Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии

981

982

Прежде чем приступать к иммуносерологическому исследованию донора и реципиента (определению группы крови, резус-фактора и других трансфузионно опасных антигенов эритроцитов), необходимо знать индекс аллоиммунизации населения­ в регионе.

Рис.36.1.Обеспечениеиммунологическойбезопасностипереливания эритроцитов(тактикатрансфузиолога).

Условныеобозначения:реципиент1–нетбеременностей/трансфузий, 2–естьбеременности/трансфузии(безреакций,антителнет), 3–естьбеременности/трансфузии(среакциями,антителнет),

4–естьбеременности/трансфузии(безреакций/среакциями,антителаесть)

Чрезвычайно важен сбор анамнестических сведений о реципиенте, особенно если это женщина: имелись ли беременности, гемотрансфузии­ , их количество, как закончились (с осложнениями или без таковых­ ), выявлялись ли ранее антиэритроцитарные антитела, в том числе у чле­нов семьи и близких родственников, общие сведения о семье. Нередко ценную информацию дают сопровождающие больного родственники. Указанные сведения помогают не только уточнить степень риска посттрансфузионного­ осложнения, но и фактически избежать его. Недоучет, игнорирование анамнестических сведений о реципиенте, являются ошибкой трансфузиолога.

Шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов

В отличие от индекса аллоиммунизации – частоты антиэритроцитарных антител в популяции, шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов характеризует иммуногенность того или иного антигена и выражается частотой соответствующих антител: анти-D, анти-K, анти-Fy a и т. д.(сводка 36.1).

Сводка 36.1. Шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов эритроцитов

Антитела к антигену D встречаются в 13 раз чаще, чем ан­титела к антигену Kell, в 26 раз чаще, чем антитела к антигену hr' (с), в 110 раз чаще, чем антитела

983

к антигену Fy a, что свидетельствует о существенно более выраженной иммуногенной активности антигена D по сравнению с антигенами Kell, hr' (с) и Fy a.

Шкала иммуногенности, или приоритета, трансфузионно опасных антигенов одновременно является шкалой приоритета трансфузионно опасных антител.

Для клинической практики шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов важна, поскольку подчеркивает значение антигенов эритроцитов, в осо­ бенности D, K, с, Е, C W, как источника аллоиммунизации населения и наиболее­ частой причины посттрансфузионных осложнений.

Профилактика посттрансфузионных осложнений по антигенам

Kell и hr' (c)

Наиболее выраженными иммуногенными свойствами среди минорных* ан­ тигенов эритроцитов обладают факторы Kell (K) и hr' (c). Фактор K стоит на втором месте после антигена D в шкале трансфузионно опасных антигенов эритроцитов, третье занимает фактор hr' (c).

Индекс аллоиммунизации к обоим указанным факторам и соответственно риск посттрансфузионных осложнений­ высокий.

Фактор K встречается примерно у 7–9 % людей, поэтому почти каждая десятая гемотрансфузия – это трансфузия крови K + реципиенту K −, каждая десятая беременность – это беременность женщины K − плодом K +.

Для того чтобы избежать посттрансфузионных осложнений по фактору K, необходимо выдавать в лечебные учреждения, в которых отсутствует фенотипирование реципиентов, K-отрицательные эритроциты. В отделениях и станциях переливания крови следует производить определение фактора K у всех доноров в обязательном порядке наряду с определением­ групповой и резус-принадлежности крови, после чего отбирать K-положительные образцы, не допуская их выдачи для переливания K-отрицательным­ больным. Если в лечебных учреждениях производят фенотипирование реципиентов, то эритроцитсодержащие компоненты крови переливают с учетом соответствия донора и реципиента по фактору K: реципиентам K − переливают эритроциты K −, реципиентам K + – эритроциты K + (Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.2002 г. [19]).

Определение антигена K в эритроцитах производят с помощью полиили моноклональных антител на плоскости или другими методами.

Частота аллоиммунизации фактором hr′ (c) составляет 2–4 %. Эритроциты приблизительно 20 % людей не содержат антигена hr′ (c). Именно эти люди представляют группу повышенного риска развития посттрансфузи­онного осложнения, поскольку 80 % из них переливают эритроциты, содержащие фактор hr′ (c). Число переливаний hr′ (c)-положительных эритроцитов hr′ (c)- отрицательным реципиентам составляет­ 16 на 100 гемотрансфузий. Число

*Антигены А, В и D – мажорные (сильные иммуногены­ ), антигены: K, Fy, Jk, Le и др. – минорные ( относительно слабые иммуногены).

984

беременностей hr' (c)-положительным плодом hr′ (c)-отрицательных женщин составляет также 16 на 100.

Для того чтобы уменьшить индекс аллоиммунизации и избежать посттрансфузионных осложнений, обусловленных несовместимостью по этому фактору, у каждого резус-положительного реципиента определяют­ hr′ (c)-антиген и при его отсутствии переливают кровь hr′ (c)-отрицательных доноров. На стан­циях и в отделениях переливания крови необходимо иметь резервную группу таких доноров или запас hr′ (c)-отрицательной эритроцитной массы.

Антиген hr′ (c) определяют теми же методами, что и антиген K [14]. Профилактику посттрансфузионных осложнений по антигенам hrʺ (e), C W и

другим минорным антигенам эритроцитов осуществляют так же, как по антиге-

нам K и hr′ (c).

Тактика трансфузиолога

Перед переливанием эритроцитов трансфузиолог по имеющимся документам устанавливает фенотип реципиента по 10 трансфузионно опасным антигенам эритроцитов и, если таковые отсутствуют, организует или выполняет самостоятельно фенотипирование реципиента. Далее трансфузиолог устанавливает, к какой из четырех условных категорий относится реципиент (рис. 36.1). Если в анамнезе реципиента нет указаний на имевшиеся беременности и переливания эритроци­тов, его относят к категории 1. У реципиентов­ этой категории наименьший риск посттрансфузионных осложнений.

У реципиентов, относящихся к категории 2 и 3, риск посттрансфузион­ ­ного осложнения возрастает. В этом случае необходимо предварительно исследовать кровь реципиента на наличие антиэритроцитарных антител. Это исследование должен выполнять специалист иммуносеролог в специализированной лаборатории. Подбор эритроцитов реципиентам, в крови которых обнаружены анти­тела (реципиентам категории 4), проводит только специалист иммуносеролог в лабораторных условиях.

Подбор доноров реципиентам всех указанных категорий осуществляют с учетом идентичности по 10 трансфузионно опасным антигенам эритроцитов, однако последнее обстоятельство не освобождает­ трансфузиолога от выполнения обязательных иммуносерологических исследований непосредственно перед трансфузией: определения группы крови у донора и реципиента, выполнения проб на индивидуальную совместимость­ и биологической пробы.

Соблюдение перечисленных правил гарантирует иммунологическую безопасность­ трансфузии эритроцитов.

К теории протективного действия иммуноглобулина антирезус

Механизм феномена отмены аллоиммунизации резус-отрицательных рожениц резус-антигеном плода посредством инъекции им анти-D-антител после первых родов до сих пор не имеет удовлетворительного объяснения. Считается, что пассивно введенные антитела связывают резус-положительные эритроциты

985

ребенка, попавшие в кровоток матери в процессе родов, и далее инициируют их быструю элиминацию ретикулоэндотелиальной системой, тем самым предотвращая аллоиммунизацию. Однако также хорошо известно, что агглютинирующая способность и титр резус-антител не коррелируют с их способностью предупреждать аллоиммунизацию. Подавляющее большинство серий моноклональных антител, имеющих высокую авидность и огромный титр, протекторными свойствами не обладает.

Обращает на себя внимание тот факт, что при первичной иммунизации и реиммунизации титр антител варьирует в широких пределах. У одних людей он низкий, у других – чрезвычайно высокий.

В наших исследованиях (И.С. Липатова, С.И. Донсков [15]) при реиммунизации сенсибилизированных лиц также отчетливо прослеживались колебания титра антител (табл. 36.2).

Изменения титра оценивали по количеству ступеней разведения сыворотки. Высоту иммунного ответа можно было условно разделить на 4 уровня:

сверхвысокий – повышение титра на 7 ступеней и более (1 : 512 −1 : 8192); высокий – повышение титра на 5–6 ступеней (до 1 : 256); средний – повышение титра на 3–4 ступени (до 1 : 128); низкий – повышение титра на 1–2 ступени (до 1 : 32).

Неодинаковое повышение титра антител у аллоиммунизированных позволяет высказать предположение о существовании в организме человека специализированной индикаторной системы, контролирующей уровень (определяющей достаточность) антителообразования. Вырабатывающиеся антитела, повидимому, содержат определенный сигнальный фрагмент, который приостанавливает их синтез (сигнализирует о его достаточности). У одних людей эти сигнальные фрагменты формируются в молекуле антител раньше (либо более активны), в результате чего синтез антител останавливается на относительно низком уровне, объем продукции антител небольшой, и последующая антигенная стимуляция не дает ожидаемого повышения титра. У других людей указанный сигнальный фрагмент формируется позднее, менее активен или вовсе не формируется. В этом случае антителообразование не ограничено, объем продукции

986

антител большой, и титр антител достигает высоких разведений. Не исключено, что именно этот механизм регуляции антителообразования лежит в основе предупреждения аллоиммунизации резус-отрицательных родильниц инъекцией им анти-D-антител.

Моноклональные антитела в отличие от поликлональных не обладают способностью предупреждать аллоиммунизацию резус-антигеном. Очевидно, МКА не содержат сигнальных фрагментов, отменяющих аллоиммунизацию. При получении МКА выбирают клоны, вырабатывающие высокоавидные антитела с высоким титром, наиболее пригодные для определения резусантигена в серологических реакциях. Клоны, вырабатывающие антитела с низким титром, выбраковывают. Не исключено, что параллельно с антителами вырабатывается протеин с сигнальной вставкой – стоп-сигналом. Он не является антителом, но сопутствует антителам и является тем стоп-сигналом, который останавливает синтез антител. Этот протеин также выбраковывают. Повидимому, именно с этой выбраковкой связана неэффективность применения МКА анти-D в акушерской практике.

Можно с высокой степенью вероятности полагать, что способность антител реагировать in vitro в серологических реакциях и способность препаратов, содержащих антитела, предотвращать аллоиммунизацию in vivo – два разных свойства, присущих препаратам, содержащим антитела. Оба свойства не связаны друг с другом и не являются пропорциональными. Протекторное действие антител не усиливается параллельно увеличению их авидности и титра. Скорее, наоборот, антитела с высоким титром, в том числе МКА, в меньшей степени проявляют (или вовсе не проявляют) протективный эффект, в то время как поликлональные антитела, имеющие существенно более низкий титр, чем МКА, тормозят запуск иммунного ответа. Не исключено также, что антитела и протеин, несущий сигнальную вставку, – разные белки, одновременно присутствующие в поликлональном препарате. В моноклональных антителах протеин, несущий сигнальную вставку, отсутствует.

По-видимому, можно выделить два типа резус-антител: серологически высокоактивные, но не препятствующие запуску иммунного ответа на резус-антиген in vivo, и серологически не столь активные, но отменяющие иммунный ответ in vivo. Пока нет методических подходов, позволяющих с помощью серологических методов различить антитела, имеющие и не имеющие указанной выше сигнальной вставки – стоп-сигнала. Вместе с тем некоторые заделы в этом направлении имеются. В частности, обращает на себя внимание поведение нормальных лимфоцитов человека в реакции розеткообразования (рис. 36.2) с аллогенными эритроцитами, нагруженными анти-D-антителами (С.И. Донсков, Е.А. Зотиков [12]). Обработка эритроцитов одними образцами резус-антител приводила к розеткообразованию, в то время как обработка этих же эритроцитов другими образцами резус-антител, не отличавшимися по активности, не инициировала розеткообразования.

987

Аллогенное розеткообразование ингибировалось сыворотками против иммуноглобулинов человека, что свидетельствовало о зависимости этой реакции от иммуноглобулиновых рецепторов, имеющихся на поверхности В-клеток и способных, как известно, реагировать с Fc-фрагментом 7S-иммуноглобулинов, а также комплексом антиген – антитело.

Рис. 36.2. Два типа розеткообразующих клеток человека.

Вверху справа – лимфоцит, образовавший розетку с эритроцитами, сенсибилизированными неполными резус-антителами (В-лимфоцит), внизу слева – лимфоцит, образовавший розетку с эритроцитами барана (Т-лимфоцит).

Следует еще раз подчеркнуть, что не все сыворотки, содержащие неполные резус-антитела, способны инициировать аллогенное розеткообразование. По этому свойству они могут быть разделены на две группы: розеткообразую-

щие и розетконеобразующие.

Способность резус-антител вызывать прилипание лимфоцитов не была связана с принадлежностью сыворотки к какой-либо из групп системы АВО, не зависела от антигенов Gm a и Gm b, а также от пола и возраста лиц, от которых были получены антитела. Розеткообразование усиливалось, если эритроциты нагружали несколькими антителами.

Не установлено, как соотносится розеткообразующая способность антител с их протекторным действием и нельзя ли по розеткообразующим свойствам анти-D-антител детектировать их способность отменять аллоимммунизацию?

Список литературы

1.Блинов Н.И. Учение о группах крови // В.Н. Шамов, А.Н. Филатов: Руководство по переливанию крови. – М.: Гос. изд. мед. лит., 1940. – С. 40–127.

988

2.ДонсковС.И.Группыкрови.Антигеныэритроцитов//Справочникпопереливанию крови и кровезаменителей / под ред. О.К. Гаврилова. – М.: Медицина, 1982. – С. 93–109.

3.Донсков С.И. Иммунологическая безопасность переливания эритроцитов в клиниках города Москвы // Современная гематология. Проблемы и решения: материалы I-й гор. научно-практич. конф. г. Москвы, 29–30 ноября 2007. – М., 2007. – С. 12–13.

4.Донсков С.И. Итоги научно-организационной работы и перспективные направления в иммуносерологии // Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии: материалыVI съезда гематологов и трансфузиологов Республики Беларусь 24–25 мая 2007. – Минск, 2007. – С. 11–13.

5.Донсков С.И. Как обеспечить безопасность переливания эритроцитов // Вестник службы крови России. – 2006. – № 1. – С. 3–6.

6.Донсков С.И. Обеспечение иммунологической безопасности переливания эритроцитов (итоги работы службы крови за 10 лет и перспективы на следующее 10-летие) // Вестник службы крови России. – 2007. – № 1. – С. 5–8.

7.Донсков С.И. Ошибки при определении групп крови // Клин. лаб. диагностика – 2003. – № 4. – С. 25–32.

8.Донсков С.И., Башлай А.Г., Кравчук О.А. и др. К вопросу о пересмотре концепции иммунологической совместимости эритроцитов // Информационный бюллетень «Новое в трансфузиологии». – 2002. – Вып. 31. – С. 58–59.

9.Донсков С.И., Башлай А.Г., Судейкина Н.Н., Зингерман Б.В. Современный взгляд на концепцию совместимой крови // Вестник службы крови России. – 2004. – № 1. – С. 15–20.

10.Донсков С.И., Дубинкин И.В., Горшкова Т.В., Каландаров Р.С. Обеспечение новой тактикигемотрансфузионнойтерапиисучетом10трансфузионноопасныхантигенов эритроцитов // Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии: II Съезд гематологов и трансфузиологов Узбекистана 12–13 ноября 2009. – Ташкент, 2009.

11.Донсков С.И., Дубинкин И.В., Каландаров Р.С. Обеспечение иммунологической безопасности переливания эритроцитов // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.А. Можаева. – 2010. – Т. 11. – № 3. – С. 6–8.

12.Донсков С.И., Зотиков Е.А. Аллогенное розеткообразование с эритроцитами, сенсибилизированными резус антителами // Проблемы гематологии. – 1975. – № 1. – С. 57–59.

13.Донсков С.И., Мороков В.А., Дубинкин И.В. Групповые антигены эритроцитов. Концепция совместимости: руководство для иммуносерологов и трансфузиологов.– М., 2008. – 183 с.

14.Иммуносерология (нормативные документы) / составит. А.Г. Башлай, С.И. Донсков. – М.: ВНИИТИ, 1998. – 196 с.

15.Липатова И.С., Донсков С.И. Индивидуальные и групповые особенности антителообразования у доноров при реиммунизации антигенами резус и Келл // Вестник службы крови России. – 2007. – № 2. – С. 17–23.

16.О Городской целевой программе: «Развитие донорства крови и ее компонентов» на 2009–2010 гг: постановление Правительства Москвы № 1282-ПП от 30.12.2008 г. – С. 16–17.

989

17.О мерах по предупреждению посттрансфузионных осложнений, обусловленных факторомКелл:приказДепартаментаздравоохраненияг.Москвы№25от19.01.2005 г.

18.Обутвержденииинструкцийпоиммуносерологии:приказМЗРФ№2от09.01.1998 г.

19.Об утверждении инструкций по применению компонентов крови: приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.2002 г.

20.Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ: методические рекомендации МЗ РФ № 2001 / 109 / сост. Н.В. Минеева, А.Г. Башлай, Г.А. Скосырев, Н.Н. Бодрова, А.В. Андреева. – СПб., 2002. – 17 с.

990