Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

У другій половині запального процесу спостерігається підвищення в крові відносної кількості В-лімфоцитів. Найчастіше це має місце при вірусних інфекціях. Як правило, даний показник підвищується паралельно із збільшенням лімфовузлів, регіонарних до запального вогнища. Зростання процентного вмісту В-лімфоцитів спостерігається зазвичай при затяжних запальних процесах. Підвищений протягом тривалого часу рівень В-лімфоцитів характерний для хворих тіреотоксикозом.

Гострий і хронічний лейкоз в більшості випадків характеризується патологічним збільшенням вмісту в крові В-лімфоцитів, нерідко паралельно з підвищенням числа нульових клітин. Подібні захворювання супроводжуються лейкоцитозом з лімфоцитозом. Проте при алейкемічних формах, особливо на ранніх стадіях процесу, вміст в крові лейкоцитів знаходиться в межах норми, тоді як кількість В-клітин різко підвищена (до 90%).

При природжених імунодефектах може спостерігатися підвищення відносного змісту В-лімфоцитів, що найбільш характерно для швейцарського типу гіпогамаглобулінемії (комбінованого імунодефіциту, при якому знижені рівні імуноглобулінів фактично всіх класів); воно зустрічається більш ніж у 60 % хворих. При даній патології В-лімфоциті дефектні і не можуть диференціюватися в повноцінні плазматичні клітини, що секретують імуноглобуліни. Підвищення кількості В-лімфо- цитів часто виявляється також при синдромі Незелофа (французький тип імунодефіциту). Однак, при багатоімунодефектах, особливо комбінованих, кількість В-лімфоцитів знижена, що є наслідком зменшення загального числа лімфоцитів у крові.

Поява плазматичних клітин в периферичній крові є ознакою різкого подразнення тканини лімфовузлів, в яких виникає їх гіперпродукція, яка веде до посиленого викиду плазматичних клітин у кровотік.

Виявлення в крові дорослої людини плазматичних клітин (зазвичай в кількості 1-3%) пов'язане з наявністю одного із захворювань: інфекції - кір, краснуха (до 20% випадків), холера (пізні стадії), бактерійна дизентерія, а також важкі форми малярії, висипного і черевного тифу. Важкі форми грипу у дітей також можуть супроводжуватися появою в крові істотної кількості плазматичних клітин. Плазматичні клітини можуть зустрічатися у крові хворих важкими формами анемії.

Плазматичні клітини постійно виявляються при плазмоцитомі (множинній мієломі) і плазмоклітинному лейкозі. Вони можуть виявлятися при хронічному В-лейкозі, причому зазвичай на пізніх стадіях захворювання.

Фагоцитарна активність лейкоцитів. Наступним етапом оцінки імунограми є визначення фагоцитарної активності лейкоцитів. Фагоцитоз є неспецифічною реакцією імунної системи на потрапляння в організм чужого. Від того, наскільки ефективним є фагоцитоз, залежить запобігання дисимінації антигену в організмі і успішне знищення чужого на першому етапі імунної відповіді. Наявність дефектів фагоцитарної системи веде до розвитку патологічних станів, таких як часті піогенні інфекції, рецидивуючі бактеріальні інфекції, рецидивуючі гнійні інфекції, синдром Чедіака-Хігассі. При хронічному грануломатозі, пов'язаному з вродженим дефектом продукції Н2О2 в гранулоцитах, можуть формуватися абсцеси в легенях, печінці, кишечнику, шкірі в результаті незавершеного фагоцитозу. Наведемо кілька прикладів розвитку захворювань при різних придбаних дефектах фагоцитарної системи (табл. 27).

Таблиця 27

Особливості дефекту фагоцитарної системи при деяких захворювання

Примітка: * порушення, блокада.

Тести першого рівня дозволяють визначити наявність дефекту в фагоцитарної системі по фагоцитарному числу і фагоцитарному індексу. При наявності відповідної клініки і отримання лабораторних даних про недостатність поглинальної активності фагоцитів або про незавершеність фагоцитозу вирішується питання про доцільність проведення аналітичних тестів другого рівня для уточнення місця поломки фагоцитарного ланки.

Система комплементу. Наступним етапом імунологічного обстеження є вивчення гемолітичної активності системи комплементу - гуморальної ланки неспецифічного імунної відповіді. Участь системи комплементу в імунній відповіді полягає в 3-х ефекторних діях: лізисі бактеріальних стінок; утворенні речовин-хематрактантів для фагоцитуючих клітин; опсонізації.

Гемолітичну активність комплементу визначають за 50% лізисом еритроцитів барана, сенсибілізованими кролячими антитілами. Цей метод дозволяє оцінювати функціональну активність компонентів класичного шляху активації комплементу. При гострому запальному процесі активність комплементу підвищується, оскільки компоненти комплементу (С5а, С3а, С4а) відносяться до білків гострої фази запального процесу. Найбільш діагностично важливим є зниження активності комплементу. Це відбувається при вродженому дефіциті компонентів комплементу або регуляторного білку, при придбаних дефектах: змішаній кріоглобулінемії, придбаному дефіциті С1-інгібітора комплементу і мембрано-проліферативному гломерулонефриті, які можуть викликати значне зниження або відсутність СН50. Споживання комплементу, обумовлене хворобою імунних комплексів, інфекційними процесами, аутоімунними процесами, злоякісними пухлинами, травмою, опіками, гіпокомплементемічним уртикарним васкулітом, парциальною ліподистрофією і захворюваннями печінки, що також можуть призводити до зниження СН50. У разі виявлення зниження гемолітичної активності комплементу проводять додаткові аналітичні тести II рівня для визначення дефіциту компонентів комплементу.

Система комплементу бере участь в елімінації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що утворюються після зв'язування антигену антигенспецифічними антитілами. Тому між показниками гемолітичної активності системи комплементу і рівнем ЦІК існує тісний кореляційний зв'язок. Так, вміст ЦІК підвищується при вірусних, бактеріальних інфекціях. Якщо рівень ЦІК зростає, а активність комплементу падає, це значить, що відбувається посилене споживання компонентів комплементу, а імунні комплекси переважно утворені IgG і IgM. Якщо рівень ЦІК зростає, а гемолітична активність комплементу залишається в нормі, це означає, що ІК утворені переважно IgA, оскільки імуноглобуліни цього класу комплемент не активують. Можливий і такий варіант, коли на тлі нормального вмісту імунних комплексів активність комплементу знижу-

ється. В цьому випадку перш за все слід думати про наявність фіксованих ІК. Швидкість утворення ЦІК залежить від інфекції, алергічної реакції 4-го типу, наявності системних захворювань. Швидкість виведення ЦІК обмежується при наявності дефектів системи комплементу або фагоцитарної системи.

До механізмів швидкого реагування імунної системи на першому етапі проникнення в організм чужого слід віднести також утворення білків гострої фази запального процесу. До них відносяться, окрім білків системи комплементу, С-реактивний білок, фібронектин, фібриноген, сироватковий амілоїдний а-білок, синтезовані переважно гепатоцитами. Ці білки, крім виконання опсонізуючої ролі для полегшення процесу фагоцитозу, забезпечують обмеження поширення збудника в організмі, виконують захисну функцію для власних тканин, оскільки є інгібіторами продуктів перекисного окиснення, що утворюються в результаті дегрануляції нейтрофілів. Визначення вмісту білків гострої фази дає інформацію про адекватність реакції імунної системи на гострий запальний процес.

При відсутності антигенної агресії специфічні антитіла не утворюються. За цією ознакою процес антитілогенезу класифікується як індуцібельний, а індуктором є антиген. Для процесу антитілогенезу необхідний підтверджуючий сигнал, який В-лімфоцит отримує при безпосередньому контакті Т-В-взаємодії. У гострий період захворювання вже на стадії інкубації підвищується рівень IgM за рахунок поліклональної активації В-лімфоцитів незалежно від специфічності мембранного IgM. Це відбувається при високій концентрації антигену. Надалі при зниженні концентрації мітогенів починається синтез специфічних імуноглобулінів, спочатку IgМ, потім - IgG, але тієї ж специфічності. Високий рівень IgG може зберігатися тривалий час.

Таким чином, при запальній реакції, пов'язаній з первинним контактом організму з даними антигеном, в ранні терміни запалення підвищується вміст lgM, а потім вже наростає рівень lgG. При повторному контакті з даним антигеном навіть на ранніх етапах розвитку запальної реакції йде наростання рівнів lgG і lgA.

Реакція імунної системи у відповідь на проникнення чужорідного агенту або отримання травми (слабка стрес-реакція) часто супроводжується підвищенням концентрації імуноглобулінів в плазмі (переважно

класів G і А) за рахунок викиду їх з депо. Обширні хірургічні операції, що дають сильну стрес-реакцію, ведуть, навпаки, до зменшення рівнів імуноглобулінів всіх класів за рахунок їх сорбції на клітинах і пошкоджених тканинах. Такі зрушення зникають відносно швидко.

Деякі захворювання супроводжуються істотними зсувами рівнів імуноглобулінів у крові. До таких захворювань відносяться:

а) мієломна хвороба (плазмоцитома) з моноклональною парапротеїнемією. У різних варіантах захворювання виявляється гіперпродукція клонів імуноглобулінів різних класів. При цьому продукція нормальних імуноглобулінів всіх класів пригнічена, причому у міру прогресування захворювання - все більш сильно;

б) аутоімуний хронічний і вірусний гепатит, при якому збільшується вміст імуноглобулінів всіх класів, особливо ІgG;

в) підвищення вмісту ІgG спостерігається при хронічному перебігу системного червоного вовчаку;

г) зниження вмісту імуноглобулінів всіх класів спостерігається при доброякісній фолікулярній лімфобластомі і в термінальній фазі проліферативних захворювань кровотворних і лімфоїдних органів;

д) значне підвищення рівнів імуноглобулінів має місце при цирозах печінки;

е) діагностична значимість несе зниження рівнів ІgG і ІgA (при нормальній або збільшеній кількості ІgE) при патологіях, що супроводжуються підвищеною проникністю всіх судин, зокрема при нефротичному синдромі і багатьох генералізованих формах шкірних захворювань з ексудативними компонентами;

ж) при всіх алергічних захворюваннях або патологіях з алергічним компонентом, особливо негайного типу, спостерігається збільшення рівня IgE, особливо в період між нападами і при загостреннях, що мляво протікають;

з) підвищення вмісту імуноглобулінів має місце при ряді інфекційних захворювань, наприклад холері (за рахунок згущення крові);

і) запальні процеси на слизових оболонках протікають переважно із збільшенням кількості ІgA або у разі зниження резистентності організму - з пригніченням продукції ІgA. В таблиці 28 представлена діагностична значимість визначення імуноглобулінів.

Оцінка специфічних ланок імунного ланцюга. Для характеристики вмісту окремих субпопуляцій Т-лімфоцитів, їх функціональної активності застосовуються тести II рівня, доступні лише добре оснащеним лабораторіям. Для оцінки специфічної гуморальної ланки імунної системи застосовують визначення сироваткових імуноглобулінів. Участь антитіл в імунній відповіді проявляється в 3-х формах: нейтралізація збудника і його токсинів; активація комплементу; опсонізація.

Вище ми розглянули, як змінюється загальний вміст Т- і В-клітин при розвитку гострого запального процесу. Для характеристики вмісту окремих субпопуляцій Т-лімфоцитів, їх функціональної активності застосовуються тести II рівня, доступні лише добре оснащеним лабораторіям. Для оцінки специфічної гуморальної ланки імунної системи застосовують визначення сироваткових імуноглобулінів. Участь антитіл в імунній відповіді проявляється в 3-х формах: нейтралізація збудника і його токсинів; активація комплементу; опсонізація.

Нормальні показники кількості Т-хелперів (%), Т-супресорів (%) і їх співвідношення (по тесту розеткоутворення з теофіліном) у крові здорових людей характеризуються наступними значеннями.

Дорослі люди середнього віку: Т-хелпери - 70%-(40-62%); 90%-(35- 70%); 95%-(28-76%); Т-супресори - 70%-(8-25%); 90%-(6-35%); 95%- (4- 45%); Тх/Тс - 70%-(2,5-5,0); 90%-(1,8-6,0); 95%-(1,3-7,5).

Діти молодшого віку: Т-хелпери - 70%-(30-56%); 90%-(24-65%); 95%- (21-70%), Т-супресори - 70%-(7-20%,); 90%-(5-30%,); 95%-(3-40%); Тх/Тс - 70%-(2,0-4,4);90%-(1,5-5,5); 95%-(1,2-6,6).

На різних етапах запального процесу, який нормально перебігає, кількість у крові Т-хелперів і Т-супресорів міняється, але так, що Т-су- пресорів не стає істотно більше, ніж Т-хелперів.

При тяжкому перебігу запального процесу співвідношення Тх/Тс може ставати менше 1. Подібне зниження викликається переважним утворенням, диференціюванням, відходом до запального вогнища або в органи лімфоутворення Т-лімфоцитів тієї або іншої субпопуляції.

Окремо стоїть питання про співвідношення Тх/Тс при синдромі придбаного імунодефіциту (СНІД). При даному захворюванні вірус імунодефіциту людини вибірково вражає і руйнує Т-хелпери, внаслідок чого співвідношення Тх/Тс знижується до значень, зазвичай значно менших 1.

У разі відсутності ознак розгорненого захворювання СНІДом зни-

ження співвідношення Тх/Тс до значень, менших 1, дозволяє лише ставити питання про можливе носійство ВІЛ, причому вірогідність носійства збільшується за наявності підозрілих анамнестичних даних і розмитому симптомокомплексі - слабкості, нічній пітливості, розлитій або обмеженій лімфоаденопатії. Але остаточно поставити діагноз СНІД в таких випадках можна після виявлення в крові пацієнта антитіл, а головне - антигенів ВІЛ.

Нозології, при яких запальний процес супроводжується різким зниженням співвідношення Тх/Тс:

1) T-хелпери (%)↓, Т-супресори (%)↑;

а) Т-хелпери (109/л) ↓, Т-супресори (109/л ) в нормі: СНІД, парапротеїнемія;

б) Т-хелпери (109/л ) ↓, Т-супресори (109/л ) ↑: малярія; множинна мієлома; хронічний вірусний гепатит; варіабельний імунодефіцит;

в) Т-хелпери (109/л ) у нормі, Т-супресори (109/л ) ↑: агамаглобулінемія (хвороба Брутона); виразковий коліт.

2) T-хелпери (%) в нормі, Т-супресори (%)↑:

а) Т-хелпери (109/л ) у нормі, Т-супресори (109/л ) ↑: сепсис; гемофілія; шистосомоз; солідна плазмоцитома; інфекційний мононуклеоз; імунодефіцит з тимомою; абсцес легені, нирки; кір.

б) Т-хелпери (109/л) ↓, Т-супресори (109/л) ↑: перитоніт. Підвищення співвідношення Тх/Тс спостерігається в гострій фазі

запальних захворювань, при автоімунних захворюваннях: гемолітичній анемії (викликаній тепловими і холодовими антитілами), імунній тромбоцитопенії, тиреоїдиті Хашимото, пернициозній анемії, хронічному активному гепатиті, синдромі Гудпасчера, системному червоному вовчаку, ревматоїдному артриті, пухирчатці звичайній.

На перших етапах розвитку запального процесу зазвичай є відносно велика кількість Т-хелперів і низьке число Т-супресорів, що дає високе співвідношення Тх/Тс (зазвичай набагато вище 3). У другій половині запального процесу, ближче до його закінчення, спостерігається підвищення рівня Т-супресорів при відносно високій кількості Т-хелперів. Ближче до зникнення клінічних проявів запалення, часто ще до повного відновлення кількості Т-, В- і нульових клітин, спостерігається зменшення співвідношення Тх/Тс. Така динаміка зміни показника Тх/Тс при запальному процесі, який нормально перебігає, підтверджує посилену

170 ІМУНОЛОГІЯ

роботу імунної системи організму для знищення чужорідного і є позитивною прогностичною ознакою.

Ускладнений перебіг запального процесу часто супроводжується різким зниженням співвідношення Тх/Тс за рахунок збільшення кількості Т-супресорів, до рівнів, менших 1. Практично при всіх запальних захворюваннях це несприятлива ознака, що вказує на тяжкість перебігу процесу. Подібне зниження співвідношення Тх/Тс найчастіше спостерігається при важких запальних септичних процесах і важких формах інфекційних захворювань.

На закінчення слід зазначити, що в основі діагностики та прогнозування необхідно скрізь ставити сукупність змін всіх показників лейкограми і імунограми. Один і той же кінцевий результат імунної реакції при рівних умовах може бути досягнутий різними кількісними і якісними сполученнями компонентів імунної системи.

Рекомендації, якими необхідно керуватися при інтерпретації імунограм

1.Повноцінний клінічний аналіз імунограми може бути проведений тільки в комплексі з оцінкою клінічної картини захворювання у даного пацієнта і даних анамнезу. Робити клінічне висновок по одній лише імунограмі не можна, оскільки одні й ті ж зсуви показників імунограми можуть спостерігатися при різних патологіях.

2.Комплексний аналіз імунограми більш інформативний, ніж оцінка кожного показника окремо. Одне і те ж зрушення при різних фазах гострого запального процесу може розглядатися як сприятливий і несприятливий симптом.

3.Реальну інформацію в імунограмі несуть тільки стійко виражені зрушення показників.

4.Аналіз імунограми в динаміці більш інформативний як в діагностичному, так і в прогностичному відношенні, чим одноразово отримана імунограма. У переважній більшості випадків аналіз тільки однієї імунограми дає можливість зробити лише орієнтування, а не безумовні висновки діагностичного і прогностичного характеру. Тому в діагностичному і прогностичному плані необхідні як мінімум дві імунограми в динаміці процесу.