Гастроэнтерология / Экзаменационные задачи / Гастро5

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Мальчик 12 лет, болен около 9 месяцев, жалобы на "голодные" боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Беспокоят отрыжка кислым, стул регулярный, оформленный. У отца ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у матери - гастрит, у бабушки по линии отца - язвенная болезнь двенадцати­перстной кишки. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в авторском классе, занимается 3 раза в неделю футболом. По характеру интраверт. Осмотр: рост 155 см, масса 38 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Жи­вот: синдром Менделя положителен в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпи­гастрии и пилородуоденальной области. Печень не увеличена. По другим ор­ганам без патологии.

Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Ц.п. - 0,94, эритроциты - 4,15xl0¹²/л; лейкоциты -7,4х10⁹/л;

п/я - 3%, с/я - 52%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 35%, моноциты - 8%, СОЭ - 7 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; реакция - кислая; плотность - 1015; белок - нет; сахар - нет; эпителиальные клетки - единичные в п/з; лейкоциты -2-3 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, АЛТ -32 Ед/л (норма до 30), АСТ- 51 Ед/л (норма до 30), билирубин общ. - 7.8 мкмоль/л, билирубин прям. – 1.64 мкмоль/л,

глюкоза – 4.72 ммоль/л, ЩФ - 437 Ед/л (норма до 720), амилаза - 95 Ед/л (норма до 100).

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией. Слизи­стая луковицы дуоденум - очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке - язвенный дефект 0,9х0,5 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.

УЗИ органов брюшной полости: Печень визуализация удовлетворительная, расположение обычное, капсула не утолщена, размеры не увеличены, контуры ровные, четкие, эхопоглощение нормальное, эхогенность средняя, эхоструктура однородная, сосудистый рисунок не изменен, воротная вена не расширена, печеночные вены не изменены, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, желчные ходы не расширены, объемные образования не обнаружены.

Желчный пузырь визуализация удовлетворительная, расположение типичное, форма обычная, размеры в пределах возрастных параметров, контуры ровные, четкие, стенка не изменена, эхогенность желчи обычная, объемные образования не обнаружены, общий желчный проток не расширен. Поджелудочная железа визуализация удовлетворительная, размеры в пределах возрастных параметров, контуры ровные, четкие, эхопоглощение нормальное, эхогенность обычная, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не дилатирован, объемные образования не обнаружены.

Дыхательный уреазный тест: положительный.

Биопсийиый тест на НР-инфекцию: положительный (++).

1

Предположите наиболее вероятный диагноз Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.-позитивная, впервые выявленная, с , фаза обострения.

неосложненная,

. Сопут: хрон.гастрит, дуоденит, фаза обострения, HPассоциированный

2

Обоснуйте поставленный диагноз: на основании жалоб:

На основании осмотра:

На основании лаб.исследований: повышение АСАТ\АЛАТ

Внутрижелудочное PHметрию, для оперделения ксилообразующей фукнции и ощелачивании или фракционное делужочное зондирование

ЭФГДС с прицельной биопсией

Копрограмму, кал на скрытую кровь

4

Составить и обосновать план лечения

Диета

Лечение: стол 1язв 2-3 дня, 1б 5-7 дней и затем 1-до ремиссии.

Охранительный режим

1. Создание наибольшего покоя слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

1. Исключение продуктов с сильным сокогонным действием.

1. Вся пища дается в протертом виде.

1. Недопустимость введения больших объемов пищи в один прием.

1. Частое и дробное питание.

1. Исключение слишком холодной и слишком горячей пищи (не ниже 15 °С и не выше 65 °С).

1. Ограничение поваренной соли до 10-12 г в день.

1. Высокая питательная ценность рациона (белки, жиры, углеводы, минеральные соли, витамины А, В, С). Химический состав противоязвенной диеты: 100 г белков, 100-110 г жиров, 400-450 г углеводов. Калорийность диеты 3000- 3200 ккал.

1. Принимать пищу необходимо в малом объеме 4-6 раз в день. Последний прием пищи - непосредственно перед сном (лучше 1 стакан молока).

1. хлеб белый пшеничный, выпечки предыдущего дня или подсушенный (400 г в день), а также в виде сухарей; бисквит, несдобное печенье;

2. супы молочные крупяные, протертые, молочные с добавлением протертых овощей (исключается капуста), молочные с измельченной вермишелью или домашней лапшой;

3. яйца - всмятку или в виде парового омлета, не более 3-х яиц в день;

4. молоко и молочные продукты – сливки, свежая некислая сметана, свежий некислый творог;

5. блюда из мяса птицы (мясо нежирных сортов - говядина, телятина, курица и свободное от сухожилий и жира) готовятся в отварном и паровом виде (котлеты, фрикадельки, суфле, пюре, рулет) и периодически разрешается нежесткое мясо в отварном виде;

6. блюда рыбы - различные нежирные сорта рыбы, лучше речной (щука, суд окунь), в отварном, паровом, рубленом виде;

7. блюда и гарниры овощей - картофеля, моркови, свеклы, тыквы, кабачков белых в пюре, паровых пудингов без корочки;

8. блюда и гарниры из круп и макаронных изделий - манной, гречневой, овсяной, перловой, рисовой крупы;

9. каши полужидкие, сваренные на воде, с добавлением молока;

10. жиры - сливочное масло (15-20 чистом виде и 20-25 г- для приготовления блюд), растительное масло (25-30 г); общее количество жиров в сутки не должно превышать 110 г;

11. ягоды - сладкие сорта (клубника, малина, земляника); фрукты - мягкие, сладкие и невяжущие сорта в вареном, протертом или запеченном виде;

12. сладкие блюда (крем, желе, кисели, протертые компоты из сладких сортов ягод и фруктов); витамины в некислых ягодах, соках, отварах шиповника и пшеничных отрубей.

Запрещенные продукты:

13. Мясные и рыбные бульоны первичного кипячения и супы из них приготовленные;

14. Любые блюда из любых грибов;

15. Окрошка и щи из кислой капусты;

16. Любое жирное мясо и рыба находятся под запретом, сюда же относится сало и икра;

17. Копченые продукты, большинство колбас (иногда, на этапе восстановления, разрешается съесть немного вареной колбасы или ветчины);

18. Консервированные продукты, а также паштеты;

19. Молочные продукты с кислотой, например,кефир;

20. Жирные молочные продукты: сгущенное и цельное молоко, сливки и сыры;

21. Сваренные вкрутую яйца, а также яичница (яйца всмятку разрешены);

22. Из крупяных блюд под запретом перловка, дикий рис и кукуруза, а также отруби в гранулах и мюсли;

23. Овощи, в составе которых присутствует клетчатка, затрудненная к перевариванию: редиска, редька, капуста белокочанная, репа, горох, фасоль, брюква;

24. Стоит ограничить употребление огурцов и томатов, а также томатной пасты;

25. Продукты растительного происхождения, способные раздражать слизистую оболочку поврежденного органа: щавель и ревень, чеснок и лук;

26. Ягоды и фрукты с кислотой: крыжовник, инжир, виноград, смородина, лимоны, апельсины, лаймы, мандарины, ананасы;

27. Под запретом находятся орехи, сухофрукты и абрикосы;

28. Любые острые, соленые и пряные соусы: горчица, хрен, кетчуп, уксус;

29. Мороженое и шоколад;

30. Крепкозаваренные напитки (чаи, какао, кофе), все газированные напитки, алкогольные напитки;

31. Ржаной хлеб, сдобные изделия

Рекомендовано проведение эрадикационной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori . Заживление язвенного дефекта и быстрая ликивдация сиптоматики заболевания. Предупреждение осложнений

ИПП (эзомепразолж вк, рабепразол, омепразолж вк) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицинж вк 20 мг/кг/сут

Или квадротерапию висмута субцитратж вк + ИПП + амоксициллинж вк + кларитромицинж вк

Рекомендовано проведение физиотерапии и лечебной физкультуры (ЛФК) для улучшения крово- и лимфообращения в брюшной полости

1. Исключается прием ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов, патентованных средств «от головной боли», пероральных глюкокортикостероидов (при отсутствии абсолютных показаний).

2. Питание дробное, 4-5 раз в день, с исключением жареного, жирного, соленого, острого. В течение первых 4-5 дней пища механически и химически щадящая (стол № 1 а, б), затем диета с достаточным содержанием белка. Предпочтение отдается вареным блюдам (столы № 1, 5).

3. Диета должна соблюдаться и в период ремиссии.

Отказ от вредных привычек

5

Прогноз и особенности диспансерного наблюдения больных с ЯБ

Вакцинопрофилактика проводится в соответствии с календарем прививок

Врач-педиатр 1 раз в 3 мес, врач гастроэнтеролог 1 раз в 3 мес

Санаторно-курортное лечение через 2-3 мес после обострения.

Диспансерное наблюдение. за пациентом с язвенной болезнью проводится в течение 5 лет от начала заболевания или обострения, даже при отсутствии морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).

1. В течение всего периода обострения - режим физического и психологического покоя.