Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

Таким чином, імунітет, що формується при менінгококовій інфекції, кашлюку, легіонельозі залежить від рівня циркулюючих IgG, вмісту і активності компонентів комплементу, а також від функціонального стану фагоцитів.

Поглинальна і бактерицидна функції нейтрофілів різко посилюються в присутності комплементу і Ig G. Зазначені функції нейтрофілів активуються TNF-α, IL-1β, IL-6 та іншими цитокінами, що продукуються макрофагами, природними кілерами (NК-клітинами) і Т-лімфоцитами.

При адекватній реакції імунної системи на бактеріальну інфекцію спостерігаються наступні зміни в імунограмі: виражений лейкоцитоз; підвищена ШОЕ; наявність токсогенної зернистості нейтрофілів (ТЗН); зрушення лейкоцитарної формули вліво; В - лімфоцитоз; підвищення кількості імуноглобулінів класу M і G, ЦВК; підвищення поглинальної активності нейтрофілів (ФЧ, ФІ), їх бактерицидності (НСТ - тест); виражене підвищення вмісту острофазних білків (СРБ, компонентів системи комплементу - СН50); при розвитку запального відповіді на слизових оболонках - підвищення імуноглобуліну А.

В якості прикладів розглянемо варіанти імунограм хворих з гострою бактеріальною інфекцією при нормальній реакції імунної системи та наявності імунної дисфункції.

Пацієнтка С., 34 років, звернулася з приводу гострого фурункульозу з ураженням волосистої частини голови, тулуба та нижніх кінцівок (табл. 31).

Імунограма: у гострий період бактеріальної (стрептококової) інфекції у хворої відзначається помірний нейтрофільний лейкоцитоз, відносна лімфоцитопенія, підвищення ШОЕ. Вміст комплементу підвищений. Відзначається активація поглинальної активності нейтрофілів, спонтанної бактерицидності з недостатнім функціональним резервом окислювально-відновного потенціалу нейтрофілів (НСТ-тест). Підвищений вміст циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів класів M (IgM) і G (IgG).

Діагноз: гострий фурункульоз в області волосистої частини голови, тулуба та нижніх кінцівок.

Висновок: ознаки активації гуморальної ланки імунної системи, дисрегуляції мікрофагального ланки.

В цілому стан імунної системи відповідає гострому інфекційнозапального процесу, реакція адекватна наявності позаклітинної інфекції. При посіві вмісту фурункула був висіяний Str. Aureus, чутливий до доксицикліну та азитроміцину. Хворій призначена етіотропна антибактеріальна терапія: азитроміцин по 0,5 г щоденно протягом 3-х днів в/в (курсова доза 1,5 г). Прогноз наслідків гострого запального процесу в конкретному випадку сприятливий і не вимагав призначення імуномодулюючої терапії.

Пацієнтка Т., 29 років, звернулася зі скаргами на різку слабкість, підвищення температури тіла до фебрильних цифр (t = 39,8o), кашель з відділенням мокротиння слизисто-гнійного характеру з прожилками крові. Страждає хронічним бронхітом протягом останніх 7-х років, загострення спостерігаються 1-2 рази на рік. Останнє погіршення після переохолодження 2 доби тому.

Аналіз мокротиння: в'язка, лейкоцити 20-30 в полі зору, мікобактерії не виділені. При бакпосіві мокротиння виявлено Str. pneumoniae, чутливий до цефалоспоринів та макролідів.

Рентгенографія ОГК: праворуч, донизу від лінії, що йде від ості лопатки вниз назовні до 10 ребра по середній пахвовій лінії і закінчується у 4 ребра по середньоключичній лінії, дифузне гомогенне затемнення, що зливається з діафрагмою, на решті легеневої тканини праворуч і ліворуч підвищення прозорості легеневої тканини, незначне зниження прозорості легеневої тканини по ходу бронхів, легеневий рисунок посилений.

Висновок: нижнєдолева правостороння пневмонія. Ознаки дифузного пневмосклерозу, емфіземи легенів.

Діагноз: позагоспітальна правостороння нижньодолева пневмонія, 2 клін. група. Хронічний бронхіт, загострення. Дифузний пневмосклероз. Емфізема легенів. ЛН II ст. Дисфункція імунної системи з кількісною та функціональною Т-клітинної недостатністю.

Імунограма (табл. 32): низький вміст гемоглобіну, еритроцитів, висока ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз з палочкоядерним зрушенням, виражена лімфопенія, ендотоксикоз 1 ст. Висока поглинальна і спонтанна бактерицидна активність нейтрофілів (фагоцитарний індекс, фагоцитарне число, НСТ-тест спонтанний). Високий вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) і імуноглобулінів всіх досліджуваних класів. Знижено абсолютний зміст Т-лімфоцитів (CD3) та їх антигеніндукована активність (РБТЛ).

Висновок: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз з ознаками гіперактивації нейтрофільної ланки, ендогенна інтоксикація. Кількісна і функціональна Т-клі- тинна недостатність на тлі абсолютної лімфопенії. Високий вміст ЦІК, гіперімуноглобулінемія.

Виходячи з особливостей імунологічного статусу, хворій Т. для лікування пневмонії призначили наступну схему імунотропної та етіотропної терапії:

1)етіотропна антибактеріальна терапія - цефтриаксон по 1,0 в/в 2 рази в день, азитроміцин по 0,5 г щоденно протягом 3-х днів в/в (курсова доза 1,5 г);

2)дезінтоксикаційна терапія - реосорбілакт по 200 мл в/в кап., фізіологічний розчин 400 мл в/в кап. 2 рази на день;

3)імунофан по 1 мл в/м кожний день, № 10;

4)імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення 100 мл в/в кап. 1 раз в день, № 5.

Імунореабілітація:

4)циклоферон 12,5 мг п/к 2 рази на тиждень, № 10.

5)натрію нуклеїнат по 0,1 г 3 рази на день.

Пацієнтка Р., 32 років, звернулася зі скаргами на загальну слабкість, підвищення температури тіла до фебрильних цифр (t = 38,6o), біль у лівій гомілці, що виникла на 2-й день після укусу невідомої комахи. При огляді ліва гомілка значно збільшена в розмірах, набрякла, шкіра напружена, «глянцевого» характеру, локальна температура в області лівої гомілки значно підвищена в порівнянні з правою, гомілка різко болюча при пальпації, відзначається збільшення регіональних лімфатичних вузлів. Хвора оглянута хірургом, поставлений діагноз: флегмона м'яких тканин лівої гомілки. Дисфункція імунної системи за фагоцитарним типом. Функціональна недостатність Т-клітинної ланки (табл. 33).

Імунограма: нейтрофільний лейкоцитоз з палочкоядерним зрушенням, відносна лімфоцитопенія. Низька поглинальна активність нейтрофілів (ФЧ, ФІ), підвищена спонтанна бактерицидність (НСТспон.). Знижена антигеніндукована активність Т-лімфоцитів (РБТЛ).

Висновок: нейтрофільний лейкоцитоз з ознаками дисрегуляції фагоцитозу. Функціональна недостатність Т-клітинної ланки.

Виходячи з особливостей імунологічного статусу хворої Р., для лікування флегмони м'яких тканин призначили наступну схему імунотропної та етіотропної терапії:

1)етіотропна антибактеріальна терапія - цефтріаксон по 1,0 в/в 2 рази в день, левофлоксацин 500 мг в/в кап. щоденно, метрагіл 100 мг в/в кап. 1 раз на день, протягом 5-х днів;

2)дезінтоксикаційна терапія - реосорбілакт по 200 мл в/в кап. 1 раз на день, протягом 5 днів;

3)галавіт 200 мг п/к 1 раз в день, № 5;

4)тималін 1 мл в/м 1 раз в день, № 10.

Імунореабілітація:

4)поліоксидоній 6 мг п/ш 1 раз в день, № 10;

5)нуклеїнат натрію 0,1 3 рази на день всередину, протягом 2 тижнів.

Хворий Д., 23 років, звернувся зі скаргами на біль в горлі, що виникла після переохолодження (промочив ноги), загальну слабкість, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр (t = 37,2o). Був оглянутий ЛОР-лікарем, поставлений діагноз: хронічний ларинго-фарингіт, загострення. Дисрегуляція імунної системи зі зниженням функціональної активності нейтрофілів, дисімуноглобулінемія.

Імунограма (табл. 34): знижено функціональний резерв окислювально-відновного потенціалу нейтрофілів (НСТ-рез.). Підвищений вміст імуноглобулінів класу А.

Висновок: ознаки зниження функціональної активності нейтрофільної ланки, дисімуноглобулінемія.

Виходячи з особливостей імунологічного статусу хворому Д., для лікування ла- ринго-фарингіту призначили наступну схему імунотропної та етіотропної терапії:

1) етіотропна антибактеріальна терапія - амоксицилін 500 мг 3 рази на день, протягом 4-5 днів або азитроміцин в перший день - 0,5 г, потім по 0,25 г 1 раз на день протягом 2-5 днів. Біопарокс - обробляти ротоглотку 2 рази на день, протягом 5 днів; 2) лікопід по 10 мг 1 раз на день, протягом 10 днів; 3) УФО мигдалин № 5.

Імунореабілітації: 4) рибомуніл по 1 табл. 2 рази в день 4 дні на тиждень, курс - 6 тижнів або респіброн так само.

Наведені приклади показують діагностичну цінність проведених імунологічних досліджень у плані розуміння причини і характеру запальних процесів, подальшої тактики лікування пацієнтів. Компенсаторні можливості системи імунітету виключно великі, і вони можуть сприяти купіруванню патологічного процесу у конкретного індивіда з відхиленнями імунологічних параметрів без будь-якої імунотропної терапії. Виявлений характер імунного статусу у пацієнта С. є умовною нормою. У випадку ж з пацієнтом М. про умовну норму говорити не доводиться, у зв'язку з виявленою дисрегуляцією імунної системи з кількісною та функціональною Т-клітинною недостатністю, яка в кінцевому підсумку привела до порушення захисту організму від мікробів і забезпечила схильність пацієнта до інфекційних захворювань. Те ж відноситься до хворої Р. і Д. У всіх трьох випадках дисрегуляції імунної системи показано проведення комплексної імунотерапії.

При виділенні у хворих синьогнійної палички, протея, епідермального стафілокока спостерігається в основному зниження рівня В, Т-клітин та їх регуляторних субпопуляцій. При висіванні кишкової палички, золотистого стафілокока крім дефіциту В-клітин патогномонічною виявляється гіперпродукція імуноглобулінів класів М і А. Наведені дані обґрунтовують припущення, що виражений дефіцит основних ланок імунної системи сприяє розмноженню в осередку інфекції патогенних збудників, в той час як більш благополучний стан імунної реактивності у пацієнта обумовлює накопичення непатогенної мікрофлори.

Така ж закономірність простежується і у жінок з гострими запальними захворюваннями придатків матки. При виділенні умовнопатогенної мікрофлори провідним виявляється зниження функціональної активності

ікількості Т-лімфоцитів, надмірний вміст лізоциму. Поєднання умовнопатогенної мікрофлори з гонококом супроводжується надлишком лізоциму, придушенням РБТЛ і активацією поглинальної функції нейтрофілів. Нарешті, умовнопатогенні збудники і кампілобактерії зумовлюють інгібіцію РБТЛ, рівня Т-клітин і гіперпродукцію IgM.

При холециститі характер імунних порушень принципово інший. Він виражається гіперпродукцією імуноглобулінів основних класів і дефіцитом кількості Т-клітин, у міру обважнення процесу ступінь пошкоджень також зростає.

При неспецифічному цервіциті, який є іншим прикладом неспецифічної інфекції, у хворих відзначається зниження рівня Т-клітин, В-лімфоцитів

інадлишкова продукція IgA мінімального ступеня, тобто присутній

дисбаланс імунної системи. Гнійна інфекція м'яких тканин обумовлює зміну інших маркерних показників - РБТЛ (з ФГА); патологічний процес супресує функціональну активність Т-клітин, збільшує вміст В-лімфо- цитів і пригнічує кількість Т-хелперів.

При калькульозному і некалькульозному пієлонефриті його варіанти обумовлюють іншу форму імунних розладів. Так, в першому випадку зміни стосуються Т-клітинної і фагоцитарної ланки, при другому - Т- і В-імунних механізмів.

Прогресивне обтяження запального процесу супроводжується зростанням ступеня змін імунних параметрів. При кампілобактерному дисбіозі спостерігається стимуляція В-клітин і падіння вмісту Т-супре- сорів і Т-хелперів. Важко сказати, що є первинним. Чи формування певних імунних розладів обумовлює розвиток дисбіозу, чи дисбіоз визначає характер імунних порушень.

При носійстві патогенних стафілококів на слизовій носа провідним виявляється дефіцит концентрації IgG, загальних лімфоцитів і Т-клітин 2-го ступеню вираженості. У пацієнтів з апендектомією є характерним зниження продукції IgG, надмірна кількість IgM і дефіцит загальних лімфоцитів.

При дослідженні клітинних і гуморальних параметрів імунітету у дітей, що часто хворіють, також виявляються відхилення від нормальних значень. В основному відзначається падіння вмісту загальних Т-клітин, Т-лімфоцитів, Т-хелперів, зменшення концентрації секреторного IgA, низька активність лізоциму в носовому секреті, зниження інтерферонпродукуючої здатності лейкоцитів. Проте залежно від наявності супутньої патології виявляються певні особливості імунних розладів при аналізі їх формули.

Так, у дітей, що часто хворіють, без супутньої патології та з алергією переважно страждає клітинна ланка імунітету, що проявляється у зниженні кількості Т-хелперів, активних Т-клітин і Т-супресорів. У дітей з хворобами ЛОР-органів і тубінфікованих формується дисбаланс Т-ланки імунітету, оскільки одночасно відзначається падіння кількості Т-хелперів і Т-активних лімфоцитів і збільшення рівня Т-супресорів.

При поєднанні захворювання ЛОР-органів і алергії відбувається зниження числа Т-хелперів, Т-активних лімфоцитів і гіперпродукції IgM. Нарешті, у дітей з надмірною масою тіла формула імунних порушень міняється принципово: зменшується кількість загальних Т-клітин і IgA.

Таким чином, очевидно, існує залежність характеру та виразності імунних розладів, неспецифічної антиінфекційної резистентності від виду інфекції, її клінічної виразності, тяжкості перебігу, схильності до хронізації запального процесу, супутньої патології, ускладнень, відсутності деяких периферичних органів імунної системи, особливостей виділеної мікрофлори , наявності зайвої маси тіла, що відображає існування якихось стереотипних механізмів змін імунної реактивності, обумовлених перерахованими вище й іншими факторами.

Отримані дані мають теоретичне і практичне значення, оскільки, з одного боку, певною мірою розшифровують патогенез захворювань, а з іншого - певною мірою уточнюють діагностування захворювань і припускають розробку спрямованої імунокорекції при розвитку інфекційної патології.

Імунна відповідь при інвазії внутрішньоклітинних мікроорганізмів

Внутріклітинні паразити, здатні тривало існувати усередині фагоцитів і навіть розмножуватися в них (туберкульоз, туляремія, бруцельоз, лістеріоз, хламідії, мікоплазми та ін.).

Основними механізмами, що дозволяють бактеріям здійснювати внутріклітинний паразитизм є:

-блокада фаголізосомального злиття (мікобактерії туберкульозу);

-резистентність бактерій до дії лізосомальних ферментів (гонококи, стафілококи);

-здатність бактерій швидко покидати фагосоми після поглинання і тривало перебувати в цитоплазмі (лістерії).

Головними ефекторними клітинами, що беруть участь у формуванні імунної відповіді організму до внутрішньоклітинних збудників, є макрофаги, NК-клітини і Т-лімфоцити. Їх мікробоцидні і цитотоксичні властивості різко підвищуються під впливом ІНФ- і ІНФ- , ФНП- , IL-1, IL-2, IL-12 та інших цитокінів, що продукуються після активації антигенами збудника цих же трьох популяцій клітин.

Клітинний імунітет має особливе значення в тих випадках, коли реакції фагоцитозу виявляються неспроможними знищити збудників (незавершений фагоцитоз), внаслідок чого виникає персистенція патогенних бактерій, формується скупчення лімфоїдних клітин і макрофагів (гранулема). Іноді це приводить до неспецифічної стимуляції макрофагів, що обумовлює підвищення резистентності до інших інфекцій. Наприклад, при високому рівні клітинного імунітету проти туберкульозу підви-