого эффекта. Ребенок доношенный, на естественном вскарм-ливании до б месяцев. С 1 года – атопический дерматит, пищевая аллергия на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока. Мать 27 лет, здорова. Отец 32 года, здоров. Бабушка (по матери) – гастрит, колит, лактазная недостаточность.

Осмотр: рост - 85 см, масса - 11,5 кг. Бледность кожных покровов и сли­зистых, на коже лица и голеней участки гиперемии, расчесов, корочек. Сердце - ЧСС 106 в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в Vт. Боткина, не связанный с тоном, экстра-кардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки; петли сигмы и слепой кишки спазмированы. Печень +1,5 +2 см из-под края реберной дуги; плотновата, симптомы Мерфи, Кера - положительны.

Общий анализ крови: НЬ - 86 г/л; Ц.п. - 0,8; Эр - 3,3х10¹²/л; ретикулоциты - 18%о; Лейк - 12,0х10⁹/л; п/я - 7%, с/я - 43%, э - 5%; л - 36%, м -9%, СОЭ - 25 мм/час; тромбоциты - 330х10⁷л.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность - 1018; белок - нет, сахар - нет; Л - 2-3 в п/з, Эр - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, альбумины -53%, глобулины: альфа₁ - 6%, альфа₂ - 14%, бета - 13%, гамма - 14%, АЛТ - 40 Ед/л, АСТ - 36 Ед/л, ЩФ - 362 Ед/л (норма 142-335 Ед/л), амилаза - 45 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общий билирубин – 13 мкмоль/л, железо – 7 мкмоль/л, ОЖСС – 79 мкмоль/л (норма – 40,6-62,5 мкмоль/л), СРБ (++).

Копрограмма: кал – полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкрап- лениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жиры - нет, жирные кислоты - немного, крахмал внеклеточный - много, Л – 12-15-30 в п/з. Эр – 30-40-50 в п/з, слизь - много. Резко положительная реакция Грегерсона.

Колонофиброскопия: осмотрены прямая, ободочная и 20 см подвздошной кишки. Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая. Слизистая ободочной кишки – гипереми­рована, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, поверхностные, неправильной формы язвы, покрытые фибрином на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость. Слизистая сигмовидной и прямой кишки – гиперемиирована, зерниста, вы­ражена контактная кровоточивость. Отмечается псевдополипоз имеющий распространённый характер. Проведена биопсия.

Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки: слизистая оболочка истон-чена, интенсив­ная воспалительная лимфо-плазмоцитарная и эозинофильная инфильтрация собственной пластинки, уменьшение бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.

1.

Предположите наиболее вероятный диагноз

Основной: язвенный колит, хроническое непрерывное течение, тотальное поражение, тяжелая атака.

Сопутствующий: анемия средней степени тяжести смешенного генеза, атопический дерматит, детская форма, ограниченный, средняя степень тяжести, период обострения, пищевая аллергия.

2.

Обоснуйте поставленный диагноз

Диагноз поставлен на основании жалоб: беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура тела.

На основании анамнеза: в течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный со слизью до 5-6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной.

По данным лабораторных и инструментальных методов исследования: анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, ускорение ЩФ, уровень ОЖСС увеличен, СРБ увеличен. В анализе кала креаторея, слизь, лейкоциты, эритроциты, стеаторея, резко положительная реакция Грегерсона. Колонофиброскопия: осмотрены прямая, ободочная и 20 см подвздошной кишки. Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая. Слизистая ободочной кишки – гиперемирована, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, поверхностные, неправильной формы язвы, покрытые фибрином на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость. Слизистая сигмовидной и прямой кишки – гиперемиирована, зерниста, выражена контактная кровоточивость. Отмечается псевдополипоз имеющий распространённый характер. Проведена

биопсия. Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки: слизистая оболочка истон-чена, интенсивная воспалительная лимфо-плазмоцитарная и эозинофильная инфильтрация собственной пластинки, уменьшение бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы. Холангит- Печень +1,5 +2 см из-под края реберной дуги; плотновата, симптомы Мерфи, Кера - положительны.

3.

Составьте план обследования

Лабораторная диагностика:

- развернутый клинический анализ крови с определением тромбоцитов

-определение концентраций аланинаминотрансферазы (АЛТ),

аспартатаминотрансферазы (АСТ), альбумина, С-реактивного белка (СРБ) и оценку обмена железа

- определение токсина Clostridium difficile рекомендуется проводить не менее, чем в 3 отдельных порциях стула

- определение концентраций антител к цитоплазме нейтрофилов (p-ANCA) и антител к сахаромицетам (ASCA).

- определение фекального кальпротектина

Инструментальная диагностика:

- илеоколоноскопия (к особенностям ЯК относятся: поражение только толстой кишки (в ряде случаев с ретроградным илеитом), обязательное вовлечение в процесс прямой кишки, диффузный характер воспаления)

- эзофагогастродуоденоеюноскопия (для исключения болезни Крона)

- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (для исключения

внекишечных проявлений ЯК)

Морфологическая диагностика:

- морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишечника

4.

Составить план лечения 

- Госпитализация

- Диетотерапия: стол № 4а, частное дробное питание с обеспечением химического и механического щажения слизистой оболочки. Исключают продукты, усиливающие перистальтику и обладающие аллергенным и раздражающим действием (кофе, шоколад, жирная и острая пища).

- 5-АСК – месалазин - 60 мг/кг/сут перорально в 2 приема и местно ректально 25 мг/кг/сут. После основного курса поддерживающая терапия – не менее 40 мг/кг/сут.

- ГКС – преднизолон 1 мг/кг/сут однократно с постепенной отменой в течение 3 месяцев.

- ИПП: омепразол 1-2 мг/кг в сутки

- Аквадетрим 2000 МЕ (для профилактики рахита)

- Феррум Лек 3-5 мг/кг/сут (для лечения анемии)

- Лечение атопического дерматита- эмолиенты, антигистаминные препараты Зодак по 2 капли в день. Диета

- Лечение холагнита- желчегонные препараты, гепатопротекторы.

5.

Прогноз и особенности диспансерного наблюдения

Прогноз сомнительный, т. к. заболевание характеризуется прогрессирующим течением.

Диспансерное наблюдение с обязательным посещением врача-педиатра 1 раз в 3 месяца и проведением колоноскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки прямой кишки в целях выявления степени воспаления и дисплазии.

При назначении иммуносупрессоров и биологической терапии необходимо следующее:

-Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра – скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения – проба Манту, Диаскин-тест)

-Биологическая терапия требует строгого соблюдения доз и графика введения (нерегулярное введение повышает риск инфузионных реакций и неэффективности);

• На фоне терапии иммуносупрессорами обязательным является контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно). При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:

• Постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены – строго обязательно;

• Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель;

• Обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D, ингибиторов протонной помпы;

• В период лечение необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.