Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования
«Приволжский исследовательский медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной педиатрии
Дисциплина «Педиатрия»
Ситуационная задача №2 (старший возраст)
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ |
Мальчик 12 лет, предъявляет жалобы на острую боль в животе, локализующуюся в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку и поясничную область, тошноту и многократную рвоту съеденной пищей. Боль в животе появилась через 15-20 минут после ужина, состоящего из бутерброда с маслом, сыром, копченой колбасы, жареной картошки, кофе. Приступ продолжался около 50 минут. Подобные приступы наблюдались дважды: 7 и 4 месяца назад. Однако обследование и лечение не проводилось. Стул периодически обесцвечен, склонность к запорам. Ребенок от 1 беременности, срочных родов; масса при рождении 3500 г, длина 55 см. Естественное вскармливание до 3-х месяцев. Мать страдала желчнокаменной болезнью (проведена холецистэктомия); отец имеет хронический гастродуоденит; бабушка (по матери) - калькулезный холецистит. Осмотр: ребенок повышенного питания. Кожа слегка желтушного оттенка, склеры субиктеричны. Органы дыхания и сердечно-сосудистой системы без патологии. При поверхностной пальпации живота отмечается ригидность мышц правой половины живота, болезненность. Перкуторно: край печени +2 см из-под реберья, мягко-эластичной консистенции. Пузырные симптомы: Мерфи (+), Ортнера (+), Френикус (+). Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л., эритроциты - 4xl012/л; Ц.п. - 0,95; лейкоциты -10х109/л; п/я - 7%, с/я - 62%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 24%, моноциты - 5%, СОЭ - 5 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная; рН - 6,5; плотность - 1025; белок - нет; сахар - нет; лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины -55%, глобулины: альфа1 - 3%, альфа2 - 12%, бета - 12%, гамма - 18%; АЛТ - 50 Ед/л (норма до 40), АСТ - 60 Ед/л (норма до 40), ЩФ - 860 Ед/л (норма до 720), амилаза - 80 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба – 4 Ед (норма до 4), общий билирубин -21,8 мкмоль/л (норма до 20,5 мкмоль/л). УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь грушевидной формы с фиксированным перегибом в области шейки, стенки до 4 мм (норма 2 мм), в области шейки определяется гиперэхогенное образование размерами до 8-10 мм, дающее акустическую тень. Поджелудочная железа - гетерогенная эхогенность; головка - 19 мм (норма 18 мм), тело - 16 мм (норма 15 мм), хвост - 20 мм (норма 18 мм) |
Предположите наиболее вероятный диагноз ЖКБ, приступный период, болевая форма с типичными желчными коликами, III стадия – стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита. Аномалия развития желчного пузыря (фиксированный перегиб в области шейки). Реактивный панкреатит (вторичный) |
Обоснуйте поставленный диагноз На сонвоании жалоб: На основании анамнеза жизни: На основании семейного анамнеза: отягощен На основании лабоораторных исследований Инструмент исследований Болевая форма высталвена на основании свчзи боелй с приемами пищи, приступообразный характер. Боли при погрешности в диете, перед началом болей сьел копчености диспанкреатизм, т.к. имеются обратмые нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы компенсированного характера (тошноту и многократную рвоту съеденной пищей, склонность к запорам), при отсутствии явных признаков морфологических изменений по данным инсрументальных методов исследования (по данным УЗИ ОБП ПЖЖ без структурных изменений) |
Составьте и обоснуйте план обследования. Определние липидного профиля Уровень общих липидов снижается, триглицеридов, напротив, увеличивается. У детей с ЖКБ отмечается увеличение общих липидов, а также ЛПНП и ЛПОНП. Одновременное повышение уровня триглицеридов, неэстерифицированных жирных кислот и фосфолипидов свидетельствует о выраженном нарушении метаболизма желчных кислот Копрограмма для опередления ферментативной активности подежлудочной железы, печени. БХ нужно еще для того, чтобы определить состав камней: в случаях регистрации изменений со стороны липидного комплекса с большей вероятностью конкременты являются холестериновыми; при обнаружении признаков, свидетельствующих в пользу холестаза, чаще определяются билирубиновые конкременты. Инструментальные
Динамическая гепатобилисцинтиграфия – определение функциональной способности печени, желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящей системы или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография |
Составить и обосновать план лечения. Приципы лечения: консерватиные и хирургическое Консервативоное напрвленая для сняти болевого приступа, нормазилации липидного обмена, ферментативной активности ПЖК и печени Ждя снятия боелвоаго приступа миотропные спазмолитики - Дротаверин в/м 0,5 мл 2% раствора 2-3 р/сут 1 мл (10 лет); Рекомендовано применение миотропных спазмолитиков внутрь длительно для предупреждения развития приступов , курсами на 1-2 меся
Немедикаментозная терапия
Рекомендовано проведение планового оперативного лечение ( лапароскопическая холецистэктомия) , если консервативная терапия не дала эффекта
Немедикаментозная терапия Выделяют 3 этапа восстановительного лечения: клинический, амбулаторнополиклинический, санаторный. Методы немедикаментозного лечения предусматривают комплексное использование различных лечебных методик, среди которых важное место отводится лечебно-охранительному режиму, диетотерапии, применению преформированных физических факторов, санаторно-курортному лечению (включая бальнео-, климатолечение и метеопрофилактику), лечебной физкультуре (ЛФК) или кинезитерапии, рефлексотерапии, методам психокоррекции. Назначение методик осуществляется специалистом по физиотерапии.
|
Прогноз и особенности диспансерного наблюдения больных с ЖКБ Дети, перенесшие хирургическое вмешательство, наблюдаются в течение 2 лет. В этот период им назначается диета (стол № 5), обогащенная пищевыми волокнами. Проводится энтеросорбентная и противорецидивная терапия. С целью предотвращения рецидивов камнеобразования и нормализации процессов желчеобразования и желчевыделения назначается лечение урсодеоксихолевой кислотой (урсофальком) в сочетании с гепатопротекторами (по схеме). При удовлетворительном самочувствии и отсутствии рецидивов камнеобразования в течение 2 лет эти больные могут быть сняты с диспансерного учета. Дети, находящиеся на консервативном лечении, с диспансерного учета не снимаются: наблюдение специалистов необходимо им пожизненно. Следует иметь в виду, что во всех случаях на III этапе наблюдения детям 1 раз в квартал выполняются УЗИ и биохимия крови с исследованием фракций холестерина (до снятия с диспансерного учета).
|
Зав.кафедрой госпитальной педиатрии, д.м.н., профессор Халецкая О.В.