Генетическая диагностика
Генетическое исследование предполагает определение наличия у пациента характерных аллелей HLA-DQ2/DQ8. HLA-DQ2 гетеродимер кодируется в цис- конфигурации HLA-DR3-DQA1*0501 DQB1*0201, в транс-конфигурации HLA-DR11- DQA1*505 DQB1*0301; DR7 - DQA1*0201 DQB1*0202; DQ8 - гетеродимер кодируется DQA1*0301 DQB1*0302.
Отрицательные результаты генетического типирования имеют высокую прогностическую ценность, позволяя исключить целиакию. Наличие данных гаплотипов у 30% здорового населения не позволяет использовать данное исследование в качестве скринингового метода и не является основанием для постановки диагноза целиакии (1В).
HLA-DQ2/DQ8 генотипирование должно использоваться для исключения целиакии, перед принятием решения о необходимости проведения глютеновой нагрузки (1А)
Генетическое типирование может быть использовано для исключения диагноза целиакии в сложных диагностических случаях. Ценность генетических маркеров при этом определяется тем, что они не зависят от того, находится ли пациент в момент исследования на безглютеновой диете или нет.
Принимая во внимание высокую чувствительность и специфичность современных диагностических методов, следует иметь в виду, что на настоящий момент не существует ни одного исследования, которое могло бы со 100% достоверностью подтвердить наличие у пациента целиакии.
В 2012 году рабочей группой ESPGHAN разработан новый протокол диагностики целиакии у детей. Согласно протоколу ESPGHAN, диагноз целиакии может быть установлен
без проведения биопсии детям с наличием характерных симптомов заболевания в
случае
повышения концентрации антител к
тканевой трансглутаминазе более
10 норм, положительном
титре антител к эндомизию и наличии у
пациента характерных генетических
маркеров (рис.
6).
Ребенок или подросток с симптомами, характерными для целиакии
Анти ТТГ IgA ♦ общий уровень IgA в сыворотке
Анти-ТТГ «♦»
Анти-ТТГ «-»
DS целиакии с большой
вероятностью исключен
Дальнейший диагностический поиск:
Направление к детскому
гастроэнтерологу
- дефицит IgA
возрастребенка <2 лет
- недостаточное потребление глютена
Уровень анти ТТГ
>10 норм
Уровень анти-ТТГ
«10 норм
АНТИ-ЬМА ♦ HLA DQ2/DQ8
- лечение иммуносупрессантами
наличие ассоциированных заболеваний
- выраженные с-мы мальабсорбции
Нет возможности
ФЭГДС с забором биоптататов
ЕМА «-»
HLA «-»
HLA «♦»
MARSH 0-1
MARSH 2-3
DS целиакии
подтвержден
БГД
Ложно «-» HLA ?
Рассмотреть
возможность
ФЭГДС с
забором
Ложно
«♦» анти
ТТГ?
Ложно «♦» серология?
Ложно «-» биопсия?
Потенциальная
целиакия?
Контроль серологии/HLA/
DS целиакии
подтвержден
Назначение
морфологии
биоптатов
Рис. 6 Алгоритм диагностики целиакии у детей и подростков с характерными симптомами заболевания (анти-ТТГ - антитела к тканевой трансглутаминазе, EMA - антитела к эндомизию, БГД - безглютеновая диета)
Учитывая доказанную связь целиакии с рядом аутоиммунных и онкологических заболеваний и возможный эффект безглютеновой диеты в отношении профилактики их развития, для людей из групп риска, не имеющих симптомов (в том числе родственников 1 ступени из семей больных целиакией), экспертами ESPGHAN разработан отдельный протокол диагностики (рис. 7).
Группа риска по развитию целиакии при отсутствии симптомов
HLA DQ2/DQ8 (± анти-ТТГ IgA)
HLA «♦»
HLA «-»
Отсутствует
генетический риск
Анти-ТТГ IgA ♦ общий уровень IgA в сыворотке
развития целиакии
DS целиакиис
Уровень анти-ТТГ >3 норм
Уровень анти-ТТГ <3 норм
большой
вероятностью
исключен
ФЭГДС с забором
ЕМА «♦»
ЕМА «-»
биоптататов
ложно «-» серология?
MARSH 2-3
Транзиторное повышение
дефицит IgA?
или ложно «♦» ТТГ?
- недостаточное
Ложно «♦» серология?
Ложно «-» биопсия?
Потенциальная
DS целиакии
подтвержден
Назначение
Ложно «-» биопсия?
Контроль анти-ТТГ в
динамике на обычной
диете
потребление глютена?
- лечение
иммуносупрессантами?
целиакия?
БГД
Контроль серологии/HLA/
морфологии
Рис. 7 Алгоритм диагностики целиакии у бессимптомных пациентов из группы риска (анти-ТТГ - антитела к тканевой трансглутаминазе, EMA - антитела к эндомизию, БГД - безглютеновая диета)