Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии

в комбинации с полиэтиленгликолем и раствором низкой ионной силы, прямая проба Кумбса в гелевой модификации, твердофазный и ферментный методы. Наилучший эффект дает комбинация двух методов.

Профилактика ОГР

Для предупреждения ОГР, по заключению специалистов, требуются следующие меры:

––установление групп крови АВО, Rh(D), Rh- и K-фенотипа для всех реципиентов и трансфузий донорской крови, по возможности идентичного фенотипа;

––автоматизированный скрининг антител перед трансфузией с использованием непрямого антиглобулинового теста с раствором низкой ионной силы в микроколонках с панелью из трех образцов стандартных эритроцитов; скрининг проводят перед каждой трансфузией, и его результаты считают действительными в течение 3 дней;

––назначениеидентичной(помаксимальномучислуантигенов)кровивсемпациентамсантителамиитем,укоговпрошломобнаруживалисьантитела;

––проба на совместимость с каждым образцом донорских эритроцитов в микроколонках с раствором низкой ионной силы;

––регистрация носителей антител в автоматизированной информационной системе с уведомлением обо всех положительных результатах и пациента, и его лечащего врача;

––скрининг антител у женщин через 4–6 мес. после родов.

––национальная информационная база данных об антителах, выявленных в разных лабораториях.

Список литературы

1.Донсков С.И. Комментарий к статье В.Г. Никогосова и Т.В. Фадеевой «Случай переливания большого количества иногруппной эритроцитной массы и плазмы, окончившийся благополучным исходом» // Информационный бюллетень «Новое в трансфузиологии» – 1994. – Вып. 5. – С. 65–66.

2.Донсков С.И. О происхождении антиэритроцитарных антител // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины: материалы конференции. – Киров, 2010. – С. 140–141.

3.Донсков С.И., Порешина Л.П., Липатова И.С., Червяков В.И., Зотиков Е.А.

Выявление противоэритроцитарных антител у лиц, не имевших антигенной стимуляции //Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: материалы научно-практической конференции. – СПб., 6–8 июня 2000. – С. 242–243.

4.Липатова И.С. Аллоиммунизация групповыми антигенами эритроцитов (индивидуальные и популяционные особенности): автореф. дис. … канд. мед. наук. –

М., 2009. – 26 с.

971

5.Никогосов В.Г., Фадеева Т.В. Случай переливания большого количества иногруппной эритроцитной массы и плазмы, окончившийся благополучным исходом // Информационный бюллетень «Новое в трансфузиологии». – 1994. –

Вып. 5. – С. 63–64.

6.Умнова М.А. Изоиммунные свойства крови человека и их значение в клинической практике: автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 1967. – 52 с.

7.Умнова М.А. Изосерологические системы крови человека и их значение в трансфузиологии // Групповые системы крови и гемотрансфузионные осложнения / под ред. М.А. Умновой. – М.: Медицина, 1989. – С. 5–30.

8.Combs M.R., Arney R.S., Bennett D.S., Telen N.J. Delayed serological transfusion reactions and the gel test:Afive year experience // Transfusion. – 2005. – 45(Suppl 3S). –

P.123A.

9.Combs M.R., Arney R.S., Telen N.J. Comparison of gel and polyethylene glycol for the detection of alloantibodies associated with delayed serological transfusion reactions // Transfusion. – 2005. – 45(Suppl 3S). – P. 138A.

10.Haemovigilance: International Forum // Vox Sang. – 2006. – V. 90. – P. 207–241.

11.Prevention and diagnosis of delayed haemolytic transfusion reactions: International Forum

//Vox Sang. – 2006. – V. 91. – P. 353–368.

12.Issitt P.D., Combs M.R., Booth K. Comparison of MTS-gel and polyethylene glycol (PEG) IAT methods // Transfusion. – 1997. –V. 37 (Suppl. 64S).

13.Issitt P.D., Combs M.R., Bradshaw T. Comparison of a solid phase and polyethylene glycol (PEG)IATmethodinalargetransfusionservice//Transfusion.–1997.–V.37(Suppl.9S).–

P.28S.

14.Kim H.H., Park T.S., Oh S.H. et al. Delayed hemolytic transfusion reaction due to antiFy b caused by a primary immune response: a case study and a review of the literature // Immunohematology. – 2004. – V. 20. – P. 184–186.

15.Knowles S.M., Milkins C.E., Chapman J.F., Scott M. The United Kingdom National External Quality Assessment Scheme (Blood Transfusjon Laboratory Practice): trends in proficiency and practice between 1985 and 2000 // Transfus. Med. – 2002. – V. 12. –

P.11–23.

16.Michalewska B. Is autocontrol necessary in pretransfusion testing? //Acta Haematol. Pol. – 2002. – V. 33. – P. 205–212.

17.Michlig C., V. D.H., Wasserfallen J.B. et al. Three years of haemovigilance in a general university hospital // Transfus. Med. – 2003. – V. 13. – P. 63–72.

18.Redman M., Regan F., Contreras M. A prospective study of the incidence of red cell alloimmunisation following transfusion // Vox Sang. – 1996. – V. 71. – P. 216 – 220.

19.Schonewille H., Brand A. Alloimmunization to red cell antigens after universal leucodepletion. A regional multicentre retrospective study // Brit. J. Haemat. – 2005. –

V.129. – P. 151–156.

20.SchonewilleH.,HansL.H.,vanZijlA.M.RBSantibodypersistence//Transfusion.–2000.–

V.40. – P. 1127–1131.

972

21.Schonewille H., van de Watering M.G., Loomans S.G., Brand A. Red blood cell alloantibodies after transfusion: factors influencing incidence and specificity // Transfusion. – 2006. – V. 46. – P.250–256.

22.SiegenthalerM.A.,SchneiderP.,V.D.H.,TissotJ.D.Haemovigilanceinageneraluniversity hospital: need for a more comprehensive classification and a codification of transfusionrelated events // Vox Sang. – 2005. – V. 88. – P. 22–30.

23.WalewskaI.,SeyfriedH.,MichalewskaB.,CzemobielskaW.Delayedhaemolytictransfusion reactions – DHTR //Acta Haemat. Pol. – 1987. – V. 18. – P. 149–159.

24.Zeiler T., Thiele S., Kretschmer V. Festphasentechnik versus Gelzentrifugation zum Nachweis erythrozytärer Antikörper – eine prospective Studie zum Vergleich zweier Antikörpersuchtests:SibrowskiW.etal.Transfusionsmedizin1995 / 96//BeitrInfusionsther Transfusionsmed. – Basel: Karger., 1996. – V. 33. – P. 17–21.

973

Глава 36.

Система обеспечения иммунологической безопасности переливания эритроцитов

Система обеспечения иммунологической безопасности переливания эритроцитов имеет две составляющие – производственную и клиническую иммуносерологию. Структура производственной иммуносерологии пред­ставлена профильными лабораториями и техническими группами коммерческих организаций, станций и отделений переливания крови и контролирующими организациями Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Их функция – производство и контроль качества иммуносерологических реактивов. Клиническая иммуносерология представляет собой сферу приме­нения иммуносерологических реактивов для определения группы крови, резус­ -фактора и других антигенов эритроцитов, проведения проб на индивидуальную­ совместимость крови донора и реципиента непосредственно в клинике­ .

Ошибки, обусловленные некачественными тестовыми реактивами, при существующей системе производства практически исключены. Источником ошибок является сфера клинической иммуносерологии. До недавнего времени переливание кровиотносиликпростымпроцедурам,которыеможетвыполнятьлюбойврач.Од­ нако, как показала практика, у врача, переливающего кровь от случая к случаю­ , не закрепляютсянеобходимыедлятрансфузиологаииммуносерологапрофессиональныенавыки.Всвязисэтимпервыйпринципобеспечениябезопасности­ гемотрансфузии: иммуносерологические исследования и переливание эритроцитов должны выполнятьпрофессиональноподготовленныеспециалисты.

Ошибки при определении групп крови

Воизбежаниеошибокприопределениигрупповой-ирезус-принадлежностикро- ви необходимо четко знать их источники. Ошибки возникают при нарушении техникивыполненияисследованияивслучаяхтрудноопределяемыхгруппкрови[7].

Технические ошибки:

1.Порядок расположения реагентов.

2.Соотношение ингредиентов реакции.

3.Температурные условия.

4.Продолжительность наблюдения.

5.Выпадение фибрина.

6.Агглютинация, маскированная гемолизом.

7.Неправильная запись.

974

Ошибки, обусловленные биологическими особенностями исследуемой крови (трудноопределяемые группы крови):

1.Подгруппы крови.

2.Неспецифическая агглютинация.

3.Агглютинация, обусловленная другими антителами.

4.Особенности групп крови новорожденных.

5.Кровяные химеры.

6.Другие особенности.

Технические ошибки

Порядок расположения реагентов. Если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке, то при правильной оценке результата с каждой отдельно взятой сывороткой можно сделать неправильное заключение о групповой и резус-принадлежности исследуемой крови. Поэтому каждый раз при определении группы крови следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключив использование помутневших, подсохших реагентов и с истекшим сроком годности.

Соотношение ингредиентов реакции. Оптимальное для реакции агглютина-

ции соотношение эритроцитов и тестовых реагентов 1 : 10 при использовании гемагглютинирующих сывороток и 2–3 : 10 при использовании моноклональных реагентов и реагентов, приготовленных в комбинации с коллоидами.

Как при избытке, так и при недостаточном количестве эритроцитов агглютинация появляется медленно и может быть не замечена, особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены (подгруппа А2, эритроциты D u).

Температурные условия. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15  оС, поскольку исследуемая кровь может содержать поливалентные холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре (холодовая агглютинация).

При повышенной температуре (более 25  оС) антитела анти-А, анти-В и антиАВ реагируют менее активно, чем при комнатной температуре (22  оС), поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25  оС. Нарушение температурных условий при определении группы крови может привести к искажению результатов.

Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов появляется в течение 10–30 сек., однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 мин, внимательно следят за теми каплями, в которых агглютинация не появилась. Это позволяет выявить слабые агглютиногены А2 и D u, характеризующиеся замедленной агглютинацией. Длительное выдерживание проб на пластинке приводит к их подсыханию и появлению в зоне подсыхания агрегатов эритроцитов, вследствие чего создается ошибочное впечатление положительной реакции. В сомнительных случаях исследование повторяют.

975

Выпадение фибрина. При исследовании свежей цельной крови, взятой без антикоагулянта, иногда происходит ее свертывание, что в некоторых случаях затрудняет учет результата. Капля приобретает желеобразную консистенцию, плохо перемешивается при покачивании пластинки. Выпадение фибрина особенно выражено в том случае, если пластинку, на которую помещена реагирующая смесь, слишком долго оставляют лежать на столе не покачивая. Выпадение фибрина может быть связано с особенностями свертывающей системы крови обследуемого, а также с избытком хлорида кальция в тестовых сыворотках, если они были приготовлены из плазмы крови путем дефибринирования указанным препаратом. При внимательном рассмотрении легко различить белесоватые нити и глыбки фибрина, между которыми концентрируются эритроциты, имитируя мелкозернистую агглютинацию. Для получения четких результатов исследование крови выполняют заново, используя для этого тестовые реактивы, приготовленные из нативных сывороток, или моноклональные антитела. В случае возникновения сомнений следует дождаться полного свертывания крови в пробирке, после чего использовать для исследования так называемую третью фракцию эритроцитов (осадок эритроцитов на дне пробирки, не вовлеченных в сгусток) или заготовить исследуемую кровь с антикоагулянтом.

Агглютинация, маскированная гемолизом. Сыворотки крови отдельных лиц содержат активные гемолизины анти-А (реже анти-В), которые могут лизировать стандартные эритроциты до начала агглютинации, что создает впечатление отсутствия последней. Гемолиз предотвращают путем разведения сыворотки изотоническим раствором натрия хлорида или посредством непродолжительного прогревания ее при температуре 56  оС.

Имеют место случаи, когда вместо изотонического раствора в смесь сыворотки и эритроцитов ошибочно добавляют воду, предназначенную для промывания пипеток, что также вызывает лизис как неагглютинированных, так и агглютинированных эритроцитов. Ошибку распознают по внешнему виду реагирующей смеси, которая на глазах из красной опалесцирующей взвеси превращается в прозрачную алую жидкость («лаковая» кровь).

Неправильная запись. При правильном определении групповой принадлежности крови результат исследования может быть неверно записан или неверно перенесен из одного документа в другой.

Трудноопределяемые группы крови

Подгруппы крови. Антиген А (редко В) представлен двумя вариантами (подгруппами) – А1 и А2. Эритроциты А2 отличаются от эритроцитов А1 сниженной агглютинационной способностью (слабой агглютинабельностью) по отношению к антителам анти-А. В клинической трансфузиологии подгруппы крови значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А2, можно переливать эритроциты А1, лицам,

976

имеющим антиген А1, – эритроциты А2. Исключение составляют реципиенты, имеющие экстраагглютинины α1 и α2. Эти антитела не вызывают посттрансфузионных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость на плоскости при комнатной температуре. В частности, сыворотка реципиента А2α1β агглютинирует эритроциты А1 на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам А2α1β (II) переливают совместимые эритроциты О(I), реципиентам А2Вα1(IV) – совместимые эритроциты В(III) или О(I). Существуют и другие варианты слабого антигена А: Aint, A3, A4, Ax, Afinn, Aend, характеризующиеся еще более слабой агглютинабельностью

(см. Системы ABO и Hh).

При наличии у реципиента слабовыраженного антигена D u последний может быть не выявлен экспресс-методами определения резус-фактора, поскольку тестовые реагенты, приготовленные на основе коллоидных растворов, плохо выявляют D u, моноклональные реагенты IgM, высокоактивные в отношении антигена D, антиген D u не выявляют. Такие ошибки не приводят к посттрансфузионным осложнениям, так как реципиенту переливают резус-отрицательную кровь. Они обнаруживаются, когда больной поступает в другое лечебное учреждение, где определение резус-фактора производят специалисты иммуносерологи в лабораторных условиях с использованием других методов.

Неспецифическая агглютинация. В основе неспецифической агглютинации эритроцитов, образования монетных столбиков, лежат определенные специфические механизмы. Клеточные суспензии, в особенности эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, как физическое состояние весьма нестабильны: клетки быстро оседают, легко агрегируются. Присоединение антител изменяет электрический заряд эритроцитов, нарушает их суспензионную стабильность. Последняя нарушается под действием не только антител, но и целого ряда других факторов: белкового и солевого состава среды, состояния свертывающей системы крови, гормонального статуса.

В практической работе неспецифической называют неожидаемую, атипичную агглютинацию, несвойственную конкретной групповой антигенной системе. О неспецифической агглютинации судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая АВ(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител или компонентов комплемента на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери. Видимость агглютинации могут создавать т. н. «монетные столбики». Невооруженным глазом их трудно отличить от истинной агглютинации. Если каплю эритроцитов, смешанную экстемпоре с сывороткой поместить под микроскоп, можно наблюдать, как эритроциты складываются в монетные столбики, которые быстро увеличиваются в длине и агрегируются, в отличие от истинной агглютинации, при которой агрегация эритроцитов

977

начинается тотчас после перемешивания с сывороткой, минуя стадию монетных столбиков.

При наличии неспецифической агглютинации эритроцитов с тестовыми реагентами анти-А, анти-В, анти-D и другими необходимо провести пробу со стандартной сывороткой АВ(IV),не содержащейантител,и изотоническим раствором натрия хлорида. В противном случае кровь реципиента может быть ошибочно отнесена к группе АВ(IV)Rh +, что повлечет за собой неправильный выбор донора.

Неспецифическое склеивание эритроцитов, как правило, нестойкое. После добавления 1–2 капель изотонического раствора и покачивания пластинки неспецифические агрегаты распадаются. Однако наблюдаются случаи, когда неспецифическая агглютинация не устраняется ни при добавлении изотонического раствора, ни при многократном отмывании эритроцитов теплым изотоническим раствором (см. Панагглютинация).

Втом случае, если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию, а больному по жизненным показаниям переливают эритроциты группы О(I).

Воснове неспецифической агглютинации могут лежать разные механизмы. Феномен Томсена. Сущность этого феномена заключается в том, что эритро-

циты (независимо от групповой принадлежности) хранившиеся при комнатной температуре в течение суток или более и до того не проявлявшие склонности к неспецифическим реакциям, начинают агглютинироваться всеми тестовыми сыворотками, включая сыворотку АВ(IV) и собственную. Подобное реагирование может привести к неправильному заключению при определении групповой и резус-принадлежности крови. Все исследуемые образцы эритроцитов, в том числе эритроциты группы О(I)Rh −, могут быть отнесены кAB(IV)Rh +.

Феномен Томсена чаще наблюдают с отмытыми эритроцитами, чем с эритроцитами, хранящимися в плазме или сыворотке. Он обусловлен попаданием во взвесь эритроцитов коринобактерий, кишечной палочки, протея, микроорганизмов, содержащихся в аэропланктоне. Бактерии, выделяя биологически активные вещества, вызывают ферментативный процесс в эритроцитах, в результате которого высвобождаются скрытые до этого антигенные рецепторы. Основанием для такого заключения послужили эксперименты с эритроцитами, обработанными протеолитическими ферментами животного, растительного и бактериального происхождения (трипсин, папаин, протелин и др.).

В настоящее время выделена система антигенов T-Tn, которые активируются протеолитическими ферментами (Tn-активация). Антигены Tn присутствуют на эритроцитах большинства людей, так же как в сыворотке крови большинства людей содержатся анти-Tn-антитела. Посттрансфузионных осложнений Tnантитела не вызывают, однако могут исказить результат определения групповой принадлежности крови реципиента, что может привести к этому осложнению.

978

Панагглютинация. Неспецифическая агглютинация наблюдается не только с эритроцитами, трансформированными бактериальной флорой, как при феномене Томсена. Сыворотки крови, как выдержанные стандартные, так и свежезаготовленные от пациента, могут неспецифически агглютинировать свежие неконтаминированные эритроциты. Это явление получило название панагглютинация. Различают несколько типов панагглютинации по Н.И. Блинову [1].

Первый тип – полная панагглютинация, когда сыворотка пациента агглютинирует стандартные эритроциты всех групп и свои собственные, а эритроциты пациента агглютинируются всеми стандартными сыворотками. В этих случаях группу крови и резус-фактор определить обычным способом без специальных приемов невозможно.

Второй тип – неполная панагглютинация, когда сыворотка пациента агглютинирует стандартные эритроциты всех групп и свои собственные, а эритроциты пациента специфически агглютинируются стандартными сыворотками. При этом исследование эритроцитов дает четкие результаты, а перекрестная проба и проба на индивидуальную совместимость дает ложноположительные результаты, на которые нельзя ориентироваться.

Третий тип – эритроциты пациента, как при феномене Томсена, агглютинируются всеми сыворотками, включая собственную, а сыворотка пациента специфически реагирует со стандартными эритроцитами.

Панагглютинацию второго и третьего типов называют также аутоагглютинацией, поскольку и в первом, и во втором случае эритроциты агглютинируются собственной сывороткой. Аутоагглютинация иногда легко обнаруживается без проведения иммуносерологического исследования – при осмотре пробирки, в которую взята кровь пациента. На стенках пробирки видны характерные потеки агглютинатов. В таких случаях, как правило, аутоагглютинация наблюдается в изотоническом растворе натрия хлорида.

Панагглютинация, как и другие проявления неспецифической агглютинации, не имеет закономерной связи с какой-либо определенной патологией. Она может сопутствовать септическим состояниям, циррозу печени, кахексии, ожоговой болезни, нефрозонефриту. Панагглютинация отмечается у больных, которым в процессе реанимации проведена интенсивная трансфузионноинфузионная терапия: перелиты эритроциты, плазма, коллоидные растворы, введены гормоны, транквилизаторы, антигистаминные препараты. Сыворотка крови таких пациентов нередко представляет собой желатинизированный сгусток и дает атипичные реакции, что должно сразу же насторожить лаборанта.

Агглютинация, обусловленная другими антителами. При определении груп-

пы крови перекрестным методом могут быть получены противоречивые результаты, если в исследуемой крови содержатся, помимо изогемагглютининов α и β, антитела анти-M, анти-N, анти-Lewis, анти-Н. Эти антитела искажают результаты исследования сыворотки реципиента со стандартными эритроцитами. Необходимо помнить, что заключение о группе крови реципиента делают

979

на основании исследования его эритроцитов. По сыворотке реципиента группу крови не устанавливают.

Особенности групп крови новорожденных. У некоторых новорожден-

ных в отличие от взрослых антигены А и В на эритроцитах выражены слабее, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови могут отсутствовать, что создает трудности при определении группы крови перекрестным методом. Гетерогенные тестовые реагенты, полученные от животных, могут агглютинировать эритроциты новорожденных независимо от их групповой и резуспринадлежности. Аллогенные тестовые сыворотки при определении групповой и резус-принадлежности новорожденных таким свойством не обладают. Резусфактор выражен у новорожденных, как и у взрослых.

Причиной ошибок могут быть кровяные химеры (см. Кровяные химеры). Другие особенности. Определение группы крови АВО и резуспринадлежности может быть затруднено в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это выражается в повышенной агглютинабельности эритроцитов, наблюдаемой, как уже отмечалось, у больныхциррозомпечени,приожоговойболезни,сепсисе.Агглютинабельность может быть столь высока, что эритроциты склеиваются в собственной сыворотке и изотоническом растворе нартия хлорида. При лейкозах наблюдается снижение агглютинабельности эритроцитов, в результате чего значительное их количество остается не вовлеченным в агглютинацию даже при использовании вы-

сокоактивных реагентов (ложная кровяная химера).

Во избежание ошибок при выполнении иммуносерологических исследований необходимо быть предельно сосредоточенным и неукоснительно следовать предписаниям инструкции.

В случае сомнительного результата необходимо повторить исследование, используя дополнительно стандартные реагенты других серий. Если результаты этого исследования также вызывают сомнения, образец крови направляют на исследование в специализированную лабораторию.

Принципы обеспечения иммунологической безопасности переливания эритроцитов

Следует выделить два организационных принципа обеспечения иммунологической безопасности переливания эритроцитов:

––подбор донора, идентичного реципиенту по 10 трансфузионно опасным антигенам: А, В, D, с, Е, C, е, C W, K и k;

––определение предсуществующих антиэритроцитарных антител у всех

больныхидоноровнезависимоотихгрупповойирезус-принадлежности. Под идентичностью в рассматриваемом случае понимают не только полное соответствие (тождество) донора и реципиента по указанным антигенам, но и другие, нетождественные, комбинации, при которых донор не имеет антигенов,

отсутствующих у реципиента (табл. 36.1).

980