Гастроэнтерология / 3.2

Мальчик 11 лет, болен 1-е сутки. Накануне в школе во время перемены получил удар ногой в живот, появились резкие, схваткообразныс боли в животе, иррадиирующие в спину, ночью отмечалась многократная рвота, тошнота. Диагноз острого живота был снят хирургами, переведен в гастроэнтерологическое отделение. Ребенок один в семье, доношенный, рос и развивался по возрасту, прививки сделаны все, аллергоанамнез не отягощен.

Семейный анамнез: родители здоровы, дедушка (по матери) умер от опухоли прямой кишки.

Осмотр: ребенок беспокойный, с согнутыми ногами. Кожа бледная, серовато-циано-тичная. Сердце - тоны звучные, ЧСС - 100 уд/мин. АД - 95/60 мм рт.ст., живот умеренно вздут, болезненный вокруг пупка, в точках Дежардена, Мейо-Робсона, зоне Шоффара, в эпигастрии. Печень не выступает из-под реберья, безболезненна.

Общий анализ крови: НЬ - 125 г/л, Эр - 4,lxl0¹²/л; Ц.п. - 0,9; Лейк. - 9,8х10⁹/л; п/я - 5%, с/я - 63%, э - 3%, л - 21%, м - 8%, СОЭ - 13 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная; рН - 6,0; плотность - 1023; белок - нет; сахар - нет; Л - 2-3 в п/з; Эр - нет, соли - немного, оксалаты.

Диастаза мочи: 256 ед. (норма 32-64).

Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины - 52%, глобулины: альфа1 - 4%, альфа2 - 14%, бета - 13%, гамма - 17%; ЩФ - 180 Ед/л (норма 142-335 Ед/л), АЛТ - 24 Ед/л, АСТ - 29 Ед/л, амилаза - 250 Ед/л (норма 10-120), общ. билирубин - 14 мкмоль/л, связанный - 2 мкмоль/л, СРБ (+).

УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь грушевидной формы 53х22мм, перегиб в с/3 тела, содержимое его гомогенное. Желудок - гомогенное содержимое, стенки не утолщены. Под­желудочная железа: головка - 29 мм (норма 18), тело - 21 мм (норма 15), хвост - 28 мм (норма 19), эхогенность снижена.

1.

Предположите наиболее вероятный диагноз

Острый посттравматический панкреатит средней степени тяжести. Перегиб желчевыводящих путей.

2.

Обоснуйте поставленный диагноз

Диагноз Посттравматический панкреатит выставлен на основании анамнеза - болен 1-е сутки, накануне в школе во время перемены получил удар ногой в живот; жалоб – резкие, схваткообразные боли в животе, иррадиирующие в спину, ночью отмечалась многократная рвота, тошнота; данных объективного осмотра – ребенок беспокойный, с согнутыми ногами, кожа бледная, серовато-цианотичная, живот умеренно вздут, болезненный вокруг пупка, в точках Дежардена, Мейо-Робсона, зоне Шоффара, в эпигастрии;  данных лабораторного и инструментального обследования-  повышение диастазы мочи, гиперамилаземия, СРБ; УЗИ ОБП – увеличенная поджелудочная железа, эхогенность снижена, перегиб и увеличение размеров желчного пузыря. Шоковый индекс: 100/95= 1,05- шока нет.

3.

Составьте план обследования

Определение уровня липазы в крови

Определение глюкозы

Оценка уровня электролитов – калия, магния, натрия, кальция.

Определение прокальцитотина, альфа-1-

Копрограмма.

Кал на скрытую кровь.

ФЭГДС – для исключения патологии желудка и 12-перстной кишки. КТ, МРТ – определение изменений структуры поджелудочной железы

 Рентгенологическое исследование ОБП.

 Обзорная рентгенография органов грудной клетки

4.

Составить план лечения 

Холод, голод и покой на 1-3 дня

Ненаркотический анальгетик: парацетамол 10-15 мг/кг в/в капельно с целью обезболивания, не более 5 дней.

Спазмолитики с целью обезболивания – дротаверин 20 мг/сут в/м в 2 приема.

ГКС – преднизолон 1-2 мг/кг парентерально в течение первых 3 дней лечения.

Инфузионная терапия – глюкозо-солевые растворы, реамберин, ацесоль 40 мл/кг не менее 3 дней

Антибиотикотерапия - – для профилактики септических осложнений – амоксиклав 25 мг/кг/сут в/в в течение 7-10 дней.

После улучшения состояния – переход на диетотерапию – стол №5п. Прием пищи малыми порциями 5-6 раз в сутки.

Антисекреторная терапия: ИПП: омепразол в/в 20 мг 1 раз в сутки за 20 мин до еды

Креон 10000 в период ремиссии в течение 3-6 месяцев.

При ухудшении состояния, появлении признаков шока- оперативное вмешательство.

5.

Прогноз и особенности диспансерного наблюдения

Прогноз- благоприятный, при соблюдении лечебно-охранительного режима(холод, голод, покой)

В течение первого года ребенок наблюдается ежемесячно, затем 1 раз в квартал. · Соблюдение диеты №5П на протяжении 6-12 месяцев после выписки из стационара. · Биохимический анализ крови и определение амилазы в крови и моче, копрограмма – 1 раз в 3 месяца. · УЗИ поджелудочной железы – 2 раза в год. · Гликемический профиль – по показаниям. · На втором году – наблюдение ежеквартально, биохимический анализ крови – 2 раза в год; УЗИ брюшной полости - 1 раз в год. В последующие годы– 2 раза в год.

Осмотр гастроэнтеролога на первом году заболевания и после обострения 2 раза в год, а затем –1 раз в год. · Противорецидивное лечение желательно проводить в условиях стационара в весенние и осенние месяцы на протяжении 4-6 недель. Проводится заместительная ферментотерапия (под контролем копрограммы), физиотерапия (парафин, озокеритовые аппликации, индуктотермия); фитотерапия: березовые листья, календула, семя льна, корень солодки, трава сушеницы, хвоща, фиалки трехлистной. С целью улучшения обменных процессов назначают витамины (С, В2,В6, В12). В фазе ремиссии рекомендуются минеральные воды низкой минерализации в теплом виде без газа по 50-100 мл 5-6 раз в сутки между приемами пищи.Осмотр стоматолога и ЛОР-врача для санации очагов вторичной инфекции 2 раза в год.