Приложение г

(обязательное)

 

Форма акта освидетельствования скрытых работ Акт № ........ Освидетельствования скрытых работ выполненных на строительстве

 

_________________________________________________

(наименование и место расположения объекта)

 

Мы, нижеподписавшиеся: "___"____________ 200____ г.

Ответственный представитель исполнителя работ _______________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, организация, должность)

Ответственный представитель технического надзора

________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, организация, должность)

а также лица, дополнительно участвующие в осведетельствовании:

________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, организация, должность)

________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, организация, должность)

произвела осмотр работ, выполненных ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование подрядчика (исполнителя работ)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование скрытых работ)

 

2. Работы выполнены по проектно-сметной документации

________________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, № № чертежей и дата их составления или идентификационные параметры эскиза или записи в журнале авторского надзора)

3. При выполнении работ применены ________________________________________________________________________________

(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на паспорта или другие

_______________________________________________________________________________

документы о качестве)

________________________________________________________________________________

Исполнителем работ предъявлены следующие дополнительные доказательства соответствия работ предъявляемым к ним требованиям, приложенные (не приложенные) к настоящему акту

________________________________________________________________________________

(исполнительные схемы и чертежи, заключения лаборатории и т.п..)

_______________________________________________________________________________

4. При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от проектно-сметной документации ________________________________________________________________________________

(при наличии отклонений указывается, кем согласованы, № чертежей и дата согласования)

 

5. Даты: начала работ ______________________________

 

окончания работ __________________________________

6. Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией и требованиями действующих нормативных документов.

На основании изложенного разрешается производство последующих работ по устройству (монтажу)____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование последующих работ и конструкций)

 

Ответственный представитель

исполнителя работ (подрядчика) ________________________

(подпись)

 

Ответственный представитель

технического надзора ________________________

(подпись)

Дополнительные участники:

Фамилия ________________________

(подпись)

Фамилия ________________________

(подпись)

Фамилия ________________________

(подпись)

 

 

Дополнительная информация:

_____________________________________________________________

 

_____________________________________________________________

 

К настоящему акту прилагаются:

_____________________________________________________________

 

_____________________________________________________________