Гастроэнтерология / Экзаменационные задачи / Гастро2

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Мальчик 12 лет, предъявляет жалобы на острую боль в животе, лока­лизующуюся в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку и поясничную область, тошноту и многократную рвоту съеденной пищей.

Боль в животе появилась через 15-20 минут после ужина, состоящего из бутерброда с маслом, сыром, копченой колбасы, жареной картошки, кофе. Приступ продолжался около 50 минут. Подобные приступы наблюдались дважды: 7 и 4 ме­сяца назад. Однако обследование и лечение не проводилось. Стул периодически обесцвечен, склонность к запорам.

Ребенок от 1 беременности, срочных родов; масса при рождении 3500 г, длина 55 см. Естественное вскармливание до 3-х месяцев.

Мать страдала желчнокаменной болезнью (проведена холецистэктомия); отец имеет хронический гастродуоденит; бабушка (по матери) - кальку­лезный холецистит.

Осмотр: ребенок повышенного питания. Кожа слегка желтушного оттенка, склеры субиктеричны. Органы дыхания и сердечно-сосудистой системы без патологии. При поверхностной пальпации живота отмечается ригидность мышц правой половины живота, болезненность. Перкуторно: край печени +2 см из-под реберья, мягко-эластичной консистенции. Пузырные симптомы: Мерфи (+), Ортнера (+), Френикус (+).

Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л., эритроциты - 4xl0¹²/л; Ц.п. - 0,95; лейкоциты -10х10⁹/л;

п/я - 7%, с/я - 62%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 24%, моноциты - 5%, СОЭ - 5 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная; рН - 6,5; плот­ность - 1025; белок - нет; сахар - нет; лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет

Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины -55%, глобулины: альфа₁ - 3%, альфа₂ - 12%, бета - 12%, гамма - 18%; АЛТ - 50 Ед/л (норма до 40), АСТ - 60 Ед/л (норма до 40), ЩФ - 860 Ед/л (норма до 720), амилаза - 80 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба –

4 Ед (норма до 4), общий билирубин -21,8 мкмоль/л (норма до 20,5 мкмоль/л).

УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхи­ма гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, пор­тальная вена не изменена. Желчный пузырь грушевидной формы с фиксированным перегибом в области шейки, стенки до 4 мм (норма 2 мм), в области шейки определяется гиперэхогенное образование размерами до 8-10 мм, дающее акустическую тень. Поджелудочная железа - гетероген­ная эхогенность; головка - 19 мм (норма 18 мм), тело - 16 мм (норма 15 мм), хвост - 20 мм (норма 18 мм)

Предположите наиболее вероятный диагноз ЖКБ, приступный период, болевая форма с типичными желчными коликами, III стадия – стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита. Аномалия развития желчного пузыря (фиксированный перегиб в области шейки). Реактивный панкреатит (вторичный)

Обоснуйте поставленный диагноз

На сонвоании жалоб:

На основании анамнеза жизни:

На основании семейного анамнеза: отягощен

На основании лабоораторных исследований

Инструмент исследований

Болевая форма высталвена на основании свчзи боелй с приемами пищи, приступообразный характер. Боли при погрешности в диете, перед началом болей сьел копчености

диспанкреатизм, т.к. имеются обратмые нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы компенсированного характера (тошноту и многократную рвоту съеденной пищей, склонность к запорам), при отсутствии явных признаков морфологических изменений по данным инсрументальных методов исследования (по данным УЗИ ОБП ПЖЖ без структурных изменений)

Составьте и обоснуйте план обследования.

Определние липидного профиля

Уровень общих липидов снижается, триглицеридов, напротив, увеличивается. У детей с ЖКБ отмечается увеличение общих липидов, а также ЛПНП и ЛПОНП. Одновременное повышение уровня триглицеридов, неэстерифицированных жирных кислот и фосфолипидов свидетельствует о выраженном нарушении метаболизма желчных кислот

Копрограмма для опередления ферментативной активности подежлудочной железы, печени.

БХ нужно еще для того, чтобы определить состав камней: в случаях регистрации изменений со стороны липидного комплекса с большей вероятностью конкременты являются холестериновыми; при обнаружении признаков, свидетельствующих в пользу холестаза, чаще определяются билирубиновые конкременты.

Инструментальные

• Потворная Ультрасонография – скрининг метод для выявления желчных камней и оценки структуры и функции желчного пузыря; и для опредления

• Магнитнорезонансная томография – оценка анатомо-топографического состояния желчевыводящих путей, включая внутрипечеочные желчные ходы; дифференцировка образований – камень, полип, киста. 

Динамическая гепатобилисцинтиграфия – определение функциональной способности печени, желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящей системы или

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Составить и обосновать план лечения.

Приципы лечения: консерватиные и хирургическое

Консервативоное напрвленая для сняти болевого приступа, нормазилации липидного обмена, ферментативной активности ПЖК и печени

Ждя снятия боелвоаго приступа миотропные спазмолитики - Дротаверин в/м 0,5 мл 2% раствора 2-3 р/сут 1 мл (10 лет);

Рекомендовано применение миотропных спазмолитиков внутрь длительно для предупреждения развития приступов , курсами на 1-2 меся

• Дротаверина гидрохлорид внутрь 0,02 (10 лет) 3-4 р/сут или

• Папаверина гидрохлорид внутрь 15-20 мг (10-14 лет) 3-4 р/сут

• урсофальк

Немедикаментозная терапия

• Рекомендовано с целью увеличения секреции желчи и снижения её вязкости, а также стимуляции крово- и лимфообращения в печени назначение минеральных вод средней минерализации: минеральные воды «Ессентуки 17», «Нарзан» внутрь из расчета З мл/кг массы тела за 30 мин до еды 1 мес

Рекомендовано проведение планового оперативного лечение ( лапароскопическая холецистэктомия) , если консервативная терапия не дала эффекта

Немедикаментозная терапия Выделяют 3 этапа восстановительного лечения: клинический, амбулаторнополиклинический, санаторный. Методы немедикаментозного лечения предусматривают комплексное использование различных лечебных методик, среди которых важное место отводится лечебно-охранительному режиму, диетотерапии, применению преформированных физических факторов, санаторно-курортному лечению (включая бальнео-, климатолечение и метеопрофилактику), лечебной физкультуре (ЛФК) или кинезитерапии, рефлексотерапии, методам психокоррекции. Назначение методик осуществляется специалистом по физиотерапии.

Прогноз и особенности диспансерного наблюдения больных с ЖКБ

Дети, перенесшие хирургическое вмешательство, наблюдаются в течение 2 лет. В этот период им назначается диета (стол № 5), обогащенная пищевыми волокнами. Проводится энтеросорбентная и противорецидивная терапия. С целью предотвращения рецидивов камнеобразования и нормализации процессов желчеобразования и желчевыделения назначается лечение урсодеоксихолевой кислотой (урсофальком) в сочетании с гепатопротекторами (по схеме). При удовлетворительном самочувствии и отсутствии рецидивов камнеобразования в течение 2 лет эти больные могут быть сняты с диспансерного учета. Дети, находящиеся на консервативном лечении, с диспансерного учета не снимаются: наблюдение специалистов необходимо им пожизненно. Следует иметь в виду, что во всех случаях на III этапе наблюдения детям 1 раз в квартал выполняются УЗИ и биохимия крови с исследованием фракций холестерина (до снятия с диспансерного учета).