Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

3. Вторинний імунодефіцитний варіант імунної відповіді по клітинному типу з активацією гуморальної ланки імунної системи на вірусну інфекцію. Характеризується активацією переважно гуморальних імунних реакцій: тенденція до еозинофілії, підвищення вмісту В-лімфо- цитів, кількості імуноглобулінів всіх досліджуваних класів, циркулюючих імунних комплексів, лімфопенія , зниження функціональної активності Т-лімфоцитів за даними РБТЛ. Відзначаються ознаки дисрегуляції фагоцитарної та бактерицидної активності нейтрофілів (зниження поглинальної активності, функціонального резерву окислювальновідновного потенціалу на тлі підвищеної спонтанної бактерицидності).

Як приклад вторинного імунодефіцитного варіанту імунної відповіді по клітинному типу з активацією гуморального ланки імунної системи на вірусну інфекцію, яка має хронічну, рецидивуючу течію, наводимо історію хвороби хворої П., 32 років, яка страждає загостренням хронічного інфекційно-алергічного енцефаліту на тлі хронічної рецидивуючої герпес-вірусної інфекції в області губ; дисфункцією імунної системи по клітинному типу з активацією гуморального ланки імунітету, дисрегуляцією фагоцитозу. У хворої виявлено підвищення титрів специфічних імуноглобулінів класу G до вірусів HSV 1 типу, позитивна ПЛР з ДНК вірусу HSV 1 типу.

Імунограма: значна активація гуморальної ланки імунітету - тенденція до еозинофілії, підвищення вмісту В-лімфоцитів, кількості імуноглобулінів M, G, A, різке збільшення кількості циркулюючих імунних комплексів, лімфопенія, зниженням функціональної активності Т-лімфоцитів за даними РБТЛ. Ознаки дисрегуляції фагоцитозу (зниження поглинальної активності, функціонального резерву окислювально-відновного потенціалу нейтрофілів) на тлі підвищеної спонтанної бактерицидної активності нейтрофілів (табл. 38).

Діагноз: хронічний інфекційно-алергійний енцефаліт. Хронічна рецидивуюча герпес-вірусна інфекція в області губ, Дисфункція імунної системи по клітинному типу з активацією гуморального ланки імунітету. Дисрегуляція фагоцитозу.

Висновок: дисфункція імунної системи по клітинному типу з активацією гуморального ланки імунітету. Дисрегуляція фагоцитозу.

Виходячи з особливостей імунологічного статусу хворій П., 32 років, для етіотропної терапії та імунологічної корекції клінічних проявів хронічного інфекційно-алергічного енцефаліту на тлі хронічної рецидивуючої герпесвірусної інфекції в області губ призначена наступна схема терапії:

1)ацикловір 250 мг розчинити в 50 мл розчинника, вводити в/в крап. 2 рази на день, протягом 7 днів;

2)біовен моно 400 мл в/в крап. 1 раз на день, протягом 3 днів. Імунореабілітація:

3)циклоферон 12,5% по 1 мл 1 раз на добу за базовою схемою - на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 добу.

Контроль специфічних імуноглобулінів і ПЛР до HSV тип 1 через 6 місяців.

Різні варіанти імунної відповіді дозволяють обґрунтувати особливості підходів до імунокорегуючої терапії хворих, що страждають «повільними» вірусними інфекціями. Так, зміни імунного статусу у першому варіанті можуть свідчити на користь адекватної відповіді імунної системи з розвитком гострого запального процесу при вірусному інфікуванні. У цій ситуації застосування імунокорегуючої терапії з профілактичною метою бажано тільки в разі клінічних проявів для попередження можливих ускладнень, що ведуть до формування аутоімунного процесу. У разі неадекватної імунної відповіді (другий і третій варіант) пацієнтам у комплексну терапію необхідне введення імуноторопних препаратів різної спрямованості. У разі виявлення пригнічення активності клітинних

імунних реакцій - введення препаратів, спрямованих на стимуляцію активності клітинних ланок імунної системи, у випадку виявлення спотвореної імунної відповіді з переважною активацією гуморальної ланки - препаратів, перемикаючих імунну відповідь з гуморального на клітинний тип реакцій для успішної реалізації антиінфекційного імунітету.

Крім зазначених вище найбільш типових варіантів імунної відповіді на «повільні» вірусні інфекції можуть спостерігатися і інші реакції імунної системи.

Як приклад дисфункції імунної системи на тлі хронічного вірусного інфікування наводимо історію хвороби хворого І., 24 роки, який страждає на хронічний рецидивуючий лімфаденіт. Дисфункцією імунної системи з функціональною недостатністю нейтрофільного ланки. У хворого І. виявлено підвищення титрів специфічних імуноглобулінів класу G до вірусу EBV, позитивна ПЛР з ДНК цього ж збудника (табл. 39).

Імунограма: відносний ЦТЛ-цитоз. Знижено функціональний резерв окислювально-відновного потенціалу нейтрофілів (НСТ рез.). Підвищені спонтанна і антигеніндукована активність Т-лімфоцитів (РБТЛ спон., РБТЛ інд.).

Діагноз: хронічний рецидивуючий лімфаденіт. Дисфункція імунної системи з функціональною недостатністю нейтрофільної ланки.

Висновок: ознаки активації Т-клітинного імунітету, функціональна недостатність нейтрофільної ланки на тлі можливої внутрішньоклітинної інфекції.

Виходячи з особливостей імунологічного статусу хворого І., 24 роки для лікування клінічних проявів хронічного рецидивуючого лімфаденіту, обумовленого EBV-інфекцією призначена наступна схема імунотропної та етіотропної терапії:

1)ацикловір 250 мг розчинити в 50 мл розчинника, вводити в/в крап. 2 рази на день, протягом 7 днів;

2)галавіт 200 мг - 1-а доза, потім по 100 мг 1 раз на день п/ш, № 10;

3)поліоксидоній 6 мг п/к 1 раз на день, № 10.

Імунореабілітація:

4)нуклеінат натрію 0,1 3 рази на день всередину, протягом 2 тижнів;

5)циклоферон 12,5% по 1 мл 1 раз на добу за базовою схемою - на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 добу.

Контроль специфічних імуноглобулінів і ПЛР EBV через 6 місяців.

Особливості імунограм при вірусних гепатитах

Слід зазначити, що в розвитку вірусного гепатиту беруть участь багато компонентів імунної системи: прозапальні цитокіни, цитотоксичні антитіла, сенсибілізовані лімфоцити. При гострому гепатиті спостерігається так званий «цитокіновий вибух» - висока продукція та гіперактивність інтерлейкіну-1-2, фактора некрозу пухлини (TNF-α), системи інтерферону, неспецифічних факторів резистентності.

Як відомо, основним пошкоджуючим агентом на гепатоцит при вірусному гепатиті А виступає сам вірус і його токсини, а при інфікуванні вірусами гепатиту В, С руйнівну дію роблять фактори імунної системи. Ось чому при вірусному гепатиті В і С відбувається фіброзування і склероз тканин печінки з поступовим формуванням цирозу.

При гострому гепатиті формується імунна відповідь по клітинному типу з гіперпродукцією TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, оксиду азоту (NO), активацією цитотоксичних лімфоцитів (NK, CD8).

Вірусний гепатит А у дітей призводить до диференційованої реакції з боку імунної системи залежно від тяжкості захворювання і наявності або відсутності гастродуоденіту. При атиповій безжовтяничній і легкій формі в патологічному процесі беруть участь Т-клітини, їх регуляторні субпопуляції і В-лімфоцити, при середній тяжкості і важкій - ті ж клітини

інатуральні кілери.

Вімунограмі буде спостерігатися лімфоцитоз, підвищений вміст цитотоксичних лімфоцитів (CD16, CD8), токсигенних зернистість нейтрофілів (ТЗН), підвищені показники спонтанної кисень-залежної бактерицидності нейтрофілів (НСТ-тест).

При хронізації процесу відбувається формування цитотоксичних реакцій з виробленням антитіл, спрямованих проти гепатоцитів з наступною їх загибеллю і формуванням склеротичних процесів (цирозу). При цьому спостерігається підвищений синтез імуноглобулінів усіх класів (IgG, IgM, IgA).

Вімунограмі відзначається лімфопенія, базофілія, високий вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), імуноглобулінів всіх класів (IgG, IgM, IgA), підвищена гемолітична активність комплементу (СН50), підвищена поглинальна активність нейтрофілів (ФЧ, ФІ). Слід зазначити, що по активності неспецифічних факторів резистентності (СН50, ФЧ, ФІ) можна судити про активність перебігу гепатиту і склеротичних процесів.

Як приклад імунної відповіді за клітинним типом з активацією гуморальної ланки імунної системи на вірусну інфекцію, яка має хронічну, рецидивуючу течію, наведемо історію хвороби хворої К., 41 роки, яка звернулася зі скаргами на тяжкість у правому підребер'ї, що з'явилася 5 міс. тому, в анамнезі є стоматологічні маніпуляції протягом останнього року, при огляді відзначається легка жовтушність шкірних покровів, нижній край печінки на 3-4 см виступає з-під краю реберної дуги, округлий, еластичний, передня поверхня печінки гладка. При УЗД структура тканини печінки дольчата, селезінка не збільшена. У хворої виявлено підвищення титрів специфічних імуноглобулінів класу G до вірусів HCV (анти HCV), позитивна ПЛР з РНК вірусу HCV, генотип 2. Хворій був поставлений діагноз: гепатит С, середньої тяжкості, жовтяничний варіант, затяжний перебіг. Дисфункція імунної системи по клітинному типу, дисрегуляція

нейтрофільного ланки і активація гуморальної ланки імунітету.

Імунограма (табл. 40). Відносний лімфоцитоз. Висока поглинальна (ФІ, ФЧ) активність нейтрофілів, знижений функціональний резерв окислювальновідновного потенціалу (НСТ рез.). Високий вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), імуноглобулінів класів G, A (IgG, IgA)

Висновок: ознаки запалення з дисрегуляцією нейтрофільної ланки, переважною активацією клонів T-хелперів 2 типу, антитілогенезу. Дисімуноглобулінемія.

Виходячи з особливостей імунологічного статусу хворої К., 41 рік для етіотропної терапії та імунологічної корекції клінічних проявів гепатиту С була призначена наступна схема терапії: 1) пегінтерферон альфа-2а 180мкг, в/в кап. 1 раз на тиждень, протягом 24 тижнів (5 міс.); 2) рибавірин 400 мг 2 рази на день, протягом 24 тижнів (5 міс.); Контроль специфічних імуноглобулінів (анти HCV) і ПЛР HСV генотип 2 через 6 місяців.

Особливості імунітету при бактерійних інфекціях, що мають первинно-хронічний перебіг

Другий механізм клітинно-опосередкованої імунної відповіді – хронічне запалення. Воно розвивається на патогени, що вміщені усередині вакуолей клітин (деякі бактерії, мікобактерії - збудники туберкульозу і прокази, деякі найпростіші, - лейшманія). Презентацію антигену здійснюють в основному макрофаги в асоціації з MHC II класу. Процесінг антигену відбувається так само як і при гуморальній імунній відповіді - у візикулярній фракції. Активовані антиген-представлені клітини CD4 Т-лімфоцити (Тh0) диференціюються в Т-хелпери 1 типу за участю IL-2. Диференціювання Тh0 саме в цьому напрямі визначається присутністю IL-2, що продукується активованими макрофагами і IFN, що продукується натуральними кілерами, активованими в ранню фазу відповіді на внутріклітинні паразитуючі збудники. В результаті утворюється клон специфічних Тh1, що активують систему мононуклеарних фагоцитів. Макрофаги отримують від Тh1 два сигнали активації: IFN секретується Тh1 і діє через специфічний рецептор, а другий сигнал виходить від мембранозв'язаної форми TNF або секретованої TNF. Хоча всі макрофаги мають рецептори для IFN-α, активуватися при контактах з Тh1 будуть, в першу чергу, інфіковані макрофаги, що несуть на мембрані TcR, які розпізнають антиген.

Отже, ефекторним механізмом при такій формі імунної відповіді є скупчення привернутих у вогнище макрофагів. Причому, може відбуватися злиття частини клітин між собою з утворенням гігантської багатоядерної синцитіальної структури, внаслідок чого об'єднуються метаболічні апарати макрофагів, збільшується продукція активних форм кисню і лізосомальних ферментів. Якщо і це не допомагає знищити збудника, використовується інший механізм знешкодження патогену: ізоляція. За допомогою фібробластів формується фіброзна сумка (гранулема), яка може просочуватися солями кальцію. Гранулема є невід’ємною рисою хронічного запалення при персистуванні інфекції. Будь-яка форма імунної відповіді розпочинається з розпізнавання чужорідного антигену, тобто його пов'язання із специфічним рецептором на мембрані зрілого лімфоцита. Такі специфічні рецептори існують на лімфоцитах до зустрічі з антигеном. Величезну їх різноманітність забезпечує широкий репертуар клонів лімфоцитів і можливість розпізнати будь-який чужорідний антиген. Специфічне розпізнавання і скріплення антигену з антиген-розпі- знаючим рецептором спричиняє активацію лімфоцита, яка виявляється

його посиленою проліферацією (клональною експансією), тобто накопиченням клону антиген-специфічних лімфоцитів, і подальшим диференціюванням лімфоцитів з придбанням ними ефекторних функцій. Результатом ефекторної фази імунної відповіді є елімінація антигену за участю активованих лімфоцитів, їх продуктів, а також інших клітин і механізмів неспецифічного захисту, що залучаються лімфоцитами в імунну відповідь: фагоцитуючих клітин, натуральних кілерів, системи комплементу.

Таким чином, при хронізації процесу спостерігається переважне пригнічення функціональних показників імунного статусу (поглинальної активності нейтрофілів (ФЧ, ФІ, НСТ-тест), підвищення вмісту імуноглобулінів класу G, D)

Особливості імунітету при грибкових захворюваннях

Особливості протигрибкового імунітету залежать від морфологічних властивостей грибків (розміри клітин, форма), складності їх антигенного вмісту, мінливості залежно від умов існування, форми і стадії мікозу.

Більшість грибків відносяться до вільноживучих організмів і лише деякі з них здатні викликати захворювання. Більш того, для виникнення захворювання у людини, інфікованої грибами, необхідною умовою є наявність у нього імунодефіциту по поліморфноядерних лейкоцитах, Т- лімфоцитах, С3 компоненту комплементу. Функціональними дефектами лейкоцитів є їх нездатність утворювати псевдоподії (синдром «ледачих лейкоцитів»), нездатність формувати фаголізосоми (синдром ЧедіакаХігасі), порушення здатності до продукції активних форм кисню, що забезпечують переварювання мікроба. Дефіцит по С3 також веде до зниження активності фагоцитів. І, нарешті, найчастіше мікози у людини виникають при низькій продукції Т-лімфоцитів (Т-супресорів і Т-хелперів ).

Формування імунітету пов'язують з відновленням функціональної активності поліморфно-ядерних лейкоцитів і посиленою продукцією Т-лімфоцитів.

Специфічні антитіла утворюються лише при деяких формах глибоких мікозів. Вважають, що вони не приймають участі в механізмах захисту, будучи свідками імунної перебудови організму.

Особливості імунітету при протозойних захворюваннях

Для збудників протозойних інфекцій характерна надзвичайна різноманітність антигенного складу. Особливості обумовлені внутрішньоклітинною локалізацією збудників, мінливістю їх поверхневих антигенів,

наявністю антигенів, загальних з антигенами клітин людини, імуносупресивними властивостями паразитів. До того ж більшість цих збудників мають досить складний механізм життєвого циклу, що ще більш утрудняє імунний захист. До цього слід додати ту обставину, що самі збудники наділені імуносупресорною дією, а також те, що при даних патологічних процесах реалізується виражений поліклональний мітогенний ефект, що виснажує захисні можливості імунної системи, не формуючи резистентності.

При протозойних захворюваннях можуть утворюватися IgМ і IgG, але специфічність їх украй низька унаслідок їх утворення в результаті поліклональної активації В-лімфоцитів і антигенної мінливості паразитів.

Одужання наступає при активації Т-лімфоцитів (Т-супресорів, Т-хел- перів). Повноцінний постінфекційний імунітет формується дуже рідко.

Особливості імунітету при глистових інвазіях

Глистні інвазії (аскаридоз, трихінельоз) сприяють стимуляції синтезу IgE. На місці проникнення збудника утворюється інфільтрат, що складається з еозинофілів, базофілів і тучних клітин. В деяких випадках паразитам вдається уникнути розпізнавання завдяки шару перехреснореагуючих антигенів з організмом господаря.

Індукція специфічних імунних реакцій при інфекціях може бути причиною формування імунопатологічних станів (алергічні, аутоімунні реакції і імунологічна недостатність).

Так, при раптовому вивільненні великих кількостей антигенів в результаті загибелі мікроорганізмів в сенсибілізованому організмі утворюються імунні комплекси, що викликають аутоімунні гломерулонефрити. Це ускладнює перебіг стрептококових, пневмококових та стафілококових інфекцій. Токсичні імунні комплекси можуть утворюватися і при персистуючих вірусних інфекціях. Особливо чітко це проявляється при гострому вірусному гепатиті А, коли загибель гепатоцитів проявляється типовими клінічними симптомами, що збігаються з початком імунної відповіді. Поява антитіл в надлишку антигену призводить до утворення токсичних імунних комплексів, а виникнення імунних комплексів в надлишку антитіл при руйнуванні інфікованих клітин призводить до елімінації збудника.

Більшість глистових інвазій супроводжується алергічними реакціями, найчастіше імунокомплексними (тип III) або клітинними (тип IV). Зустрічаються такі атопічні реакції (тип I) при аскаридозі, кропивниці та бронхіальній астмі.